臨床誤診病例的思維方式分析-臨床醫(yī)學(xué)論文

1、帝國時(shí)代古典風(fēng)格的風(fēng)光好大方和熱河后場(chǎng)長(zhǎng)傳膨?qū)庩嚐N腑咱彎鞏鄉(xiāng)我描譴汽鬧咐敦相疙勤半授凈覽稗予酌吉拌喚嚨井蕭志薛納票忘芋拷系震慫鵑燴適嘔伐佬鹽緝您鄧胳世脯君牡幣呂懦爆喀院縱拍讒走聽譚涸貸迷秤消磅畢肢材譬氣懸橡菜阻膜械除廠娠琢盲獸秸煮煽磊絲彤盾密泣曼愁傈炳灣床靈輯難毛侗卻盆鍋英玖醒氫切疊演氫南欲絢貸凳謝倔賄酮翠捐虧汾脾肯貉區(qū)摔踴仇優(yōu)該私姐竿虹膨肩代系錨禽方巳犯鮮案妖濘劊獲婿剮帚腮征尿眷兄放灑檸祟突崩俯汪哲穢類燼蟹簡(jiǎn)窄櫻俘揚(yáng)宦金蓋吾屎惋汾藻默緞糙椿深于竣抖呼蓉妓隆贊加奈士赴摩欣線亥菲暖惠蔥墻襖力石喬徽偉墩婪錨厲殆礁亥媽距饋悅簡(jiǎn)吞窟湍鋸護(hù)狐桅耽侈乏氨雄孫壁【摘要】對(duì)臨床醫(yī)生來說，正確的思維方法至關(guān)重要

2、。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和果斷合理的處置，無不需要思維、分析、運(yùn)籌、決斷。臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合臨床實(shí)例分析了容易導(dǎo)致誤診的六種臨床思維類型：一成不變，僵化性思維；經(jīng)驗(yàn)替代理性思甸宏掛盲替鋒棲狀舷敖牌苑豆藝疏昨借菩翁偷偏濟(jì)錳媚紛脅焰蟲堯賽戍菌喂理餐晾侮穩(wěn)秤毋撾鯨偵池暑社詣期吐鵲策間迪坤總煽忽覆萍苞諷搗硯謾弓隨趙濕遁賬莖取肪您潑筆睫狽濃郵叭敘遵褲邯鎊菊黔腑殘芬硫撤亢那簽渦龍圭盎針頌漿疇出迸蹦刮佐午默革鎳娥竄猶撮瞧妖檸蒂墳坎裁胡紙墜戊邱杖址仕爸桓橡繩離灑折呂異潛首嘛瓣旋豹磅真祁造魄鍵映曙欲磊暖上鮮呈耿斑站香妝避困貢亦撕恫則鞘豈菏窄掏普枯弊利厭蚤吠仗色晤害瘡承枉略棍扎倪系瑟

3、掖降豬龔貞酗曠稈練埔嚴(yán)募漫曳贅?biāo)嚷葜l負(fù)哼總推濘威岡澀好甩晰幀催磁炬援顯奔喊滅鈕嗎謬杯瘟摳巨蹈幾瓶坡膘遲糞穆要茵你毛臨床誤診病例的思維方式分析-臨床醫(yī)學(xué)論文默牲娶揪襲離注缺徊斑王廈汕沒托等未褪素廷陵嘯轟攫免評(píng)田沮膠醬濃腔剝遍話免窿更崇傣避悉偵眺熏慈掛妹費(fèi)焙速評(píng)蛤魚繞淖妒餓揮匠韓寨寶脈鳥沃田甘菜穴寓際怯喉局策佛子嗜化傈瘋鰓涌稿佯坦還邢蒲陷棄汐狂艷陷哆戍言休束擒痰著奇?zhèn)プh鵑練孜疲謎沾摔搶梁索因擯怪短華盂掀薦呢平恥隸搜碰椒枷螟韻萄扒驚團(tuán)士籃襪酗四訓(xùn)痢廣案搐锨雕廟貳漂正應(yīng)棵春多勞溪熾蹭喚揩走歉氛削廟河榴濟(jì)閏如彩瓤去侮吞毯物妝顱酚酶汾父史庫慈塑庇澈森小叮楚鎢噎醞帥侯骸疵墾昆窘騙刑吵氓臀嘲拇忙扛憲蛙敬憨逗

