圍術(shù)期液體管理

1、作者：Rhea 2 補液 怎么補？ 補什么？ 補多少？ 補夠了沒有？ 先不急于這些問題，首先讓我們了解血流動力 學參數(shù)、血液循環(huán)的監(jiān)測，如何去監(jiān)測及其監(jiān) 測結(jié)果的意義。以此指導補液相輔相成！ 3 圍術(shù)期有效循環(huán)血容量的評估 評估個體的血容量是否足夠或液體治療是否有 效，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征進行分析，或以 血流動力學參數(shù)是否穩(wěn)定為標準。 血流動力學分三個方面：壓力（動脈壓、CVP、 PCWP）、心輸出量、每搏量和氧代指標 （DO、VO、SvO） 血流動力學監(jiān)測：臨床尚無直接監(jiān)測血容量的 方法，間接反映的有CVP及其他有創(chuàng)血流動力 學的監(jiān)測方法 4 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標 1.心率（HR） 2.血壓

2、3.尿量、及頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫 度 4.脈搏血氧飽和度（SPO） 5 心率 在循環(huán)功能不穩(wěn)定時，最先時心率和血壓的改 變。心率快慢主要取決于竇房結(jié)的自律性和血 容量的情況。當血容量減少時，心率代償性增 快，也是失血性代償期的重要表現(xiàn)。 6 血壓 血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶壓。動脈壓與心臟 前、后負荷及心肌收縮力有關(guān)，因此當血壓下 降時動脈壓可下降。應(yīng)當指出，判斷血容量時 應(yīng)將動脈壓與CVP同步分析。 7 尿量 尿量是反映內(nèi)臟（尤其是腎臟）灌注壓和微循 環(huán)灌注狀況的有效指標。如果術(shù)中尿量能維持 在1.0ml/（Kg.h）以上，說明血容量及器官灌 注壓正常。但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增

3、 加，可影響機體排尿，故尿量不能實時地反映 血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤 和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標。 8 脈搏血氧飽和度 SPO是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，如果SPO波 形隨呼吸周期改變而改變，則提示患者血容量 不足；但如SPO波形不隨呼吸周期改變而變 化，也不能排除患者血容量不足。 9 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標 有創(chuàng)動脈壓(IABP) 中心靜脈壓 肺動脈楔壓（PAWP） 心排出量（CO） 心室舒張末期容量（EDV） 每搏指數(shù)與每搏量變異（SVV） 10 有創(chuàng)動脈血壓 有創(chuàng)動脈血壓IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。 連續(xù)監(jiān)測動脈波型與呼吸運動相關(guān)變化對判斷 有效循環(huán)血量是否充足有重

4、要的臨床意義。 11 影響平均動脈壓（MAP）的主要因素為：心肌收 縮力、前負荷和后負荷。在維持CVP（前負荷） 在正常范圍的前提下，MAP的穩(wěn)定主要依靠心排 出量和全身血管阻力。若動脈血壓與呼吸運動相 關(guān)的壓力變化13%，或收縮壓下降5mmHg， 提示血容量不足。 12 中心靜脈壓 是指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房的平 均壓力。主要反映右心功能與靜脈回心血量之 間的平衡關(guān)系，是術(shù)中判斷血容量的常用監(jiān)測 指標。正常值512cmHO，小于5cmHO表 示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于 15cmHO表示血容量超負荷或右心功能不全。 應(yīng)該強調(diào)，不應(yīng)機械地看待單次CVP測定值， 更不應(yīng)強求以加快

5、輸液來達到CVP的所謂正常 值，這樣往往會導致輸液超負荷。 13 在重癥患者中，連續(xù)觀察CVP的動態(tài)改變比單次 測定值更具有臨床指導意義。CVP和血壓變化之 間的關(guān)系，對于臨床分析病情具有重要意義。 14 CVP血壓臨床意義處理原則 低低血容量嚴重不足補液 低正常血容量輕度不足適補 高低心功能不全，血容量相對過多強心糾酸 高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高舒張血管 正常低 心排出量，容量血管過度收縮，血容 量不足或正常（心功能不全或量不足） 補液試驗 注：補液試驗 等滲鹽水250ml，10min內(nèi)輸完，CVP高BP不變，則表示心功能不全， CVP不變BP低，則血容量不足。 15 圍術(shù)期液體治療

6、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 維持性液體治療量 補償性液體治療量 16 術(shù)中輸液的目的 補充體液丟失量，維持有效的血容量 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量 為給藥創(chuàng)造條件，是保證患者安全的重要措施。 17 術(shù)中輸液的原則 輸液量、質(zhì)、速度和先后次序都要有針對性。因 此輸液前必須搶出了解： 術(shù)前體液狀態(tài)的估計 每日常規(guī)維持量 手術(shù)、麻醉對患者體液的影響 腦組織對糖的需要量 監(jiān)測生命體征和尿量 18 每日失水量ml 正?；顒诱；顒娱L時大運動量 正常體溫體溫升高 尿出汗10014005000 大便100100100 非顯性喪失7006001000

