柴胡桂枝湯.脾胃

1、柴胡桂枝湯 .脾胃1. 小柴胡湯轉(zhuǎn)樞機(jī)利升降的機(jī)理探討 對(duì)于少陽，古人一真以“ 樞”相喻，開合易動(dòng)是其特點(diǎn)，故 內(nèi)經(jīng)又有“ 游部” 之說。對(duì)小柴胡湯的功效稱為“ 調(diào)轉(zhuǎn) 樞機(jī)” 或“轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)” ?！?少陽為樞” 的理 論，屬于三陽三陰六經(jīng)開、闔、樞內(nèi)容之一，其原意是對(duì)少 陽生理功能的概括，突 出反映了少陽在三陽功能活動(dòng)中對(duì)太陽、陽明內(nèi)外陽氣出入 所具有的轉(zhuǎn)樞作用，而 在傷寒論中，小柴胡湯不僅出 現(xiàn)于少陽病篇，而且也出現(xiàn)于太陽病篇，陽明病篇，這也充 分說明了少陽位居半表半里，其位置外臨太陽，故太陽為病 可轉(zhuǎn)入少陽；內(nèi)近陽明，故少陽為病不僅易影響脾胃功能， 且可轉(zhuǎn)入陽明，病位比太陽為深，較陽明為淺。

2、“ 少陽為樞” 是以取類比象的方法，來說明少陽的功能特點(diǎn)有如樞機(jī)主運(yùn) 轉(zhuǎn)而能夠促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽、陽明表里陽氣的正常出入。正如 97 條云：“ 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入?！?一個(gè)“ 入”字 則表明已不在表，故不可汗，汗之徒傷正氣；不在里則不可 吐下，吐下則過病所傷正留邪。 小柴胡湯是通過調(diào)暢表里陽氣的出入來起作用的，這可從服 小柴胡湯后汗出而解得到證明。因?yàn)樾〔窈鷾皇前l(fā)汗之劑， 服后而有汗出，其中道理頗需深究。96 條是方后注“ 外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微 汗愈” 。汗出要微，且用溫覆，可知汗出是預(yù)期癥狀。是兼 有表證的治療方法，用桂枝開腠達(dá)邪。當(dāng)然 也寓有小柴胡湯無礙汗出的意思，

3、不然的話，只可遵仲景所 昭示的先解表，后治里的原則分步治療。 146 條太少并病言柴胡桂枝湯而不言桂枝 柴胡湯除了說明邪已內(nèi) 傳少陽，急治少陽外，還有小柴胡湯可調(diào)暢氣機(jī)出入，使?fàn)I 衛(wèi)運(yùn)行暢通，助桂枝湯解表達(dá)邪之意。 101 條是小柴胡湯證誤用下法，正傷較重， 病勢(shì)偏里，服小柴胡湯后，正氣驅(qū)邪費(fèi)力，故見戰(zhàn)汗而解， 汗出是樞機(jī)復(fù)常的表現(xiàn)。小柴胡湯調(diào)出入以利升降可以從傷寒論原文的兩個(gè)癥狀 描述中得到較為圓滿的解釋。( 1) 喜嘔嘔或嘔逆、干嘔，在傷寒論中凡 39 見。而獨(dú)在 96 條小 柴胡湯證中用喜嘔， “喜”有“ 好”之意，即該癥狀在少陽為 病時(shí)很容易見到。在( 傷寒論方證證治準(zhǔn)繩)中載：小 柴