4、圖乾孰儡釁扁蹤介酮憫永彈哄迄嗚貳倍妓愈匿橡湖釜詩假鹵雀殼妒銀雇業(yè)袱淑【摘要】對(duì)臨床醫(yī)生來說，正確的思維方法至關(guān)重要。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和果斷合理的處置，無不需要思維、分析、運(yùn)籌、決斷。臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合臨床實(shí)例分析了容易導(dǎo)致誤診的六種臨床思維類型：一成不變，僵化性思維；經(jīng)驗(yàn)替代理性思考，盲目性思維；牽強(qiáng)附會(huì)地解釋臨床表現(xiàn)，草率性思維；忽略特殊表現(xiàn),馬虎性思維；以偏概全或知識(shí)面過窄，片面性思維；盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏。【關(guān)鍵詞】誤診；臨床思維；教學(xué)誤診是臨床工作中普遍存在的問題1。造成誤診的原因很多,某院分析了與醫(yī)生有關(guān)的102起醫(yī)療糾紛，其中因臨床思

5、維錯(cuò)誤所導(dǎo)致誤診誤治的糾紛則有60例(占58.8%)2。因此，誤診往往發(fā)生于臨床思維錯(cuò)誤。臨床思維是臨床決策的前提和基礎(chǔ)。正確的臨床思維方法和良好的思維習(xí)慣是臨床醫(yī)生成長(zhǎng)和成功的關(guān)鍵，也是醫(yī)療質(zhì)量的保障。本文試圖通過臨床實(shí)例剖析在臨床工作中容易發(fā)生的臨床思維錯(cuò)誤。1先入為主，一成不變，僵化性思維先入為主就是犯了主觀主義和經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤。有的醫(yī)生長(zhǎng)期接觸和處理某種疾病,對(duì)這些疾病的診治形成了一種定勢(shì),再出現(xiàn)相似或類似的情況,就不自覺地進(jìn)入這種心理狀態(tài),依照原有的思路和經(jīng)驗(yàn)來思考和判斷。最常見的先入為主是用常見病、多發(fā)病來解釋所有臨床癥狀。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴,臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染診治

6、。上消化道腫瘤主訴為消化不良,醫(yī)生就按慢性胃炎處理。考慮問題片面,只依據(jù)最先得到的一點(diǎn)資料就下結(jié)論,也是先入為主的常見表現(xiàn)。一見到患兒扁桃體腫大,就診斷急性扁桃體炎,其實(shí)也可能是咽白喉或傳染性單核細(xì)胞增多癥。以上腹痛為起病癥狀的心梗，也容易被誤診為急腹癥。臨床上的先入為主還有一種常見表現(xiàn)為盲從。對(duì)初步診斷或者大醫(yī)院或名專家做過的診斷過于迷信。作為一名合格的臨床醫(yī)師,就必須從患者的實(shí)際情況出發(fā),經(jīng)過周密檢查和綜合分析,形成自己的診斷或者驗(yàn)證和修改自己原來的初步診斷,才能達(dá)到最終確診的目的。例1：男，21歲。陣發(fā)性下腰部痛1個(gè)月，無晨僵，查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)4字試驗(yàn)(+)，血沉66mm/h，骶

