201X麻醉文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)檢查記錄

1、職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 反 饋 存在 問(wèn)題 1. 麻醉文書(shū)書(shū)寫(xiě)字跡潦草。 2. 術(shù)前訪視未引起重視，流于形式，是的術(shù)前訪視單不詳細(xì)，有 時(shí)與病歷不相符。 3麻醉同意書(shū)的簽訂不嚴(yán)謹(jǐn)，有漏填的現(xiàn)象，簽字人不是委托人， 特殊病例未反應(yīng)出來(lái)。 4. 安全核查表手術(shù)醫(yī)師漏填，一方核查不到位 5. 麻醉記錄單填寫(xiě)不規(guī)范，術(shù)中用藥不詳細(xì)，術(shù)中記錄和病歷、 護(hù)理記錄不相符 6. 麻醉

2、總結(jié)不按科室規(guī)定的去寫(xiě)，過(guò)于簡(jiǎn)單，不在規(guī)定的時(shí)間去 術(shù)后訪視。 措施 1. 麻醉書(shū)寫(xiě)必須書(shū)寫(xiě)工整，不得隨意涂改。 2. 麻醉訪視單的填寫(xiě)：要填寫(xiě)一份完整真實(shí)的訪視單必須術(shù)前一 天入病房，問(wèn)清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測(cè)，以及相關(guān)的 實(shí)驗(yàn)室檢查，再一次核對(duì)大病歷看是否一致，再認(rèn)真填寫(xiě)好訪視 單，這樣不會(huì)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，更不會(huì)和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通 過(guò)這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問(wèn)題和手術(shù)醫(yī)生， 上級(jí)醫(yī)生一起討論，并填寫(xiě)好麻醉風(fēng)險(xiǎn)表，制定麻醉風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃書(shū)， 不僅填寫(xiě)好完整的記錄而且把風(fēng)險(xiǎn)也降到了最低。 3. 麻醉同意書(shū)的簽訂：簽訂麻醉同意書(shū)是讓患者及家屬接受并同 意的過(guò)程，所以我們要不厭

3、其煩，簡(jiǎn)單明了的和病人及家屬做好 溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過(guò)程，使之能安 靜的配合整個(gè)過(guò)程，讓家屬知道麻醉及整個(gè)手術(shù)過(guò)程的一些風(fēng)險(xiǎn) 并承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)，要病人或委托人簽字。 4. 麻醉記錄單的填寫(xiě)：麻醉記錄單是我們整個(gè)麻醉過(guò)程的真實(shí)寫(xiě) 照，所以要認(rèn)真仔細(xì)填寫(xiě)每一項(xiàng)，術(shù)中用藥詳細(xì)記載，術(shù)前診斷, 術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷 相符，真實(shí)記錄各項(xiàng)生命體征。 5. 安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第一次核查，入室護(hù)士核查，入手 術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表三方簽字確 保無(wú)誤。 術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入病房仔細(xì)詢問(wèn)病人，確定有無(wú)麻 醉并發(fā)癥，做到

4、早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪 視單 督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 大家對(duì)病歷質(zhì)量的重要性的認(rèn)識(shí)有了質(zhì)的飛躍， 從開(kāi)始的反感不 愿意到現(xiàn)在每天自覺(jué)地去自查，出手術(shù)間查，請(qǐng)其他同事查，術(shù) 后又去查，經(jīng)過(guò)層層核查這段時(shí)間的病歷書(shū)寫(xiě)上升了好幾個(gè)檔 次，問(wèn)題愈來(lái)愈少。 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填

5、寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4.標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 存在 問(wèn)題 麻醉訪視單的填寫(xiě)：要填寫(xiě)一份完整真實(shí)的訪視單必須術(shù)前一天 整改 措施 入病房，問(wèn)清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測(cè)，以及相關(guān)的實(shí) 驗(yàn)室檢查，再一次核對(duì)大病歷看是否一致，再認(rèn)真填寫(xiě)好訪視單, 這樣不會(huì)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，更不會(huì)和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過(guò)這 樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問(wèn)題和手術(shù)醫(yī)生，上級(jí) 醫(yī)生一起討論，并填寫(xiě)好麻醉風(fēng)險(xiǎn)表，制定麻醉風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃書(shū)，不 僅填寫(xiě)好完整的記錄而且把風(fēng)險(xiǎn)也降到了最低。 麻醉同意書(shū)的簽訂：簽訂麻醉同意書(shū)是讓患者及家屬接