4、胡湯臨床 759 例醫(yī)案共記載癥狀 402 個(gè)， 5136 證次，惡 心、嘔吐癥狀出現(xiàn)者 287 例，占總樣本的 378196 ，位列 第6 位。所以在小柴胡湯“ 但見一證便是” 的應(yīng)用原則下， 有“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之” 之應(yīng)用實(shí)例。 嘔是胃氣上逆所致，正如內(nèi)經(jīng)所言“ 邪在膽，逆在胃” 及 97 條“邪高痛下，故使嘔也” 。但此嘔非為胃中有實(shí)邪，故不用像大黃甘草湯 之類的降逆止嘔藥來治療。此嘔足少陽樞機(jī)不利，影響陽明 胃氣的出入運(yùn)動(dòng)，使胃氣升降失常。故不降胃氣，而散少陽 之結(jié)。郁結(jié)開，則升降復(fù)常，嘔自然止。( 2) 不大便230 條是出入與升降不利表現(xiàn)均等的證治，脅下硬滿，出入 不利；不

5、大便而嘔， 升降不利。正因?yàn)椴淮蟊悴琶柮鞑?，其?shí)質(zhì)是少陽病，列 于此有鑒別之意，以與 典型的承氣湯所治陽明病相區(qū)別，區(qū)別之處在于舌上白苔。 嘔止便通的機(jī)理，仲景 用“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解” 來 論述。此處言上焦，一 是說明其治不在中焦，因?yàn)閲I和不大便與中焦關(guān)系密切，是 辨證論治，不是辨癥論 治。二是內(nèi)經(jīng)稱“ 上焦開發(fā)，宣五谷昧，熏膚充身澤毛” 之論，故此處上焦有 治外之意，也就是調(diào)暢氣機(jī)之出入，所以言濺然汗出而解， 不治大便而大便自通。冉雪峰釋日：“ 上氣通則下氣通，內(nèi)氣通則外氣通，滾然汗 出而解。上下內(nèi)外，整體大和，隔二隔三，層層昭顯。此與 太陽篇復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸

6、而振，卻發(fā)熱汗出而解，同一妙 用。從上述癥狀的分析中我們可以得出小柴胡湯證升降出入并 調(diào)而以調(diào)出入為主，即 146 條所說的“ 外證未去者” 。外證 則出入不利使然，而調(diào)出入?yún)s每每可使升降復(fù)常，這是中醫(yī) 整體觀念的深刻內(nèi)涵所在。朱某，女性， 67 歲。 1997 年 8 月 22 日初診。泄瀉月余，大便質(zhì)稀，甚至如水樣，日行45次，伴腹部微疼，無惡寒發(fā)熱?；颊呙吭怀?起必行 1 次大便，且質(zhì)稀，腹部害溫喜按，口渴喜涼飲，但 因腹部畏寒又不敢貪涼，腹部漉漉有聲。舌質(zhì)光紅，無苔， 脈弦，查大便常規(guī)正常，先后服西藥 （ 不詳） 及中藥養(yǎng)陰利 濕劑、連梅湯、半夏瀉心湯等均不見效，予小柴胡湯試服。 處方

7、：柴胡 24g ，黃芩、半夏各 12g ，黨參 15g ，甘草 6g， 生姜 3 片，大棗 5 枚。每曰 1 劑，水煎 2 次溫服。 6 劑后口 渴明顯減輕，飲和水量減少，大便日行兩次，質(zhì)較前稠，已 成形，但腹部仍有畏寒微疼。病己顯露轉(zhuǎn)機(jī)，上方加桂枝 l og， 白芍 30g ，繼服 6 劑。藥盡腹疼止，大便正常，舌生薄白苔， 諸癥悉除。隨訪 4 月無復(fù)發(fā)。韓姓女，年 52 歲。患大便干 結(jié)已有年余，每三四日始解大便 一次，必登廁努責(zé)，以致 衣里汗出濕，力竭聲嘶。大便雖下，而人已疲憊不支。除便 秘外，尚有胸脅發(fā)滿，口苦心煩等證，其脈弦直，苔則白滑。 余分析其證，便秘系屬陽明，胸脅發(fā)滿，口苦脈弦