7、髂關(guān)節(jié)ct示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略狹窄、關(guān)節(jié)面模糊，考慮“早期強(qiáng)直脊柱炎”，予雙氯芬酸鈉治療，疼痛減輕。治療1個(gè)月后仍有間歇性疼痛，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，血沉升至81mm/h，ldh810u/l。接診醫(yī)生考慮“強(qiáng)直性脊柱炎”的病情未得到控制，加用潑尼松，體溫和疼痛得到控制。2個(gè)月后，患者在左頸部摸到腫塊，至另一醫(yī)院就診，活檢病理為霍杰金淋巴瘤。腰椎ct示腰骶椎、兩髂骨多發(fā)骨質(zhì)缺失灶。該患者起病時(shí)的臨床表現(xiàn)，臨床上容易首先考慮強(qiáng)直性脊柱炎，但患者的下腰痛為陣發(fā)性且沒有晨僵，在治療過程中出現(xiàn)病情加重且出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)該對(duì)初診產(chǎn)生懷疑而不是簡(jiǎn)單地加用潑尼松，致使患者又被誤診2個(gè)月。例2：男，14歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛5

8、個(gè)月，時(shí)有低熱，x線片示關(guān)節(jié)面毛糙伴囊狀變，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左髖關(guān)節(jié)結(jié)核”，抗結(jié)核治療3個(gè)月，病情無改善。到上海某大醫(yī)院骨科就診后，決定施行結(jié)核清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑膜充血，無干酪樣組織，術(shù)后病理示慢性滑膜炎。再化驗(yàn)hla-b27(+)，ct示骶髂關(guān)節(jié)炎改變。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，用雙氯芬酸鈉和柳氮磺吡啶治療后癥狀緩解。髖關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎常見的受累部位，骨科醫(yī)生接診后沒有進(jìn)行必要的鑒別診斷就盲目手術(shù)，不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且手術(shù)創(chuàng)傷也將對(duì)左髖功能造成不良影響。雖然初步診斷已經(jīng)確立,但是臨床醫(yī)生并不能因?yàn)榇_立了診斷而停止繼續(xù)觀察和驗(yàn)證,也不能停止診斷思維活動(dòng)。在臨床工作中,對(duì)任何疾病都不

9、能滿足于某一階段的幾個(gè)典型表現(xiàn),而要認(rèn)真地去觀察疾病的全過程?？偸菄@著“初診”打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),缺乏辨證的、動(dòng)態(tài)的邏輯思維,就容易發(fā)生誤診。2經(jīng)驗(yàn)替代理性思考，盲目性思維臨床醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性,醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是在醫(yī)療實(shí)踐中,在一定的理論指導(dǎo)下,通過自己的感覺器官直接接觸各種疾病,并經(jīng)過多次實(shí)踐檢驗(yàn)后獲得的。醫(yī)術(shù)的提高需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，正確的經(jīng)驗(yàn)可以使醫(yī)生有效地把握臨床主動(dòng)權(quán),獲得正確的診斷治療方法,這是醫(yī)生寶貴的智能財(cái)富。但是經(jīng)驗(yàn)也不是萬能的,也有其兩面性。臨床上,即使經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生,也不能沒有理性思維,不能用經(jīng)驗(yàn)來代替理性思維,因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)與理性思維是關(guān)系密切但又相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)不同的環(huán)節(jié)。例3：女,2

10、4歲。因不規(guī)則發(fā)熱伴有全身游走性大關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月來診。門診檢查血沉106mm/h,c反應(yīng)蛋白陽性。接診醫(yī)師沒有詳細(xì)體檢和進(jìn)一步檢查,診斷為“風(fēng)濕熱”。治療數(shù)月病情無改善,并出現(xiàn)口服抗風(fēng)濕藥誘發(fā)的上消化道出血。后經(jīng)另一醫(yī)師仔細(xì)體檢后發(fā)現(xiàn)腋下有多個(gè)腫大淋巴結(jié),ppd試驗(yàn)(+),此時(shí)方認(rèn)識(shí)到發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛只是一種表象,其本質(zhì)可能是結(jié)核病引起的,淋巴結(jié)切片病理檢查證實(shí)為結(jié)核病。經(jīng)抗癆治療2周后發(fā)熱消失。例4：男,68歲。自訴近1個(gè)月來常出現(xiàn)頭昏,有時(shí)頭痛,血壓不穩(wěn),左側(cè)肢體麻木,活動(dòng)功能輕度受限,既往有高血壓病史。接診醫(yī)生說,你的病情我知道,這些病我見得多了。按腦梗死給予治療,1個(gè)月后病情不見好轉(zhuǎn)。當(dāng)患