6、受并同意 的過(guò)程，所以我們要不厭其煩，簡(jiǎn)單明了的和病人及家屬做好溝 通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過(guò)程，使之能安靜 的配合整個(gè)過(guò)程，讓家屬知道麻醉及整個(gè)手術(shù)過(guò)程的一些風(fēng)險(xiǎn)并 承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)，要病人或委托人簽字。 麻醉記錄單的填寫(xiě)：麻醉記錄單是我們整個(gè)麻醉過(guò)程的真實(shí)寫(xiě) 照，所以要認(rèn)真仔細(xì)填寫(xiě)每一項(xiàng)，術(shù)中用藥詳細(xì)記載，術(shù)前診斷, 術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷 相符，真實(shí)記錄各項(xiàng)生命體征。 安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第 次核查，入室護(hù)士核查，入手術(shù) 間二方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表二方簽字確保 無(wú)誤。 術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入病房仔細(xì)詢問(wèn)病人，確定有

7、無(wú)麻 醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪 視單。 就這樣每例麻醉及記錄按此程序認(rèn)真執(zhí)行，出手術(shù)間檢查一遍， 有時(shí)還請(qǐng)另外的同事再檢杳一遍，第一天術(shù)后訪視又檢杳一遍， 經(jīng)過(guò)層層核杳這段時(shí)間病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該是上升了幾個(gè)檔次。 督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 精品 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況

8、填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 存在 問(wèn)題 1.缺項(xiàng)。有些醫(yī)師為了省事情，責(zé)任心不強(qiáng)。在記錄過(guò)程中偷工減料，把一些必要的J 信息情況漏寫(xiě)，如對(duì)一些輸血情況和手術(shù)使用物品的清點(diǎn)等不能夠做到必要記錄；對(duì)| 患者的病例情況如體重、藥物過(guò)敏情況等沒(méi)有做到詳盡記錄；記錄不詳盡、不全面， 經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)護(hù)人員漏記手術(shù)輸液情況和標(biāo)本情況等。護(hù)理人員必須在手術(shù)過(guò)程 中對(duì)記錄數(shù)據(jù)做到準(zhǔn)確、客觀、認(rèn)真、全面的記錄。只有這樣，才能使手術(shù)護(hù)理記錄 具有完整性和科學(xué)性。J 2. 記錄內(nèi)容的不一致。如手術(shù)

9、護(hù)理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致：譬如對(duì)患者手 術(shù)記錄中，麻醉記錄部位與手術(shù)記錄部位的不一致；如LG患者的記錄，麻醉記錄為09 11出室，而護(hù)理記錄為 09 21出室。 3. 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量認(rèn)識(shí)不夠。常發(fā)現(xiàn)有些記錄單字體潦草，辨別不清，錯(cuò)別字和涂改嚴(yán)重， 書(shū)寫(xiě)很隨意。護(hù)理人員法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺失，對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄缺陷和記錄單的使 用不當(dāng)，以此，對(duì)會(huì)引起的醫(yī)療糾紛認(rèn)識(shí)性不夠，對(duì)可能會(huì)造成的法律后果缺乏認(rèn)識(shí)。 4. 缺乏監(jiān)督制約機(jī)制。監(jiān)督制約機(jī)制是對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄工作的必要手段，是醫(yī)院規(guī)章 制度能否在工作中得到有效落實(shí)的重要關(guān)鍵。如果在手術(shù)護(hù)理中缺乏一套行之有效的 監(jiān)督制約機(jī)制，那么醫(yī)院的規(guī)章制度有可能

10、形同虛設(shè)，成為一紙空文，醫(yī)護(hù)人員的自 身崗位意識(shí)也會(huì)大打折扣。 原因護(hù)理人員對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識(shí)不夠。手術(shù)護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對(duì)患者在 原住院期間整個(gè)護(hù)理過(guò)程客觀真實(shí)的記錄，具有一定法律效果。在手術(shù)護(hù)理記錄單中出 分析現(xiàn)缺陷，對(duì)醫(yī)療雙方可能會(huì)產(chǎn)生不利的影響。特別是病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范、客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、完整與否，與醫(yī)療事故的定性與法律責(zé)任的有否有著十分密切的關(guān)聯(lián)。 因此，醫(yī)護(hù)人員必須提高自身的法律意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)手術(shù)護(hù) 理記錄單的重要性有足夠的認(rèn)識(shí)。 護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位。手術(shù)護(hù)理工作的整體性和協(xié)調(diào)性都非常強(qiáng)， 必然要求在工作過(guò)程中要具備高度的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

