動力廠4.16事故

1、動力廠4.16事故 事故時間：2014年4月16日 事故地點：動力廠二熱電 事故類別：火災 事故經(jīng)過： 2014年4月16日，8：25二熱電車間組織8#鍋爐開爐。8:52煤氣救護站羅x電話匯報調(diào)度室賀x抽板工作已完成，得到調(diào)度賀x可以開焦爐煤氣總閥回復，帶人到現(xiàn)場開總閥。9：01煤氣救護站羅x匯報煤調(diào)成xx8#鍋爐焦爐煤氣管道閥門已打開，成xx要求其在8號鍋爐做煤氣爆發(fā)實驗準備。 8:53調(diào)度室賀x告訴8#鍋爐崗位鄧xx站長：板已經(jīng)抽完，準備開閥，開閥后8#鍋爐就帶煤氣了。鄧xx將信息轉(zhuǎn)告二熱電運行乙班班長朱xx，焦爐煤氣總閥已經(jīng)抽板，準備開閥。 9:05朱xx帶領班員彭xx和段xx去操作混合

2、煤氣眼鏡閥。（在8號爐作業(yè)平臺通道上朱xx、彭xx、段xx遇到羅x，羅問了一句可以做爆發(fā)實驗不？ 朱xx回答還要20分鐘）9:08分左右，經(jīng)段xx（電工）確認操作電源已經(jīng)送上后，彭xx（鍋爐工）點動混合煤氣眼鏡閥的松緊裝置，松開后，發(fā)現(xiàn)有煤氣泄漏，朱xx準備在現(xiàn)場進行應急處置時煤氣爆燃，朱xx被火焰燒傷，監(jiān)護人員段xx、彭xx立即撥打120通知醫(yī)院搶救，并通知車間，崗位人員黃新?lián)艽?19火警電話，通知消防隊過來滅火，隨后車2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 95 間匯報動力廠調(diào)度，通知公司相關部門，現(xiàn)場組織班員將傷者轉(zhuǎn)移至安全地帶，隨后與趕到的醫(yī)護人員一起傷者送到醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，傷

3、者朱xx大面積燒傷，目前生命體征基本穩(wěn)定，正在治療中。 生產(chǎn)部、安全部、保衛(wèi)處協(xié)同處置，采用降壓、切斷焦爐煤氣及打水冷卻等方案進行全力撲救，14:48處置完畢。 事故原因： 1、直接原因 1）焦爐煤氣總閥打開后，開眼鏡閥過程中，松緊裝置打開后，涌出的焦爐煤氣遇火源（開閥過程中產(chǎn)生的火花）后被引燃是造成事故的直接原因。 2）崗位人員朱xx、彭xx違反二熱電運行崗位作業(yè)制度1.2.3.2及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定，未現(xiàn)場確認眼鏡閥開閥條件，并未按要求先充氮后再開眼鏡閥是造成事故的直接原因。 2、間接原因 1）朱xx作業(yè)組織不合理，在安排彭xx開眼鏡閥時未詳細交代開閥前的作業(yè)要求及步驟，既未告知應

4、先開眼鏡閥再通知調(diào)度開焦爐煤氣總閥也未要求彭xx開閥前按8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定充氮五分鐘。 2）員工培訓結果未能有效運用于實際操作，二熱電運行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定制度，明確要求眼鏡閥和總閥的開啟順序及先充氮后開眼鏡閥的規(guī)定，也進行了培訓，但朱xx在安排彭xx開眼鏡閥時未進行強調(diào)，彭xx也未落實制度要求。調(diào)查過程中崗位人員都表示知道有此制度，反映出培訓培訓結果未能有效運用于實際操作。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 96 3）生產(chǎn)調(diào)度信息系統(tǒng)交流不暢，當班調(diào)度在向煤氣救護站羅x下達抽焦爐煤氣盲板指令并得到羅x抽板完成及開閥的信息后未及時向崗位人員傳遞。雖在下達指

5、令后，告知崗位注意8號爐即將送煤氣的信息但在開閥完成后未按調(diào)度管理制度6.1.8的要求將信息反饋給崗位人員。 責任分析： 1、朱xx作業(yè)送煤氣開眼鏡閥時未按二熱電運行崗位作業(yè)制度及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定要求，作業(yè)組織不合理，且違規(guī)作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因，負主要責任。 2、彭xx違反二熱電運行崗位作業(yè)制度1.2.3.2及8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定，未現(xiàn)場確認焦爐煤氣總閥是否打開并按要求先充氮后再開眼鏡閥是造成事故發(fā)生的次要原因，負次要責任。 3、生產(chǎn)調(diào)度室違反調(diào)度管理制度6.1.8規(guī)定，且未反饋煤氣總閥開啟的信息至相關崗位,是事故發(fā)生的次要原因，負次要責任。 4、二熱電站長鄧xx雖對焦爐

6、煤氣總閥準備開閥這一重要信息向朱xx進行了轉(zhuǎn)達但未進行進一步跟蹤核實，對本次事故負一定責任。 5、二熱電8#爐開爐過程監(jiān)管不到位，培訓效果不理想，負管理責任。 6、生產(chǎn)室、安環(huán)室負連帶監(jiān)管責任。 預防措施： 1、生產(chǎn)調(diào)度室、二熱電加強對培訓后實際運用情況的跟蹤落實，切實提升調(diào)度管理制度、二熱電運行崗位作業(yè)制度、8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定等制度的運用水平，提高員工操作技能。2014年5月10日前完成。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例匯編 97 2、二熱電車間加強作業(yè)過程監(jiān)管，落實各崗位職責，強化制度執(zhí)行。2014年5月5日前完成。 3、生產(chǎn)室牽頭組織對二熱電及其他煤氣系統(tǒng)管線工藝布局、閥門

7、操作合理性進行梳理、優(yōu)化，增加類似機械、電氣閥門聯(lián)鎖安全保護裝置等，生產(chǎn)室負責對生產(chǎn)工藝存在的問題制定整改計劃并落實整改，設備室負責對設備設施存在的問題制定整改計劃并落實整改。2014年5月10日前完成梳理并制定整改計劃。 4、生產(chǎn)室組織對煤氣系統(tǒng)的作業(yè)指導書進行完善，將8#鍋爐開爐送點火煤氣規(guī)定其他相關內(nèi)容細化至二熱電作業(yè)指導書。2014年5月15日前完成。 5、技術安環(huán)室參照電氣作業(yè)票模式牽頭制定煤氣眼鏡閥等煤氣閥門操作確認卡。2014年5月15日前完成。 6、技術安環(huán)室牽頭組織全廠進行事故學習，討論并要求各車間、科室負責人帶頭進行宣講，汲取事故教訓，強化員工學標準、知標準、用標準的意識。2014年5月15日前完成。 7、技術安環(huán)室牽頭