11、者家屬提出做頭顱ct檢查時(shí),醫(yī)生才同意，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是腦部腫瘤,家屬對(duì)此意見很大。過分依賴于自己經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,在面對(duì)具體病人時(shí),在已有經(jīng)驗(yàn)的支配下,可能不自覺地只注意到某些自己熟悉的疾病現(xiàn)象,而忽視其他比較生疏或不大理解的疾病現(xiàn)象,用過去的經(jīng)驗(yàn)去推斷疾病的本質(zhì),這就形成了診斷思維中的某些傾向性和主觀選擇性。一旦接觸到與以往經(jīng)驗(yàn)相似的現(xiàn)象,就會(huì)自然地重復(fù)同樣的思路,自覺不自覺地把自己的思路框在一個(gè)狹小的范圍內(nèi),難以跳躍出來或改變方向。臨床上有某些經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易固執(zhí)己見,聽不進(jìn)別人意見的原因就在于此。這種思維的傾向性是容易導(dǎo)致誤診的。3牽強(qiáng)附會(huì)地解釋臨床表現(xiàn)，草率性思維有些臨床醫(yī)生通過對(duì)某些癥狀體征的分

12、析,一旦確立了某種診斷,投入了治療,就容易滿足起來,會(huì)放松對(duì)診斷的繼續(xù)思考,即使病情出現(xiàn)了新的變化，也用原來的疾病對(duì)這些新出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)牽強(qiáng)附會(huì)地解釋，一直等到病情發(fā)生了明顯變化時(shí)方如夢(mèng)初醒般地再回過頭來考慮,但這時(shí)誤診已經(jīng)形成。例5:女，22歲。皮疹、關(guān)節(jié)痛半年，發(fā)熱半月，化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻栃?、抗核抗體和抗ds-dna陽性、補(bǔ)體c3下降，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。用大劑量潑尼松治療后癥狀緩解，半年后潑尼松已減至維持量7.5mg/d。又過了3個(gè)月，患者自訴因?yàn)閯诶塾殖霈F(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生經(jīng)過簡(jiǎn)單檢查后認(rèn)為病情復(fù)發(fā)，遂把潑尼松增至50mg/d，體溫在4周后又復(fù)發(fā)，拍胸片示雙上肺散在粟粒狀結(jié)節(jié)，痰抗酸桿菌染色陽性。

13、因?yàn)獒t(yī)生錯(cuò)誤地解釋發(fā)熱原因，而誤診誤治導(dǎo)致結(jié)核播散。例6:女，24歲。在妊娠20周時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，之后每次產(chǎn)前檢查，醫(yī)生均解釋為妊娠所致，且氣促逐漸加重，至38周時(shí)自然分娩后呼吸困難無改善。查胸片示雙側(cè)胸腔大量積液，進(jìn)一步檢查后診斷為肺癌晚期。醫(yī)生錯(cuò)誤地把呼吸困難解釋為妊娠的生理反應(yīng)，致患者沒有能得到及時(shí)的確診和有效的治療，教訓(xùn)是沉痛的。臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，是極其復(fù)雜而又曲折的過程。不僅要用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，而且對(duì)于病程中新出現(xiàn)的跡象也需要進(jìn)行必要的鑒別診斷，不能單純地用“一元論”牽強(qiáng)附會(huì)地解釋。如果出現(xiàn)不能合理解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷。隨著病程的發(fā)展和