11、由于護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到 位，造成一些手術(shù)護(hù)理記錄單與手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑不一致。雖然護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的 專業(yè)不同，但是護(hù)理人員也要在學(xué)好本科室業(yè)務(wù)技能的同時(shí)，深入了解到臨床醫(yī)學(xué)， 特別是手術(shù)病例的一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，才能在工作過(guò)程做好相互協(xié)作。 護(hù)理人員的責(zé)任心和執(zhí)行力不夠。責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，記錄不夠認(rèn)真，對(duì) 手術(shù)護(hù)理記錄單所需要的填寫(xiě)內(nèi)容和規(guī)定要求認(rèn)識(shí)不到位，勢(shì)必會(huì)造成記錄單所記錄 內(nèi)容不完整，書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，記錄不真實(shí)。由于手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)病因、相關(guān)病史、身 體檢查的內(nèi)容、評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、病情觀察的內(nèi)容、治療、護(hù)理內(nèi)容 及與護(hù)理相關(guān)的其他文字材料等方面的記錄，所以應(yīng)當(dāng)在手術(shù)

12、結(jié)束后及時(shí)完成，并跟 隨患者的病例情況和治療情況返回醫(yī)院科室及時(shí)保存。許多護(hù)理人員的記錄單在進(jìn)入 醫(yī)院病案室進(jìn)行歸檔時(shí)，在護(hù)理人員自查以后，通過(guò)檢查仍發(fā)現(xiàn)存在大量問(wèn)題，這對(duì) 于護(hù)理人員自身所擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)風(fēng)險(xiǎn)是非常不利的。 整改 措施 （一）嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員職責(zé) 1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)。要在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)好手術(shù)室的行政、業(yè)務(wù)、 教學(xué)、制定手術(shù)室護(hù)理工作條例，并且做好對(duì)手術(shù)護(hù)理工作的組織實(shí)施、檢查和總結(jié)。 根據(jù)手術(shù)室任務(wù)和護(hù)理人員的情況，合理排班、科學(xué)分工完成手術(shù)。督促檢查進(jìn)入手 術(shù)室人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，查對(duì)制度和交接班制度，確保護(hù)理 安全，手術(shù)記錄的客觀和真實(shí)記錄。負(fù)

13、責(zé)手術(shù)所需的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等 物品的請(qǐng)領(lǐng)工作，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用物的準(zhǔn)備情況，檢查毒、麻、限、劇藥和貴 重器械的管理和記錄情況。組織護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)護(hù)理記錄工作的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對(duì)醫(yī) 護(hù)人員的手術(shù)護(hù)理記錄工作進(jìn)行考試、考核，提高業(yè)務(wù)水平。 2.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)人員職責(zé)。在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn) 行工作，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室護(hù)理工作計(jì)劃，參與護(hù)理管理，高度重視手術(shù)護(hù)理記錄工作。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)護(hù)理工作的各項(xiàng)記錄。熟悉各?？?的手術(shù)配合和各種儀器、設(shè)備的使用，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好手術(shù)過(guò)程中所需 物品和所用器械的記錄，并和醫(yī)生做好有效溝通。參

14、加手術(shù)護(hù)理記錄單的記錄失誤所 造成的不良事件的討論，提出鑒定意見(jiàn)及防范措施。協(xié)助護(hù)長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員記錄單的使 用進(jìn)仃業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，記錄單的記錄情況進(jìn)仃考核。做好進(jìn)修護(hù)士、頭習(xí)護(hù)士的帶教 工作。 （二）認(rèn)真做好手術(shù)護(hù)理客觀、真實(shí)和全面的記錄 手術(shù)護(hù)理記錄單是在手術(shù)護(hù)理實(shí)踐中不斷得以改革、創(chuàng)新，才得以發(fā)展完善的。 雖然各國(guó)家和地區(qū)之間因國(guó)情制度的不冋而有所差別，但在形成手術(shù)護(hù)理單內(nèi)容方面 大體相同，主要包括：病因、相關(guān)病史、身體檢查的內(nèi)容、評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理診斷、護(hù) 理計(jì)劃、病情觀察的內(nèi)容、治療、護(hù)理內(nèi)容及與護(hù)理相關(guān)的其他文字材料等方面。因 此。認(rèn)真做好手術(shù)護(hù)理客觀、真實(shí)和全面的記錄，對(duì)醫(yī)師有效開(kāi)展手術(shù)，

