胃癌臨床路徑表單

1、胃癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷 胃癌（ICD-10 : C16, D00.2 ）行胃局部切除術、胃癌根治術或擴大胃癌根治術（ICD-9-CM-3 : 43443.9 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月 日標準住院日 12-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天 （手術準備日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與初步術前 評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果 完善診療方案根據(jù)檢查結(jié)果進行術前分期， 判斷手術切除的可能性完成必要的會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫 術前討論，確

2、定手術方案 簽署手術知情同意書、自費 用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成麻醉前評估”向患者及家屬交待圍手術期 注意事項重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、凝血功能、消化道腫 瘤標志物胸片、心電圖胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆 腔超聲、CT病理或會診病理必要時行血型、配血、肺功 能、超聲心動圖、 PET-CT、 超聲內(nèi)鏡檢查長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前宮養(yǎng)支持（宮養(yǎng)不良或幽 門梗阻者） 糾正貧血、低蛋白血癥、水電 解質(zhì)紊亂（酌情）長期醫(yī)囑： 同前

3、臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻 下行胃部分切除術胃大 部切除術胃癌根治術擴 大胃癌根治術明晨禁食水明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿管 手術區(qū)域皮膚準備腸道準備（口服藥物或灌腸） 抗菌藥物皮試備血其他特殊醫(yī)囑主 要 護 理 工 作入院宣教入院護理評估實施相應級別護理及飲食 護理告知相關檢驗項目及注意 事項，指導并協(xié)助患者到相 關科室進行檢查晨起空腹留取化驗實施相應級別護理及飲食護理告知特殊檢查注意事項指導并協(xié)助患者進行檢查相關治療配合及用藥指導心理疏導手術前皮膚準備、交叉配血、 抗菌藥物皮試手術前腸道準備手術前物品準備手術前心理疏導及手術相關 知識的指導告知患者明晨禁食水病情 變異 記錄

4、無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天 （手術日）住院第6-8天 （術后第1天）住院第7-9天 （術后第2天）主 要 診 療 工 作 進行術中分期，根據(jù)分期決 疋手術氾圍確疋有無手術、麻醉并發(fā)癥向患者及家屬交代術中情況 及術后注意事項術者完成手術記錄上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄和上級醫(yī) 帥查房記錄上級醫(yī)師查房，對手術及手 術傷口進行評估完成病歷書寫 注意觀察胃液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀觀察胃腸功能恢復情況注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復查 化驗檢杳上級醫(yī)師查房，進行手術及 傷口評估完成病歷書寫 觀察胃腸功能恢復情況，決

5、 定是否拔除胃管 注意觀察胃液、腹腔引流液 的量、顏色、性狀注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復查重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科手術術后護理常規(guī) 一級護理心電監(jiān)護、SpO2監(jiān)護 禁食水胃腸減壓接袋記量腹腔引流接袋記量尿管接袋記量保留營養(yǎng)管記出入量 臨時醫(yī)囑：手術后半臥位心電、SpO2監(jiān)護持續(xù)吸氧制酸（胃次全切除者）止痛、補液抗菌藥物長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、SpO2監(jiān)護持續(xù)吸氧復查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸 血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等 換藥止痛、補液抗菌藥物長期醫(yī)囑：同前飲食：禁食或流食 臨時醫(yī)囑：測 HR、 BP持續(xù)吸氧開始腸內(nèi)營養(yǎng)抗菌藥物主要護理工作 晨起元成術前常

6、規(guī)準備置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術 前半小時靜脈輸注抗菌藥物全麻復蘇物品準備與醫(yī)生進行術后患者交接書寫重癥護理記錄各種管道的觀察與護理觀察患者病情變化準確記錄出入量各種管道的觀察與護理觀察患者病情變化書寫重癥護理記錄準確記錄出入量協(xié)助患者床上活動，促進腸 蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關治療指導各種管道的觀察與護理觀察患者病情變化書寫護理記錄準確記錄出入量協(xié)助患者活動，促進腸蠕動 恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關治療指導病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10天（術后第3 日）住院第9-12天（術后第4-7 日）住院第12

7、-14天（出院日）r上級醫(yī)師查房，進行術后恢復上級醫(yī)師查房，進行手術及上級醫(yī)師查房，進行手術后:及傷口評估傷口評估評估，明確是否出院主完成常規(guī)病歷書寫完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)術后病理進行最終病要根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除理分期，制定進一步治療計診分引流管全部引流管劃療根據(jù)胃腸功能恢復情況，決定根據(jù)情況決定是否需要復查元成出院記錄、病案首頁、工是否拔除胃管血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出院證明書等作注意觀察生命體征血糖等 向患者交待出院后注意事根據(jù)情況決定是否需要復查項，預約復診日期化驗等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：二級護理二級護理門診隨診飲食：禁食或流食飲食：禁食或流食或半流食重腹腔引流接袋記量保留營養(yǎng)管占保留營養(yǎng)管記出入量點記出入量臨時醫(yī)囑：拔除胃管者，停胃腸減壓必要時復查血常規(guī)、肝腎功醫(yī)拔尿管，停尿管接袋記量能、電解質(zhì)、血糖ng臨時醫(yī)囑：換藥囑測 HR、BP拔引流管腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止做好飲食指導做好飲食指導告知拆線及拔管后相關注拔除胃管后的觀察各種管道的觀察與護理意事項主各種管道的觀察與護理定時觀察患者病情變化對即將出院的患者進行出要觀察患者病情變化書寫一般護理記錄院指導護書寫護理記錄準確記錄出入量理準確記錄出入量鼓勵