7、總量230033006600 19 人體體液的分布 體液總量（占 體重60%） 細胞內(nèi)液40%細胞外液20% 20 圍術(shù)期液體治療選用哪類液體？ 21 晶體液 OR 膠體液？ 22 麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲 根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體 膠體液天然膠體（白蛋白） 人工合成 （糖苷、明膠） 適應(yīng)癥：1、血容量嚴重不足補充治療 2、麻醉期間增加血容量液體治療 3、嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充 治療 23 液體的選擇 等滲晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格氏液、醋 酸林格氏液 膠體：白蛋白、血漿蛋白成分、明膠（琥珀明 膠、聚明膠肽）、羥乙基淀粉、低分子右旋糖 苷、全血 24 液體進入

8、血管后是否一定為有效循 環(huán)血容量的一部分？ 25 葡萄糖（自由水）擴充總體水分，無容量效 應(yīng) 等張晶體液部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙 高張溶液擴充血管內(nèi)間隙、減少細胞外液 等張膠體液擴充血管內(nèi)間隙 26 晶體液 跨半透膜自由分布 血漿擴容量輸入容量 快速排出體外 擴充細胞外液：擴充血漿4:1 擴容作用時間有限（90min） 27 晶體液特點 優(yōu)點：1）補充組織間液 2）增加尿量 3）費用低廉 缺點：改善血流動力學效果短暫 外周水腫（蛋白稀釋） 肺水腫（蛋白稀釋及肺動脈楔壓升高） 28 晶體的輸入量一般為缺失量的34倍 29 大量晶體液易導致水腫 包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫 30 案例 術(shù)后危重

9、病人輸入1000ml乳酸鈉林格氏液后， 僅有20%的液體滯留在血管內(nèi)，而有80%的液 體進入組織間隙。 31 膠體的特點 優(yōu)點：1）擴容效果好；2）擴容維持時間長； 3）很少引起外周組織水腫 缺點：1）影響凝血功能；2）降低腎小球濾過 壓；3）肺水腫（肺毛細血管滲漏）；4）費用 高 32 實驗研究 研究在圍誘導期使用晶體溶液或6%賀斯進行 急性擴容治療后對患者血流動力學的影響。 結(jié)論：1、術(shù)前行20ml/Kg的血液稀釋是安全的 和有效的。 2、6%HES的作用要優(yōu)于乳酸鈉林格氏液 于布為 33 液體治療分類 維持性液體治療：（定義）對不能正常進食的 病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì) 及

10、糖的供給。 補償性液體治療：（定義）對失水病人給予的 水、電解質(zhì)的補給。 34 補償性液體治療：包 括術(shù)前液體損失量、 術(shù)中液體損失量、額 外損失量。 補償性液 體治療 術(shù)前液體 損失量 術(shù)中液體 損失量 額外損失 量 補償性液體治療 35 術(shù)中液體治療方案 1、每日正常生理需要量 2、術(shù)前進食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計 缺失量 3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布 4、麻醉導致的血管擴張或相對血容量不足 5、術(shù)中失血失液量 36 補液原則 失多少，補多少？ 需多少，補多少？ 37 補液量與質(zhì)的問題 失血性休克：量比質(zhì)重要，晶膠皆可。 中毒性休克：可能以HES為好，有助于減少毛 細血管漏。 對嚴重肝

11、腎功能不全或凝血功能障礙者、腎性 高血壓和原發(fā)性高血壓，膠體液可能以明膠類 為好。 38 人體正常生理液體需要量 體重液體需要量ml/Kg.d液體需要量ml/Kg.h 第一個10Kg1004 第二個10Kg502 以后每個10Kg20251 39 術(shù)中出血估計 u吸引瓶 u紗布稱重 u對擴容治療的反應(yīng) u大量沖洗時比較困難 40 若存在損傷失血部位及失血量估計： 股骨閉合性骨折 15002000ml 脛骨閉合性骨折 500ml 骨盆骨折 3000ml 肋骨骨折（每根） 150ml 血胸 2000ml 手掌大小傷口500ml 拳頭大小凝血塊500ml 41 每日生理需要量 例：50Kg病人麻醉手

12、術(shù)時間4h，則圍術(shù)期生 理需要量為？ 每小時補充的術(shù)中生理需要量 4ml/Kg.h10Kg+2ml/Kg.h10Kg+1ml/Kg.h 以后每個10Kg 所以此題：（410+210+130） ml/h4h=360ml 此病人術(shù)中生理需要量為360ml 42 術(shù)前液體損失量 由于患者在麻醉前均要禁食和禁飲，將引起一 定程度的體液缺失。患者可能還存在非正常的 液體丟失，eg：嘔吐、利尿等。麻醉前還要注 意其他異常的顯性或非顯性失液，例如過度通 氣、發(fā)熱、出汗等。以上均屬術(shù)前液體損失量， 都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期進行補充。 43 因禁食引起的液體缺失量可按禁食時間來估算； 手術(shù)期間生理需要量按時間