8、，則又屬 少陽，觀其舌苔自而不黃，則與 230 條文義相符，故不用承 氣湯，而用小柴胡湯，以察論中“ 津液得下” 之言?；颊哌B 服三劑，不惟胸脅之滿已除，而大便也爽然而下，每日一解， 恢復(fù)正常。此則“ 上焦得通，津液得下” 之謂。 兩案一為泄瀉，一為便秘，同屬津液代謝失常所致，津液的 運(yùn)行及代謝外而為汗，濡潤皮膚；下輸膀胱及大腸，代謝后 排出體外，故內(nèi)經(jīng)論治水之法，有“開鬼門，潔凈府” 之 論。中醫(yī)又有提壺揭蓋 （ 宣肺） 利小便之治。都形象說明了 內(nèi)外統(tǒng)一的關(guān)系。在靈樞大惑論中有“腸胃大而皮膚濕， 而分肉不解焉。腸胃大則衛(wèi)氣留久，皮膚濕則分肉不解，其行遲其腸胃小，皮 膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣

9、之留于陽也久，故少瞑焉?！?雖 是論寤寐機(jī)理，但從腸大、腸小、皮膚濕、皮膚滑可以悟出 氣機(jī)出入不利可影響胃腸升降運(yùn)行。出入利則皮滑腸小；出 入不利則皮膚濕腸大。上述二案病機(jī)則一為入多出少，津液 不能外出，偏滲大腸而致泄瀉：一為出多入少，津液不能下 滲大腸，而致無水舟停。雖病不同，但同屬出入不暢，故可 以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)內(nèi)外而奏效。2. 柴胡桂枝湯治療胃疾的理法方藥探討中醫(yī)的特色在于整體觀念和辨證論治。柴胡桂枝湯能夠在臨 床上屢起沉疴，也是在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下運(yùn)用的。( 1) 脾胃出入理論的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 氣是維持人體生命結(jié)構(gòu)，表達(dá)生命運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的精微物質(zhì)。氣 是物質(zhì)性的，同時(shí)又是功能性的。 內(nèi)經(jīng)

10、提出了“ 以名命氣” 和“以氣命處” 的劃分方法。物質(zhì)性屬于“ 以名命氣” 一類。 這類氣都有明確的物質(zhì)來源，在人體生命活動(dòng)中，其物質(zhì)性 也沒有改變。如真氣、營氣、衛(wèi)氣等。 “以氣命處” 的一類， 皆是在人體生命活動(dòng)中 各組織器官表現(xiàn)出的不同的功效和作用，如以臟腑為處日心 氣、肝氣、胃氣等；以五體為處的血脈之氣，肌肉之氣及胸 氣、腹氣等。中醫(yī)學(xué)的氣有上述特點(diǎn)，造成了把脾胃之氣與 營氣、衛(wèi)氣相提并列的現(xiàn)象，實(shí)屬本末倒置。因?yàn)檎撌銎⑽?病變只言脾胃之氣而不及營衛(wèi)，而營衛(wèi)在人們的一般思維里 就是指肌表，在表則有氣機(jī)之出入，在里則易忽略，這是未 言脾胃出入的一個(gè)原因。除了內(nèi)經(jīng)中多處言及營 衛(wèi)產(chǎn) 生于中

11、焦由水谷精微所化外，還有多處論及營衛(wèi)之氣運(yùn)行不 利而出現(xiàn)的脾胃病證。如靈樞 衛(wèi)氣行“衛(wèi)氣之留于腹 中，搐積不行，苑蘊(yùn)不得常所，使人支脅胃中滿?！?傷寒 論辨脈法言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中 為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流?！苯饏T要略水氣病脈證并 治言：“寸口脈遲而澀手足逆冷，則營衛(wèi)不利，營衛(wèi) 不利，則腹?jié)M脅鳴相隨”。都說明了脾胃為病與營衛(wèi)出入異 常之間的密切關(guān)系。而在中醫(yī)學(xué)中卻少有脾胃出入理論的論 述。劉氏：“無論升降出入之間的辯證關(guān)系，還是臟腑的生理病 理等，都無不說明臟腑之氣皆有升降出入的運(yùn)動(dòng)形式。只言 升或者降一個(gè)方面，實(shí)屬得一而失諸?！闭\為深識(shí)中醫(yī)者。其實(shí)脾胃不言出入而只言升降有