15、避免醫(yī)療事 故糾紛具有重要意義。而如何在手術(shù)過(guò)程中有效記錄，對(duì)手術(shù)護(hù)理單高效使用。筆者 認(rèn)為對(duì)于手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)至少要做到以下要求：記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整，使用黑色碳素筆書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)時(shí)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等要用規(guī)范用語(yǔ)；體溫 單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長(zhǎng)期保存；應(yīng)書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、 語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)使用正確處理方法來(lái)進(jìn)行處理；即便是不能及 時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)，也應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；此外，更是要做好手術(shù)護(hù)理的簽字工作，做到責(zé)任到 人。 督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià)

16、 追蹤日期：年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門(mén): 督查內(nèi)容 存在 問(wèn)題 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 督導(dǎo)科室: 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 1.記錄不及時(shí)。 2.記錄不準(zhǔn)確，出現(xiàn)自設(shè)“符號(hào) 3. 字跡潦草，難以辨認(rèn)。 4. 基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不完整。 整改 措施 1. 麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻 醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成

17、；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每 次隨訪須立即記錄。 2. 按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄 “符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。 3. 字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。 4. 氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記 錄吸人氣氧濃度。單位符合 GB310C國(guó)際單位制及其應(yīng)用。（2） 血液氧合，在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評(píng)估氧合的數(shù) 據(jù)，如脈搏氧飽和度?？梢灾苯佑涗洈?shù)據(jù)，也可以用圖示表示， 應(yīng)至少15min記錄 次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣（1）進(jìn)行機(jī)械通 氣的病例。自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特 殊型通氣管等進(jìn)行通氣后

18、宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣 量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標(biāo) 0 30范圍內(nèi)。術(shù)中如果調(diào)整呼 吸參數(shù)，宜在調(diào)整時(shí)重新記錄呼吸參數(shù)。呼吸頻率用圖示表示。 宜連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳濃度（如二氧化碳曲線圖、二氧化碳 測(cè)疋法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，且至少30min記錄 次數(shù) 據(jù)。除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測(cè)無(wú)效。上述數(shù)據(jù)記 錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通 氣管。單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。 督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間：年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室

19、簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 督 查 反 饋 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 問(wèn)題 2.無(wú)離室信息記錄 存在 1.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理記錄不詳細(xì) 1、麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細(xì)、 準(zhǔn)確、真實(shí)記錄。 整改 措施 2、因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及 處理，應(yīng)當(dāng)在搶

20、救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括: 病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專 業(yè)技術(shù)職稱等。 3、若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為： 無(wú)特殊情況。 4、患者離開(kāi)手術(shù)間之前，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)離室信息。勾選項(xiàng)中未包括 的內(nèi)容,應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)在備注中。例如：持續(xù)泵入的血管活性藥物、 鎮(zhèn)靜藥物、胰島素、鎮(zhèn)痛泵等。 督查人員簽字: 科室負(fù)責(zé)人簽字: 督查時(shí)間： 年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 追蹤日期： 年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科： 年 月 日 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反

21、饋科室存檔 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)：督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 查 反 饋 存在 問(wèn)題 1. 術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完整，無(wú)血型，輸液及輸 血總量。 2. 標(biāo)記及備注存在缺陷，對(duì)重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥 記錄不完整。 整改 1、應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的 措施 輸液量、輸注時(shí)間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通 用的外文縮寫(xiě)。 2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“

22、血型”處準(zhǔn)確填寫(xiě)患者的血型。 3、 應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO 血型和Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時(shí)間。 4、若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)洋細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄自體血 種類、輸血量、輸注時(shí)間。 5、在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。 包含在圖例中的，應(yīng)采用圖示標(biāo)記；未包含在其中的，宜標(biāo)記 序號(hào)，逐次記為、?。 6、在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)問(wèn) 及過(guò)程，以及特殊用藥，單次、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物。例如：誘 導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。 7、麻醉醫(yī)師可根據(jù)自已的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記 錄。 督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人

