護(hù)理病歷記錄范圍

1、護(hù)理病歷記錄范圍（討論稿）隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施。醫(yī)療過失實(shí)行舉 證責(zé)任倒置、社會醫(yī)療保險制度的改革和人們法律意識的增強(qiáng)。病案公開后不僅 對醫(yī)療工作提出了新挑戰(zhàn)，而且對病歷書寫提出了新的要求，護(hù)理人員在工作中 的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。特別是臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時涉及許多潛在的法律 問題，護(hù)士書寫的護(hù)理記錄在法律舉證中有著非常重要的作用。但是護(hù)理人員在 思想上對此認(rèn)識不足，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。今天與大家共同討論如何書寫護(hù)理記錄。表現(xiàn)有三種：護(hù)士不會書寫護(hù)理病歷。認(rèn)為書寫護(hù)理病歷是搞形式既增加工作量又沒有實(shí)際意義。（科主任）少部分護(hù)士有應(yīng)付思想結(jié)果：導(dǎo)致護(hù)理病歷記錄內(nèi)容過于簡單

2、，客觀內(nèi)容少，重點(diǎn)不突出，內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)理記錄應(yīng)該如何寫呢？根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。用PIO的思維方法去考慮、去記錄。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等病歷資料是患者可以復(fù)印的病歷內(nèi) 容，所以，護(hù)理記錄在法律舉證中有著重要作用就在這里。我們就要學(xué)會用法律 的武器，保護(hù)自己的合法權(quán)利。護(hù)理病歷書寫范圍很大，下面我們先挑選幾個常 見的問題進(jìn)行探討：一、輸血的記錄要求1記錄輸血日期和時間（開始、結(jié)束的時間）2、輸血的血型、種類、血量3、有無輸血反應(yīng)4、輸血人簽名5、“自備”血制品記錄要求：外觀清潔、藥名劑量清晰、生產(chǎn)廠家、廠址、生產(chǎn)

3、日 期、產(chǎn)品批號、有效期、條形碼等，同時記錄輸血經(jīng)過。舉例 1X年X月X0X時X分于2pm遵醫(yī)囑輸B型濃紅2單位,輸血前肌注苯海拉明20mg。告知患者輸血 過程中的注意事項(xiàng)，患者表示理解并配合。于 5pm 血液輸完，鹽水沖管后拔針， 輸血經(jīng)過順利，詢問患者無不適。XX舉例 2X年X月X日X時X分于9Am遵醫(yī)囑輸 自備”白蛋白10g,輸前認(rèn)真檢查白蛋白外觀，包裝完整、 清潔，字跡清晰、劑量10g,瓶口無松動、瓶身無裂痕，藥液無沉淀、渾濁、絮狀 物等；生產(chǎn)廠家XX省XX市XXXXX廠，生產(chǎn)日期XXXX年XX月XX日， 生產(chǎn)批號XXXXXX，有效期至XXXX年XX月XX日。貼上條形碼。輸前 肌注苯海

4、拉明20 mg,告知患者輸白蛋白過程中的注意事項(xiàng)，患者表示理解并配合。 于X時X分白蛋白輸完，鹽水沖管后拔針，輸白蛋白經(jīng)過順利，詢問患者無不適。XXX二、尿管及尿道口護(hù)理記錄要求 新插尿管時記錄氣囊內(nèi)注入鹽水（空氣） ml 數(shù)?；颊叩闹髟V（反應(yīng)）尿管是否通暢、尿液的顏色、尿量，有無混濁、沉淀、結(jié)晶、尿液外滲等。 長期留置尿管者記錄更換尿管的時間、尿管的種類、型號。每天消毒尿道口時要記錄尿道口有無分泌物、顏色及量。 每天最少要記錄一次尿管的情況，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，記錄當(dāng)時處理 的意見或采取的措施。舉 例 1X年X月X日5時30分今日上午行尿道口消毒時， 尿道口周圍有少量白色分泌物， 已清理干

5、凈， 更換尿袋。詢問患者飲水情況，主訴 “白天飲水較多，可達(dá) 1500 以上，無不適的 主訴”。檢查尿管通暢，尿液呈淡黃色，透明清晰，尿中無混濁、沉淀、結(jié)晶、 外滲現(xiàn)象。舉 例 2X年X月X日5時30分今天上午 10時 30分遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿 ,拔除尿管 ,并給予尿道口護(hù)理 , 患者于中午 1時10分自行排尿一次。 主訴小便時尿道口有點(diǎn)不舒服 ,尚可忍耐。囑 患者多飲水稀釋尿液。XXX三、潘氏引流管記錄要求1、有多根潘氏引流管時 ,應(yīng)貼上標(biāo)簽 ,記錄各引流管的位置2、記錄引流管連接是否緊密，引流是否通暢3、記錄引流液的量、顏色、性狀及患者的反應(yīng)。4、告知患者避免引流管打折、彎曲、受壓。5、準(zhǔn)