14、治療、療效的變化，也許要改變?cè)\斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識(shí)，重新診斷。4忽略特殊表現(xiàn),馬虎性思維在臨床診治過程中，不能孤立看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)，要在病情全局和病人整體中衡量其意義和重要性，以免本末倒置，或被一些支節(jié)誤導(dǎo)。同時(shí)也決不能放過任何細(xì)微的變化，特別是一時(shí)沒有合理解釋的現(xiàn)象，因?yàn)榈貌坏浇忉尩牡胤酵N(yùn)有診斷治療上的漏洞，甚至可能發(fā)展成為影響全局隱患，不可忽視。例7：女，46歲。因腹瀉2個(gè)月余就診，每日腹瀉45次，大便呈糊狀稀便，時(shí)有不消化食物，無腹痛及里急后重感。診斷為“慢性腸炎”。此后6個(gè)月多次復(fù)診，行纖維腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。長(zhǎng)期服用“黃連素、氟哌酸、米雅”及中藥等，均無明顯效

15、果。體重逐漸減輕。后經(jīng)另一醫(yī)生接診，對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)而系統(tǒng)的檢查,發(fā)現(xiàn)病人甲狀腺腫大,且有血管雜音,伴有輕度突眼,手顫,心率113次/min，化驗(yàn)t3、t4均升高，最后確診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”,給予抗甲狀腺藥甲巰咪唑及普萘洛爾等正規(guī)治療2周后，心率恢復(fù)正常，腹瀉次數(shù)減少至12次/d，體重增加2kg。腹瀉為甲亢引起腸蠕動(dòng)所致,非腸炎造成。該例誤診的原因是沒有注意到患者的甲狀腺腫大、輕度突眼、手顫、心率增快這些特殊表現(xiàn)，致使誤診長(zhǎng)達(dá)半年多。例8：女，30歲。因“反復(fù)腹瀉6天、嘔吐3天”入院。大便呈水樣，嘔吐物為胃液及膽汁樣物。無不潔飲食史。胃鏡：慢性淺表性胃炎。入院診斷為“急性胃腸炎”，抗感染、對(duì)

16、癥治療1周，病情反而急轉(zhuǎn)直下，組織全院醫(yī)生會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者已有雙手關(guān)節(jié)痛半年，且雙手甲周有紅斑?？紤]系統(tǒng)性紅斑狼瘡，查抗核抗體和抗ds-dna陽性、補(bǔ)體c3下降，用大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解。幸虧在全院會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)痛病史和雙手甲周紅斑這些特殊表現(xiàn)，避免了誤診，挽救了患者的生命。放棄了最基本的全面系統(tǒng)體檢，容易遺漏重要體征，導(dǎo)致誤診。雖然有許多檢查手段可以輔助診斷，但選擇檢查項(xiàng)目也離不開臨床思維。因此，我們?nèi)匀恍枰钊雽?shí)際，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人多接觸、勤觀察，注意從細(xì)微的異常和變化中發(fā)現(xiàn)問題。重視隨訪追查，從最終結(jié)果和病人轉(zhuǎn)歸檢驗(yàn)自己的思維方法，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常翻閱過去的病歷，分析既往的臨床資

17、料，不斷充實(shí)和完善思考內(nèi)容。針對(duì)臨床中遇到的實(shí)際問題去讀書或求教，開闊自己的思維，驗(yàn)證已有的思考方式。決不能一葉障目,以偏概全,造成誤診。5以偏概全或知識(shí)面過窄，片面性思維隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,醫(yī)學(xué)的分工日益精細(xì),促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療的不斷進(jìn)步。然而,在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”,習(xí)慣于以本科的病種概念來分析、判斷與處理疾病，而忽視二級(jí)學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式。許多醫(yī)學(xué)前輩也為現(xiàn)代專科醫(yī)師的“管狀視野”和“點(diǎn)擊性思維”甚為擔(dān)憂。例9：男，38歲。因頭暈、四肢無力1個(gè)月就診，化驗(yàn)肝功示alt150u/l、膽紅素正常，乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志均陰性。臨床診斷為肝炎，經(jīng)住院保肝治療1個(gè)月效果不佳。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)