12、其歷史的原因。在人類的日常生活飲食中，會(huì)自然而然地察覺出水谷入口、 移時(shí)排便的現(xiàn)象。 這是推論胃主降的自發(fā)原因，進(jìn)而原始解剖學(xué)可發(fā)現(xiàn)消化道 的順承聯(lián)接和胃腸更虛更滿的客觀事實(shí)，這是胃主降的根本 原因。中醫(yī)學(xué)是一種思維科學(xué)。因?yàn)闅v史的原因使古代中醫(yī)對(duì)人體 的認(rèn)識(shí)只局限于較原始的宏觀，而這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到指導(dǎo)臨床的 目的。于是先輩中醫(yī)便仰觀天， 俯察地，中參人情，根據(jù)“天 人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，在“雨出地氣，云出天氣”的自然現(xiàn)象下， 推論出有升必有降，根據(jù)陰陽理論和“ 脾與冒以膜相連耳” 的解剖學(xué)事實(shí)，導(dǎo)出脾主升的結(jié)論。而脾胃有病所出現(xiàn)的嘔 吐、下利等皆反證了升降在脾胃中的重要地位。而出入?yún)s缺少這種原始的認(rèn)識(shí)

13、生發(fā)點(diǎn)。其實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某 些理論卻可以讓我們得到某些啟示。根據(jù)匡氏所說：“文獻(xiàn)記載消化道通過血液與肺之間有氣體交換，由此而論，消化 道參與了外呼吸。胃腸道內(nèi)氣體，主要依靠腸壁血液循環(huán) 吸收，由肺部排出，并且腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由 肺部排泄的量較肛門排出的量高出約 20 倍?！绷硗?，組胚學(xué) 也證實(shí)了胃腸道上皮與皮膚上皮的統(tǒng)一來源性。明白了中醫(yī) 論脾胃詳升降出入的歷史根源，便為我們從出入論治胃疾奠 定了思想理論基礎(chǔ)。(2)法調(diào)出入治胃疾素問金匱真言論說：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi) 為陰” 。外則皮肉筋 骨脈，內(nèi)則臟腑。周學(xué)海讀書隨筆升降者，里氣與里氣 相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相

14、交接之道也?！?張氏 認(rèn)為表證實(shí)應(yīng)包括皮膚經(jīng)絡(luò)與臟腑內(nèi)表的病證。而運(yùn)用汗法， 可使分布于機(jī)體表里上下各個(gè)層次的“ 玄微府” 充分開通流 暢，使津液營血流行通達(dá)，氣機(jī)如入升降有序，達(dá)到啟毛竅、 流氣血、和營衛(wèi)、調(diào)升降、開壅閉、暢經(jīng)絡(luò)、行六腑等治療 效應(yīng)。調(diào)出入可利升降，故調(diào)出入可治胃疾。( 3) 方藥析 柴胡桂枝湯：柴胡12g、黃苓10g、桂枝9g、芍藥9g、半夏6g、人參9 g、 生姜6g、大棗6g ;炙甘草3g柴胡：辛苦涼，神農(nóng)本草經(jīng)言：“ 主心腹腸胃結(jié)氣，飲食 積聚，寒熱邪氣，推陳出新。 ” 名醫(yī)別錄“五臟間游氣，大腸停積”；本草經(jīng)百種錄稱其為“腸胃藥也以其氣 輕清，能于頑土中疏理滯氣?！?/p>

