膿毒癥指南解讀（干貨分享）

1、膿毒癥指南解讀 膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿 毒癥毒癥(severe sepsis)(severe sepsis)和膿毒性休克和膿毒性休克(septic shock)(septic shock)。 22020/12/15 膿毒癥定義的演變 19911991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCMACCP/SCCM）召開聯(lián)席會(huì)議，定義膿毒癥為）召開聯(lián)席會(huì)議，定義膿毒癥為 感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRSS

2、IRS，Sepsis 1.0Sepsis 1.0），并制定了），并制定了SIRSSIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥 患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)則定義為嚴(yán)重感染（患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)則定義為嚴(yán)重感染（Severe SepsisSevere Sepsis）。）。 而感染性休克則是而感染性休克則是Severe SepsisSevere Sepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分 液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。 32020/12/15 SIRS診斷 體溫38or36 心率9

3、0次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10% 具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRSSIRS 42020/12/15 SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock 2020/12/155 非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)， 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm3 或 10% 重癥膿毒癥: 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功 能障礙 膿毒癥: SIRS及可疑或明確的感 染 膿毒性休克: 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰 竭，表現(xiàn)為

4、經(jīng)充分液體 復(fù)蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓。 隨著對(duì)感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識(shí)的深入，歐美聯(lián)席隨著對(duì)感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識(shí)的深入，歐美聯(lián)席 會(huì)議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。會(huì)議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。 首先，首先，SIRSSIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng) 激等因素也均可導(dǎo)致激等因素也均可導(dǎo)致SIRSSIRS。 其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。來自澳大利其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。來自澳大利 亞和新西

5、蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/81/8患者并不患者并不 符合符合SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于SIRSSIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。 62020/12/15 再者，基于感染和再者，基于感染和SIRSSIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害 及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。 另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代

6、謝和 凝血等的異常。凝血等的異常。 因此，基于因此，基于SIRSSIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷， 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。 72020/12/15 20012001版膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)版膿毒癥標(biāo)準(zhǔn) 20012001年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/ /歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/ /美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/ /美國胸美國胸 科學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)/ /美國外科感染學(xué)會(huì)（美國外科感染學(xué)會(huì)（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯(lián)

7、席會(huì)議對(duì)膿）聯(lián)席會(huì)議對(duì)膿 毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。 會(huì)議提出了包括會(huì)議提出了包括2020余條臨床癥狀和體征評(píng)估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即余條臨床癥狀和體征評(píng)估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即 Sepsis 2.0Sepsis 2.0。 然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并 未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis 1.0Sepsis 1.0標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。 82020/12/15 2020/12/159 明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)明確或懷疑的感染，加

8、上以下部分指標(biāo) 一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱發(fā)熱(38.3(38.3) ) 低體溫低體溫( (體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度369090次次/ /分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2 2個(gè)個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)差以上標(biāo)準(zhǔn)差以上 呼吸急促呼吸急促 意識(shí)改變意識(shí)改變 嚴(yán)重水腫或液體正平衡嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg)20 ml/kg) 高血糖高血糖 血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖，無糖 尿病尿病) 炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12(WBC)1210109 9/L/L 白

9、細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC4(WBC1010 C-C-反應(yīng)蛋白超過正常值反應(yīng)蛋白超過正常值2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓低血壓 收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm MAP=2=2分。分。 膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血 管活性藥才能維持平均動(dòng)脈壓（管活性藥才能維持平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）=65mmHg=65mmHg以及血乳酸（以及血乳酸（LacLac）

10、 2mmol/L2mmol/L 192020/12/15 對(duì)于對(duì)于ICUICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不 良時(shí)，可通過快速序貫器官功能評(píng)分良時(shí)，可通過快速序貫器官功能評(píng)分(qSOFA)(qSOFA)即即可作出膿毒癥的診斷可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中；只要符合其中2 2個(gè)指個(gè)指 標(biāo)：（標(biāo)：（1 1）呼吸）呼吸22 22 次次/ /分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBPSBP）=100mmHg.3838攝氏度或攝氏度或369090次次/ /分分 3.3.呼吸

11、呼吸2020次次/ /分或過度通氣分或過度通氣,PaCO232mmHg ,PaCO21212* *109/L109/L或或412000/l12000/l或或4000/l10% 10% ） 。 一 膿毒癥定義的演變 缺乏特異性和敏感性！ 不能反應(yīng)器官功能損害！ 232020/12/15 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反 應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)） 診斷過于復(fù)雜，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高診斷過于復(fù)雜，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不