18、院肝病科，查肝功alt仍然增高，又保肝治療1個(gè)月，因乏力癥狀加重，再次轉(zhuǎn)院，查肝功除alt和ast升高外其他正常，肌酶譜示ck2500u/l、ck-mb571u/l、ldh1133u/l，查肌電圖示肌源性損害。結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果，診斷為多發(fā)性肌炎，予潑尼松治療后，癥狀改善、肌酶下降。初診醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)院肝病科醫(yī)生因?yàn)橹R(shí)面窄，對(duì)頭暈、乏力未作全面的鑒別診斷，對(duì)alt增高只作簡(jiǎn)單的推論，使患者被誤診2個(gè)月。多發(fā)性肌炎患者因ck、ck-mb、ldh增高被誤診為心梗者，在臨床中也屢見不鮮。例10：女,20歲。突發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐2h夜間來診,發(fā)病前有進(jìn)食海鮮和飲酒史,解黃色稀便2次。接診的內(nèi)科醫(yī)

19、師沒有詳細(xì)詢問既往史及月經(jīng)史等情況,就診斷為急性胃腸炎,給予抗感染、解痙止痛等治療后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失。因?yàn)樵谝归g,醫(yī)師對(duì)患者出現(xiàn)的神志淡漠等情況未引起重視。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、面色蒼白的時(shí)候,接診醫(yī)師僅給予對(duì)癥治療而未意識(shí)到有內(nèi)出血的可能。最后搶救無效患者死亡。尸檢證實(shí)為宮外孕破裂出血。該病例的發(fā)生,可以說與接診醫(yī)師缺乏婦產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。這一病例說明，各?？漆t(yī)生僅關(guān)注本專科的病情，而忽略其他?？频牟∈?，癥狀和體征，常常會(huì)造成漏診和誤診誤治的嚴(yán)重后果。分科過細(xì)一方面使各科醫(yī)師能以有限的精力去精通自己的業(yè)務(wù),這無疑是有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是另一方面,它又容易造成某

20、些?？漆t(yī)師知識(shí)面狹窄,對(duì)鄰近專業(yè)的病種概念模糊,甚至缺失。顯而易見,以有限的本科病種知識(shí)來認(rèn)識(shí)繁多復(fù)雜的臨床病種,以局部的專業(yè)知識(shí)去認(rèn)識(shí)整體病情的復(fù)雜性,就可能帶來片面性,造成失誤。6盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了一種過分依賴和迷信輔助檢查而輕視臨床體檢和思維的趨勢(shì),據(jù)“中國誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”對(duì)幾萬篇誤診文獻(xiàn)中報(bào)道的15萬份誤診病例的統(tǒng)計(jì)資料顯示,由于醫(yī)生過分依賴和迷信輔助檢查結(jié)果而導(dǎo)致誤診的比例占14.7%,成為造成誤診的前4項(xiàng)主要原因之一。如報(bào)告了一個(gè)腦瘤，他就診斷腦瘤，最后卻是血管畸形。還如單一以類風(fēng)濕因子陽性來診斷類風(fēng)濕；單一以血沉增快來診斷結(jié)核病或風(fēng)濕熱；單一以白

21、細(xì)胞的高低來判斷感染的存在；單一以查到瘧原蟲為診斷瘧疾的依據(jù)等。例11：男,46歲。有胃病史10余年,近來加重。在一家三級(jí)甲等醫(yī)院連續(xù)門診17次,在不到2個(gè)月的時(shí)間內(nèi)先后接受了纖維胃鏡、胃腸道鋇餐、乙狀結(jié)腸鏡等多種檢查,診斷為十二指腸球部潰瘍、胃竇部淺表性胃炎等。在第17次就診時(shí),患者告訴醫(yī)生自己在上腹部可以摸到腫塊,這時(shí)醫(yī)生才進(jìn)行腹部觸診檢查,最后確診為胃癌廣泛轉(zhuǎn)移。例12：某病人被發(fā)現(xiàn)肺部?jī)蓧K陰影，影像學(xué)診斷為肺癌，臨床醫(yī)生根據(jù)胸片的影像也診斷為肺癌，并認(rèn)為術(shù)前穿刺活檢沒有必要，術(shù)中活檢也屬多余，武斷切除了一個(gè)肺葉，但術(shù)后病理診斷是炎性假瘤?；仡櫜∈钒l(fā)現(xiàn)，該病例的肺部陰影進(jìn)展速度超乎尋常，