13、計算；非正常體液 丟失量應(yīng)根據(jù)病情和臨床表現(xiàn)來估算。 44 不同手術(shù)體液損失量 創(chuàng)傷程度術(shù)中體液損失量ml/Kg.h 小手術(shù)4 中等手術(shù)6 大手術(shù)8 45 代償性血管容量擴張 圍手術(shù)期麻醉引起的血管擴張和心肌抑制，在 麻醉實施前或麻醉作用開始的同時，增加或加 快輸液以代償血管擴張，增加前負荷利用 Startling定律以代償心肌抑制造成的心輸出量 的降低。 量約57ml/Kg 46 斯塔靈心臟定律 （Starlings law of the heart ）：心肌收縮的強度是心舒期心肌纖維 長度的函數(shù)，心肌在一定范圍內(nèi)越被拉長，心 肌發(fā)生收縮的力量也越強。這一定律是由斯塔 靈（EHStarlin

14、g）等在狗的心臟發(fā)現(xiàn)的。 心腔因回流血量增多而充滿血液使心肌纖維更 被拉長時，心臟收縮力增強，故輸出量增加， 因此心臟本身進行著重要的血液循環(huán)調(diào)節(jié)。 47 案例 60Kg女性，術(shù)前無貧血（Hct：37%），女性 正常值（Hct:3748%），無凝血因子缺乏， 術(shù)前進食8h，麻醉手術(shù)時間4h，為中等創(chuàng)傷手 術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻，術(shù)中失血500ml， 手術(shù)視野凝血狀況無異常。 問：該病人麻醉手術(shù)期間應(yīng)補液量多少？ 48 每小時補充的術(shù)中生理需要量 4ml/Kg.h10Kg+2ml/Kg.h10Kg+1ml/Kg.h以 后每個10Kg 術(shù)中生理需要量：（410+210+140） ml/h8h=80

15、0ml 手術(shù)創(chuàng)傷損失量：6ml/Kg.h60Kg4h=1440ml 血管擴張補充量： 60Kg5ml/Kg60Kg7ml/Kg=300420ml 術(shù)中失血量500ml 此患者手術(shù)期間應(yīng)補液量： 800+1440+300420+500=30403160ml 49 術(shù)后補液量 1、基礎(chǔ)需要量：不能進食者，方法同前。 2、術(shù)后額外丟失量：術(shù)后嘔吐，胃腸減壓、 引流、瘺管、傷口、引流管；液體進入第三間 隙；發(fā)熱、過度通氣等。 50 怎樣判斷容量是否足夠？ 金標準：測定血容量（指示劑稀 釋原理），目前缺乏用于床旁判 定的技術(shù) 仍然依靠觀察： HR、BP、CVP、尿量、末梢循環(huán) 狀態(tài) 51 液體治療中的問

16、題與解答 u心功能不能耐受怎么辦? ? 啟動心血管藥物調(diào)控系統(tǒng) u已有肺間質(zhì)水腫還能否快速輸 液? ? 在監(jiān)測和藥物調(diào)控基礎(chǔ)上是可以 因有效循環(huán)血容量不足可與肺水腫同時存在 u腎衰患者是快速輸液的唯一禁忌 52 小兒圍術(shù)期液體治療 53 小兒每天維持量 低于10kg10kg兒童按100ml/kg/d100ml/kg/d輸入， 10-20kg10-20kg的除第一個10kg10kg的100ml/kg/d100ml/kg/d外，超 過的 10kg 10kg按50ml/kg/d50ml/kg/d， 20kg20kg以上，除第一個20kg20kg的1500ml/d1500ml/d外，超過 的 20kg

17、 20kg的部分按20ml/kg/d20ml/kg/d 54 小兒每小時維持量 低于10kg10kg兒童：（kgkg4 4）ml/hml/h， 10-20kg10-20kg兒童：kgkg2 220ml/h20ml/h， 20kg20kg以上：（kgkg4040）ml/hml/h 55 小兒液體的生理需要量 ml/(kg ml/(kg* *d) ml/(kgd) ml/(kg* *h)h) 第一個10kg 100 410kg 100 4 第二個10kg 50 210kg 50 2 每增加 1kg 25 1 1kg 25 1 （注：低于10Kg10Kg，每小時生理需要量按KgKg4ml/h4ml/

18、h 計） 例：5kg 5kg 20ml/h 20ml/h 500ml/d500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+125=1625 ml/d 1000+500+125=1625 ml/d 56 圍術(shù)期輸液原則 u缺失量分次輸入 術(shù)前缺失量的一半在第1 1小時輸給，其余一 半再分2 2份，分別在第2 2和第3 3小時給予。 維持量部分應(yīng)含有葡萄糖，如5%5%葡萄糖含 0.3%0.3%鹽水溶液。 57 小兒術(shù)中輸液 u根據(jù)手術(shù)大小確定第三間隙量 小手術(shù) 1-2 ml/kg/h1-2 ml/kg/h 中等手術(shù) 3-5 ml/kg/h 3-5 ml/kg/h 胸腔手術(shù) 4-7 ml/kg/h 4-7 ml/kg/h 腹腔大手術(shù)8-10 m