6、確記錄引流液量。6、每天最少要記錄一次潘氏管引流情況，如有異常要記錄報(bào)告醫(yī)生時間，醫(yī)生的 姓名，當(dāng)時處理的意見或采取的措施。7、記錄拔除潘氏管的時間及患者拔管后的反應(yīng)。 舉 例 1X年X月X日X時X分 今天是術(shù)后第一天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液呈鮮紅 色的血性液體，術(shù)后20h引流液為150ml。主訴：活動時傷口疼”，告知患者活動 時用手壓住傷口。XXX舉例 2X年X月X日X時X分 今天是術(shù)后第二天，檢查潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液顏色漸變淺， 為洗肉水樣，引流量漸減少，引流液為6 0ml。主訴：傷口疼痛好多了 ”。XXX四、鼻飼管記錄要求1、記錄插鼻飼管的時間、深度。2、記錄更

7、換鼻飼管膠布固定的位置，口鼻周圍皮膚狀況及鼻飼管有無脫出現(xiàn)象。3、記錄鼻飼液的種類、量和患者鼻飼后的反應(yīng)。告知家屬和患者鼻飼管應(yīng)避免打折、扭曲或脫出。4、若記錄出入量者，鼻飼液量應(yīng)記錄在出入量中。5、記錄更換鼻飼管的時間、插入鼻飼管的深度、胃管的種類。6、每天最少要記錄一次鼻飼管的情況，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，并記錄當(dāng)時處理 的意見或采取的措施。7、記錄拔除胃管的日期時間，遵醫(yī)囑進(jìn)食后的反應(yīng)錄。 舉例X年X月X0X時X分上午更換固定鼻飼管膠布 ,查看口鼻周圍皮膚完整， 測量鼻飼管固定長 度在5 0 cm處，鼻飼管固定方向略加旋轉(zhuǎn)，固定在鼻翼部。檢查鼻飼管通暢， 灌注勻漿膳200ml,灌注前后共給

8、溫開水40ml。告知家屬和患者要維持原臥位20-30 分鐘，防止嘔吐和返流。了解患者鼻飼后大便一次呈軟便，告知帶管期間的注意 事項(xiàng)。XXX五、T 管引流的記錄要求1、T 管是否引流通暢。2、記錄膽汁的量，顏色、性質(zhì)。如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，記錄當(dāng)時處理的意見或 采取的措施。3、記錄出入量者，膽汁引流液量應(yīng)記錄在出入量中。4、觀察夾管期間的病情，記錄有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀。5、記錄 T 管造影前后的準(zhǔn)備及護(hù)理。6、記錄拔管的日期及患者的反應(yīng)。舉 例 1X年X月X日X時X分術(shù)后第二天，查 T 管引流通暢，膽汁引流液呈淡黃色混濁狀， 引流量為 400 ml, 告知患者早期活動的意義，但坐位、站立或

9、行走時注意引流管不可高于腹部手術(shù) 切口平面，以防止引流液逆行引起感染。XXX舉例 2X年X月X日X時X分術(shù)后 10 天，詢問患者這幾天感覺如何，患者主訴： “很好 ”，遵醫(yī)囑今天開始試夾管，夾管后請不要遠(yuǎn)走，有什麼不適隨時告我們 六、腦室引流的記錄要求1、引流管的位置，引流袋懸掛高度。2、引流速度：3、保持引流通暢：無受壓、扭曲、成角、折疊，觀察引流管的液面是否隨病人呼 吸、脈搏等上下波動。4、觀察記錄腦脊液的顏色、量、及形狀。5、夾閉管期間腦脊液循環(huán)是否通暢，有無頭痛、嘔吐等癥狀，如有異常及時報(bào)告 醫(yī)生，記錄當(dāng)時處理的意見或采取的措施。6、記錄拔管的時間及患者的反應(yīng)。舉例X年X月X日X時X分