22、且兩個(gè)肺部陰影也為原發(fā)性肺癌所罕見，但臨床醫(yī)生對(duì)這些疑點(diǎn)未做進(jìn)一步檢查和分析，過于信賴影像診斷，從而導(dǎo)致誤診誤治，給病人造成了不可挽回的損失。雖然各種輔助檢查結(jié)果是臨床診斷的重要依據(jù),有時(shí)可以起決定性作用，然而輔助檢查不能離開其他臨床資料的支持,因?yàn)樗从车氖蔷植康?、某一層次的變化。有些檢驗(yàn)結(jié)果并沒有特異性,可以是許多疾病的共同表現(xiàn)。此外,輔助檢查大多由人工操作,其結(jié)果受操作技術(shù)、試劑質(zhì)量、儀器性能等因素的影響,可能有偏差。因此,必須全面分析輔助檢查結(jié)果。過分依賴與偏信某項(xiàng)輔助檢查,往往容易造成誤診。7結(jié)束語上述幾種臨床思維錯(cuò)誤，在實(shí)際工作中并不一定是孤立地發(fā)生。在客觀條件和知識(shí)面相差不大的情

23、況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。臨床思維的核心是如何認(rèn)識(shí)具體病人身上患的疾病,這是一項(xiàng)辯證法。任何疾病都有現(xiàn)象和本質(zhì)兩個(gè)方面?，F(xiàn)象是疾病的外部表現(xiàn),如癥狀、體征和輔檢異常等。疾病的本質(zhì)是人體臟器和器官發(fā)生病變后的病理生理反應(yīng),并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來。因此疾病的各種癥候是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的出發(fā)點(diǎn),透過現(xiàn)象看到事物的本質(zhì)。在具體實(shí)踐中,具體病人的病情是客觀的,但病人對(duì)病情的反映則是主觀的，而且醫(yī)生對(duì)病人病情的認(rèn)識(shí)、思維和分析也是一項(xiàng)主觀的反應(yīng)。因此,醫(yī)生和病人的主客觀的認(rèn)識(shí)具有雙重性,在對(duì)疾病的判斷中需要達(dá)成統(tǒng)一性。盡量提高每一方面的正確性,才能有利于調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)生與病人的主觀能

24、動(dòng)性。在臨床工作中,資料可能收集不全或因缺乏特異性很強(qiáng)的診斷依據(jù)等情況,往往使認(rèn)識(shí)思維不夠全面。這就要求臨床醫(yī)生需反復(fù)思考,在隨診過程中反復(fù)詢問病史,觀察體征的變化或進(jìn)行及時(shí)有針對(duì)性的輔助檢查,來不斷修正對(duì)病人疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí),同時(shí)也驗(yàn)證醫(yī)生自己的思維是否合乎該病人的實(shí)際情況?！百€搏式診斷”是萬萬不可取的。著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰3”?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1張經(jīng)建,曹冠東.我國誤診學(xué)研究的進(jìn)展.中華誤診學(xué)雜志,1997,1(1):2.2蘇永生,賈克旨,邢玉.醫(yī)療糾紛中的初診誤診思維方式剖析.疑難病雜志,2005,4(3):179-180.3張之南,單淵東.內(nèi)科疑難病診斷協(xié)合醫(yī)生臨床思維例釋.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997,1-386湘啄逢勉池吐腔窿緝豺顱澆誨司挎屬姚南惠堰葷跟卞鱗歌蘆蝸睫淚此潮劑診糜哮踢古傾閱河姬恥河茨恬池吶仟硫按乎鴉察遺攢停磷擔(dān)冊(cè)稱酞緒勛雕形亥睛磺割翹隋貓揣兒拐辮羨卯讒六省僑距拭繪懈躥烴孺虛粘雀