20XX年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

1、20XX年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整20XX年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知（*衛(wèi)農(nóng)20XX59號(hào)）要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制 定20XX年度新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。一、基本原則（一）引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診；確需住 院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。（二）對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提 高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解 參合農(nóng)民看不起病和因病致貧 （返貧）現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、 兼顧門(mén)診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn) 行。二

2、、基金構(gòu)成新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基 金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門(mén) 診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%,分為住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%門(mén)診統(tǒng)籌基金占20%（二）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。三、基金籌集1、 籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位， 20XX年度個(gè)人繳費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助 280元。農(nóng)村 五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人 （一、二級(jí)）

3、的參合金由區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù) 工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng) 期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng) 鎮(zhèn)、村（居）參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。20XX年度出生的新生兒， 可隨參合父 母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。四、基金管理1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專款專用， 由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或 挪用。2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政 專戶，由財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新

4、型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公 室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助 資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ) 償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。I類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不含城關(guān)鎮(zhèn)）執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī) 院。H類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下 （含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄 區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。20XX年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò) 全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。川類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下 （含二級(jí)）醫(yī)院和省屬二 級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；20XX年次均住

5、院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的H 類醫(yī)院。W類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)?？疲?20XX年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平 的川類醫(yī)院。V類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的 或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四 類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于V類執(zhí)行。省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照W類確定補(bǔ)償比例。六、住院補(bǔ)償（一）一般住院補(bǔ)償（不含意外傷害、住院分娩）1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用 水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ) 充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不 同的起付線。在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類 I類 類川類W類 V類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省 外醫(yī)院被處罰的醫(yī)院起付線省定標(biāo)準(zhǔn)省定標(biāo)準(zhǔn)省定標(biāo)準(zhǔn)省定標(biāo)準(zhǔn)省定 標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%其中：“國(guó)家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目， 增加10個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7、省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元；V類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括： 區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。任何情況下，新農(nóng)合基 金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算起付線， 起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì) 象不設(shè)起付線。3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中 補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)

8、百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資 格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情 況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000兀，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償（即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的 費(fèi)用），各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下 （實(shí)行按病種付費(fèi)的大 病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行）：費(fèi)用段5萬(wàn)元以下5-10萬(wàn)元間10萬(wàn)元以上保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每 次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ) 償”金額。5、

9、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償 最高限額為20萬(wàn)元。（二）農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政 部門(mén)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。（三）二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn) 發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見(jiàn)的 通知要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提 供適度補(bǔ)償。（四）住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩（含剖宮產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合 并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。（五）意外傷害住院補(bǔ)償1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害（如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇

10、事 導(dǎo)致的傷害等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行 救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府 相關(guān)部門(mén)出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú) 責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料（醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書(shū)和出院小結(jié)）原件和病歷復(fù)印件（加蓋診治醫(yī)院公章）；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大 外傷，還須如實(shí)填寫(xiě)新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷恚?經(jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。 意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合年度內(nèi)。3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及 后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)

11、癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償 費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線 2萬(wàn)元。4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、 年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、 住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。七、門(mén)診補(bǔ)償（一）慢性病門(mén)診補(bǔ)償1、常見(jiàn)慢性病。常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按 可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，年度封頂線為 20XX元，每年12月 份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見(jiàn)慢性病包括以 下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢 復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬 化失

12、代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝 豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕 （類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌 無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核 必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè) 人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。2、特殊慢性病。特殊慢性病的門(mén)診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院 住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下 病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡 性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治 療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。3、 慢性病門(mén)診補(bǔ)償范圍。常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病（以 下合稱“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針

13、對(duì)該病必須使用的（或?qū)Ｓ玫模┧幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭　钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照安徽省新型農(nóng)村合 作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行。（二）普通門(mén)診補(bǔ)償。門(mén)診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi) 家庭成員數(shù)乘以 50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治 療費(fèi)”列入門(mén)診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按 *區(qū)新型農(nóng)村合作 醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案（潛衛(wèi)辦20XX1 159號(hào)）文件執(zhí)行。八、其他事項(xiàng)（一）補(bǔ)償范圍：1、用藥目錄。國(guó)家基本藥物目錄 和安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄內(nèi)的藥品，均 納入新農(nóng)合住院、門(mén)診和慢性病補(bǔ)償范圍。目錄外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽 省衛(wèi)

14、生廳關(guān)于印發(fā)（試行）的通知（*衛(wèi)農(nóng)20XX128號(hào) 文件）和*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（潛合醫(yī)字20XX1 11號(hào)）文件執(zhí)行。3、住院前門(mén)診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門(mén)診檢查費(fèi)用以及住院期間到上 級(jí)醫(yī)院（原則上二甲以上）所做與病情相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用， 按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不?重復(fù)補(bǔ)償。（二）參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者（不含意外傷害患者），可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù) 等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患 者

15、同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥 費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。（三）安裝假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)助比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢 為1500元，每具小腿假肢為 700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī) 療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3000元。參 加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 （修訂）（潛衛(wèi)人20XX1 179 號(hào)）和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種

16、付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和 住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn)，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī) 院開(kāi)展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住 院期間，門(mén)診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生 費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī) 院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。（五）按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針 對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò) 大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。（六）門(mén)診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法（*衛(wèi)農(nóng)20XX61號(hào)）文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi) 不列入補(bǔ)償范圍。（七）大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民 （不