10、術(shù)后第一天，引流瓶置床頭距腦室（耳朵眼）平面 15 厘米，引流管的 液面隨病人呼吸、脈搏上下波動，局部敷料干燥。引流液已轉(zhuǎn)為橙黃色， 20 小時 引流液為 200 ml。XXX七、胃腸減壓記錄要求1、記錄插胃管的時間、深度。2、記錄更換胃管膠布固定的位置，口鼻周圍皮膚狀況及鼻飼管有無脫出現(xiàn)象。3、記錄胃腸減壓管是否通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，患者的反應(yīng)及相應(yīng) 的處理。4、若記錄出入量者，胃腸引流液量應(yīng)記錄在出入量中。5、記錄拔除胃管的時間，拔管后有無腹脹、腹痛等，如有異常要記錄報(bào)告醫(yī)生時 間，醫(yī)生的姓名，當(dāng)時處理的意見或采取的措施。6、遵醫(yī)囑試行進(jìn)食后，觀察并記錄患者的反應(yīng)，無不適可停止

11、記錄。 舉 例 1X年X月X日X時X分術(shù)后第 1 天，上午更換固定胃管膠布，查看口鼻周圍皮膚完整，測量胃管固 定長度在5 5cm處，胃管固定方向略加旋轉(zhuǎn)，固定在面頰部。查胃管通暢，胃液 的顏色為棕色、粘液狀，18小時引流量約300 ml。患者主訴 傷口有點(diǎn)疼，沒有排氣”，查腹脹不明顯。鼓勵病人在床上翻身，并適當(dāng)增加活動量，有利于胃腸功能 的恢復(fù)，但活動時要防止胃管扭曲、折疊。XXX舉 例 2X年X月X日X時X分今天上午胃管引流不暢，遵醫(yī)囑用生理鹽水 20ml 沖洗胃管后，效果不好， 通知吳醫(yī)生，遵醫(yī)囑到放射科檢查，在視頻下送進(jìn)去 5cm,引流通暢。XXX各種管道記錄總結(jié)（說明） 特、一級護(hù)理病

12、人要求每天做記錄。 二級護(hù)理病人每天都觀察管道的情況，正?？刹挥涗?，如遇以下情況時需 記錄： 有異常情況時，隨時記錄； 醫(yī)生對管道有處理的醫(yī)囑時需記錄； 三天做記錄時要對管道進(jìn)行總結(jié)性記錄記錄內(nèi)容固定情況，局部皮膚狀況，引流管通暢與否等。 引流液的顏色、量、性質(zhì)、等。病人的反應(yīng)及配合程度拔管后的跟蹤觀察。談?wù)勛o(hù)理記錄記什么我院目前護(hù)理記錄中存在的問題：1 記錄前對病人不問不溝通，隨便編造，與病人的實(shí)際病情毫不沾邊或只記錄幾 個生命體征數(shù)據(jù)，無視病人的整體存在。 純屬于工作態(tài)度問題2 對，病人感覺不適時的那個時間點(diǎn)的客觀狀況認(rèn)識不到記錄的重要性，可能正是引發(fā)糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)3 病人身體承受的創(chuàng)傷（

13、多導(dǎo)管）或正在治療護(hù)理中的事視而不見, 視而不記不知道恰恰是記錄的重點(diǎn)護(hù)理記錄記什么？客觀資料 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀的、 實(shí)事求是的記錄護(hù)理記錄語言不需要修飾入院首次記錄單表格的使用1 患者姓名、性別、年齡、入院時間、入院方式、入院診斷 6 項(xiàng)2 入院宣教告知 （ 加各科的特殊告知內(nèi)容）請家屬或患者本人簽字3 評估 6項(xiàng)（可以在患者入院 8小時內(nèi)填好 ）4 入院時的主要癥狀及體征 （ 病情表現(xiàn) ）例 1:2008 .8.5 10AM主因左上腹痛一天 ,嘔吐三次 B 超顯示膽囊結(jié)石坎頓 . 主訴乏力 ,惡心. 患 者不能站立 ,痛苦面容 ,昨日在家輸液一次癥狀不緩

14、解王文例22008.9.5 7PM主因家人發(fā)現(xiàn)患者意識不清 ,呼叫不醒 ,并有尿失禁 2 小時送我院急診 ,今日 收住入院 . 家屬主訴既往有高血壓病史 . 患者從急診帶入液體 0.9%N.S250ML 及 硝甘微量泵滴注通暢，留置尿管,神智不清呼之不應(yīng)，測血壓152/92mmhg,其余正常. 皮膚完整 ,假牙已取出 .張小力5 主要醫(yī)囑及護(hù)理措施例1:2008.8.5 10AM靜脈補(bǔ)液2500ml,先鋒V皮試（-）后輸注頭抱類抗生素暫禁食水.二級護(hù)理, 囑患者嘔吐時頭偏向一側(cè)防止嗆咳 , 臥床休息 .王文例 2:2008.9.5 7PM靜脈輸入醒腦降壓及抗血栓等藥物 ,液體量共 2800ml

