醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表及承諾書（干貨分享）

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名：_醫(yī)師資格證書編碼：_醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：_填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1。本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2。一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3。表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫.4。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生.6.學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。7?！跋嗥宦捎媒谛《缑夤谡姘肷碚?。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)

2、職務(wù)任職資格身份證號所學系、專業(yè)學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠,請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意 見： 負責人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別: 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人:執(zhí)業(yè)

3、地點: 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請變更注冊理由:申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意 見: 負責人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日4. 多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結(jié)束時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意 見: 負責人: 印章 年 月 日5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊承諾書西安市衛(wèi)生和計劃生育委員

4、會:姓名： 身份證號：確認本人在提交本次注冊時,不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定的任一情形，特此承諾。承諾人:承諾日期：附：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定：有下列情形之一的，不予注冊：（一)不具有完全民事行為能力的；（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（四）甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預防、保健業(yè)務(wù)工作的；.Y路順風（五)重新申請注冊,經(jīng)考核不合格的；（六）在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；（七）被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進行注冊的； （八）國