15、 都明言其調(diào)氣之功。李時(shí)珍 本草綱目有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾氣舒，則三焦通 利而正氣和；肝郁散，則營衛(wèi)流行而病邪解?！?明確指出疏 肝解郁的作用點(diǎn)在于調(diào)暢營衛(wèi)運(yùn)行。神農(nóng)本草經(jīng)中有“ 推陳出新” 作用的藥物除了柴胡之外， 還有大黃，一為疏解，一為蕩利，治胃疾可橫調(diào)可豎治之意 非常明白。黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍， 有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機(jī)阻滯 的常用大法。 金匱要略一書中，含有苦 味藥和辛昧藥物的方劑有 6l 方，其中有 32 方堪稱苦辛法方 劑。雖非流動(dòng)之品，卻寓有舍性取用的用藥至理。 桂枝：辛甘溫， 神農(nóng)本草經(jīng)言： “ 主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹

16、 吐吸，利關(guān)節(jié)。” 其調(diào)氣之功已初露端倪。李東垣稱為“ 氣之薄者，桂枝也 氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表?！?一個(gè)“ 泄”字。其流動(dòng)氣機(jī)之功顯露無遺。李時(shí) 珍出說：“ 桂枝同甘草， 外散風(fēng)邪為救表，內(nèi)代肝木以防脾?！?張錫純?cè)卺t(yī)學(xué)衷中 參西錄中嘗說：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不橫恣；又善理 肝木之郁，使之柔達(dá)?！蹦苁韪问且?yàn)槠湮缎?，?nèi)經(jīng)言“ 肝 苦急，急食辛以散之?！?則其行氣解郁、調(diào)暢營衛(wèi)之功不可 沒。芍藥：神農(nóng)本草經(jīng)稱“ 芍藥味苦平” 有活血行瘀之功，與 桂枝合用，歷來被 視為調(diào)和營衛(wèi)之對(duì)藥。此種說法得以流行是因?yàn)楣鹬π粮蕼兀?其性屬陽，與衛(wèi)氣屬 性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒， 不論滋陰還是泄

17、邪破瘀，其性偏陰，正與營氣屬陰相合。兩 藥為調(diào)和營衛(wèi)之對(duì)藥，而不論其他。梅國強(qiáng)教授說： “雖然血 之與營，異名同類，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng) 脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣 郁較重者，宜乎后法?！?又言“ 病不關(guān)太陽，而借用其方?！?為什么能 夠借用，病機(jī)有相似之處，調(diào)營衛(wèi)即可調(diào)暢氣機(jī)。 半夏、生姜；在傷寒雜病論中，用半夏基本上必伍生姜， 半夏味辛性溫燥，質(zhì)潤。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。 嘔本胃氣上逆，半夏味辛，其性上升，用之豈不助火燎原， 然卻有止嘔之功，細(xì)究其理，無非是半夏昧辛性散，不僅上 升，亦可旁開，可散其結(jié)滯之氣，使出入正常，升降可復(fù)， 自然嘔止，

18、故小柴胡湯喜嘔用之不為止嘔，而為開結(jié)，結(jié)去 氣暢則嘔自止，觀內(nèi)經(jīng)用半夏湯治失眠可得其理。因?yàn)?不寐按內(nèi)經(jīng)理論是衛(wèi)氣不能入于陰分而成， “治之奈何 ?伯高日：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其 邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。” 疏通陽氣出 入的道路，所以半夏湯方后注云“ 汗出則已矣”。汗出就是“陰陽已通”的證明，則半夏疏通表里，暢利營衛(wèi)是其功效，嘔止是其結(jié)果，不可無視藥理機(jī)理而直以其療效而代之，這樣會(huì)使藥物的臨床運(yùn)用繁雜無序，見癥用藥，而不 是辨證論治。生姜?dú)馕缎廖?，與半夏常相須為用。外臺(tái)秘要載崔氏方治傷寒便秘錯(cuò)語，在承氣湯中去芒硝，代以 生姜兌為外用，開腠致津，使燥糞“立通”。其理論源于內(nèi) 經(jīng)“辛以潤之”，是憑借其“開腠理，致津液，通氣” 的作 用而實(shí)現(xiàn)的。二藥的止嘔之理與苦味藥和重鎮(zhèn)藥止嘔的作用 機(jī)理是不同的，有旁開和直降之異。充分說明了中醫(yī)學(xué)辨證 論治的重要性。