15、 ,心電監(jiān)護(hù) , 測生命征 q2h, 吸氧 3 升/分,禁食水 .已發(fā)病危通知書 .給予一級護(hù)理 , 遵醫(yī)囑肢體制動暫不翻 身.靜脈留置針輸液 ,加床擋防止墜床 . 觀察神智血壓及病情變化 .張小力 以下是第二頁按時間順序 根據(jù)病情要求 記錄一般護(hù)理記錄單或危重記錄單即可 ,頁碼是第 二頁 .（對當(dāng)天入院新病人， 夜班要記錄夜間入睡狀況及晨起標(biāo)本采集情況等以及患 者病情變化情況。 ）關(guān)于多導(dǎo)管病人的記錄要求 每天觀察管道使用的情況，正?？梢圆挥?，以下四種情況要求記錄：（一）管道出現(xiàn)異常給予解決后要記錄； 例:2008.107.10am今天上午胃管引流不暢，遵醫(yī)囑用生理鹽 20ml 沖洗胃管后，

16、效果欠佳，通知 吳醫(yī)生，遵醫(yī)囑去放射科檢查，在 X 光導(dǎo)引下插入 5cm 后,引流通暢。于蘭（二）醫(yī)生對管道有處理的醫(yī)囑時要記錄； 例 1:2008.7.6.11am術(shù)后 10天，患者主訴： “感覺還好 ”，遵醫(yī)囑今天開始試夾管，夾管已 3 小時， 病人無不適主訴。 囑少量飲水繼續(xù)觀察 .于蘭例 2:2008.7.8.9am今天上午 10時 30分遵醫(yī)囑停止留置導(dǎo)尿 ,拔除尿管 ,并給予尿道口護(hù)理 ,患者于 中午 1時10分自行排尿一次。 主訴小便時尿道口略有不舒服感 ,尚可忍耐。囑患者 多飲水稀釋尿液。王小力（三）二級護(hù)理 三天做記錄時要對管道進(jìn)行總結(jié)性記錄例:2008.9.16.11amT

17、管引流今日第三天，通暢，膽汁引流液呈淡黃色混濁狀，引流量為400 ml,告知 患者可在床上進(jìn)行早期活動 ,但要注意 T 管牽拉脫出。王紅（四）特一級護(hù)理病人要求每天做記錄 例 1 ：2008.9.18.8am今天是術(shù)后第一天，潘氏管連接緊密，引流通暢，引流液呈鮮紅色的血性液 體，術(shù)后20h引流液為150ml?；颊咧髟V：活動時傷口疼”，告知患者活動時用手 壓住傷口。王紅例 2：2008.10.13am今天是術(shù)后第二天，潘氏管連接正常，擠捏引流通暢，引流液顏色漸變淺，為 洗肉水樣，引流量漸減少，約6 0ml?；颊咧髟V：傷口疼痛好多了 ”。于莉 輸血的記錄要求1 記錄輸血日期和時間及過程2、輸血的血

18、型、種類、血量3、患者有無不適 （輸血 ）反應(yīng)4、輸血人簽名例:2008.10.4pm于 2pm 遵醫(yī)囑輸注 B2008.10 型濃紅 2 單位 ,輸血前肌注苯海拉明 20mg, 輸血 經(jīng)過順利，于 5pm 血液順利輸完，鹽水沖管后拔針?；颊咧髟V無不適 .楊波 輸注 輸注“自備藥物”的記錄要求 外觀清潔、藥名劑量清晰、生產(chǎn)廠家、廠址、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、有效期、 條形碼等齊全，護(hù)士輸注要有記錄。例：2008.6.15.3pm遵醫(yī)囑輸患者 自備”白蛋白10g,，藥液外觀無沉淀、渾濁、絮狀物等；生產(chǎn)廠家:成都,容升.生產(chǎn)日期 2007年 4月 6日，生產(chǎn)批號 36778600，有效期至 2010年 4 月6日。有條形碼。輸前肌注苯海拉明 20 mg, 30滴輸入。于5時10分白蛋白輸 完，鹽水沖管后拔針，經(jīng)過順利，詢問患