23、簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日 科室整改措施: 科主任簽名：整改日期：年 月曰 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 追蹤日期：年 月曰追蹤人： 科室簽收： 年 月曰 醫(yī)務(wù)科： 年 月曰 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4.標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 存在 1. 一般信息填寫(xiě)不全面，不規(guī)范，缺體重及頁(yè)碼。 問(wèn)題 2.術(shù)前情況填寫(xiě)存在缺陷，如無(wú) ASA分級(jí)，無(wú)術(shù)前評(píng)估，術(shù)前抗 生素及特

24、殊藥品使用記錄。 整改 1. 一般信息包括1 ）患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一 措施 致。 2）性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性別一致。3）年齡：新生兒應(yīng)精 確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以 歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。4）身咼：患者術(shù)前訪視 前最近一次測(cè)量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示。無(wú)法測(cè)量身高者, 宜用身長(zhǎng)代替，單位應(yīng)采用厘米表示。單位符號(hào)為 cm 5）體重: 患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的體重，單位應(yīng)采用國(guó)際單位制質(zhì) 量單位千克表示，單位符號(hào)kg。無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)注明原因, 例如：臥床等。6）患者術(shù)前所在科室、病房、床位號(hào)。7）病 歷號(hào)麻醉記錄中的患者病歷號(hào)

25、應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的病歷號(hào) 致。8）日期和時(shí)間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和 時(shí)間，采用24h制記錄。9）頁(yè)碼“第 頁(yè)”標(biāo)記的是本頁(yè)記 錄所占該患者本次麻醉記錄的頁(yè)碼數(shù)。 “共頁(yè)”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁(yè)碼的總數(shù)。（多次麻 醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁(yè)碼數(shù)。 2.術(shù)前情況：1）記錄患者一般情況應(yīng)包括 ASA分級(jí)（美國(guó)麻醉 醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)）；2）手術(shù)類型：麻醉記錄中 應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準(zhǔn)確記錄是否為急診手術(shù)（如果為急診手術(shù)， 應(yīng)勾選急診手術(shù)選項(xiàng)，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選 項(xiàng)）。 3）術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫(xiě)術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、 幼兒及學(xué)齡前兒童，術(shù)前滿足中

26、華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué) 組制定的小兒術(shù)前禁食指南（2009）者,應(yīng)記錄為“是”，否則記 錄為“否”。因各種原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否” 其余患者，術(shù)前滿足美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁 食指南（1999）者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種 原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4）麻醉前用 藥，記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無(wú)術(shù)前麻醉用 藥，則記錄為無(wú)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮 寫(xiě)。劑量單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。5）術(shù)前特殊情 況，麻醉記錄中應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地列出與麻醉風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的術(shù)前異 常情況，包括病史、體格檢查

27、、輔助檢查等。6）術(shù)前診斷應(yīng)與 手術(shù)同意書(shū)中的術(shù)前診斷一致。7）擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同 意書(shū)中的手術(shù)方式一致。8）手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)手 術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。 督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 督查時(shí)間： 年 月 日 科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日 整改落實(shí)及追 蹤效果評(píng)價(jià) 追蹤日期： 年 月曰 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科： 年 月 日 本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔 職能部門(mén)監(jiān)管記錄表 職能部門(mén)： 督導(dǎo)科室： 督查內(nèi)容 1. 一般信息、離室信息填寫(xiě)是否完整 2. 術(shù)前情況填寫(xiě)是否規(guī)范 3. 術(shù)中情況、術(shù)中用藥、

28、術(shù)中監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確 4. 標(biāo)記及備注是否規(guī)范 5. 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄 督 存在 1.術(shù)中情況不規(guī)范、 不正確，如器械護(hù)士、巡回護(hù)士順序顛倒。 查 問(wèn)題 2.術(shù)中用藥未按規(guī)定填寫(xiě)。 整改 1.術(shù)中情況填寫(xiě)要求: 1 ）手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同 措施 具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2）麻醉醫(yī)師應(yīng) 根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù) 者、第一助手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術(shù)過(guò) 程中實(shí)際實(shí)施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。4）麻醉醫(yī) 師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按 照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。5