12、高 。 未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0Sepsis1.0。 一.膿毒癥定義的演變 242020/12/15 Sepsis3.0定義：由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失控引起的致命性器官功能障 礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)：“Sepsis = 感染 + SOFA 評(píng)分 2 二、Sepsis 3.0Sepsis 3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 252020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 262020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 1小時(shí)內(nèi)！ 二、抗感染：一旦發(fā)病，立即上！

13、 272020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 282020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 138.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med2013;41:580-637 292020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 302020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療

14、進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 312020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 322020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 332020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 342020/12/15 三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展三、膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展 352020/12/15 362020/12/15 2014年中國膿毒癥指南定義 37 為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/ /膿膿 毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重

15、癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī) 學(xué)的方法制定了學(xué)的方法制定了 中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克診治指南膿毒性休克診治指南(2014)(2014) ， 針對(duì)目前嚴(yán)重膿毒癥針對(duì)目前嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克治療過程中存在的突出問題，膿毒性休克治療過程中存在的突出問題， 從不同層面、多角度地對(duì)其治療進(jìn)行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)從不同層面、多角度地對(duì)其治療進(jìn)行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī) 學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。 2020/12/15 膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起

16、的）：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRSSIRS。 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注, , 除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。 膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染 導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。 膿毒癥（膿毒癥（Sepsis） 感染感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) 膿毒癥膿毒癥 + 急性器官功能

17、不急性器官功能不 全或組織低灌注全或組織低灌注 膿毒性休克（膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾液體復(fù)蘇難以糾 正的低血壓正的低血壓 382020/12/15 真菌真菌 病毒病毒 寄生蟲寄生蟲 感染感染 菌血癥菌血癥 膿毒癥膿毒癥 其他其他 SIRS 其他其他 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 燒傷燒傷 胰腺炎胰腺炎 392020/12/15 Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱（中心體溫發(fā)熱（中心體溫38.3 ）或）或低溫（中心體溫低溫（中心體溫36.0 ） 心率心率90 次次/min或同年齡段正常心率或同年齡段正常心率2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 氣

18、促氣促 意識(shí)改變意識(shí)改變 明顯水腫或液體正平衡（明顯水腫或液體正平衡（20 ml/kg 超過超過24 h） 高血糖癥（血糖高血糖癥（血糖7.7 mmol）而無糖尿病史）而無糖尿病史 炎癥反應(yīng)參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù) 白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L） 白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但幼稚白細(xì)胞但幼稚白細(xì)胞10% 血漿血漿CRP正常值正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素正常值前降鈣素正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 低血壓低血壓收縮壓收縮壓90 mmHg,平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓70mmHg,或成或成

19、人收縮壓下降人收縮壓下降40mmHg,或按年齡下降或按年齡下降2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 器官功能障礙指器官功能障礙指 標(biāo)標(biāo) 低氧血癥（低氧血癥（PaO2/FiO2300 mm Hg） 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的滲透濃度的滲透濃度 至少至少2h） 肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl 凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.5 或活化部分凝血活酶時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間 60s） 腹脹（腸鳴音消失）腹脹（腸鳴音消失） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109/L） 高膽紅素血癥（總膽紅素高膽紅素血癥（總膽紅素40mg/L或或

20、70mmol/L） 符合感染參數(shù)的符合感染參數(shù)的2項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華華 盛頓）盛頓） 402020/12/15 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一 項(xiàng)均由感染引起的）項(xiàng)均由感染引起的） ： 1.1.膿毒癥誘發(fā)低血壓膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.2.乳酸水平超過測量上限乳酸水平超過測量上限 3.3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h） 4.4.

21、無肺炎情況下急性肺損傷（無肺炎情況下急性肺損傷（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250） 5.5.有肺炎情況下急性肺損傷（有肺炎情況下急性肺損傷（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L 7.7.膽紅素膽紅素34.2umol/L34.2umol/L 8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5） 膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 412020/12/15 SSC：巴塞羅那宣言 Phase 1Phase 2Phase 3 呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至 公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重 視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒

22、癥休克,力爭5 年內(nèi) 將全身性感染患者的 病死率降低25%作為 行動(dòng)目標(biāo) 制定嚴(yán)重膿毒癥 和膿毒癥休克管 理指南,旨在提高 對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn) 識(shí)并努力改善預(yù) 后 將致力于治療指南的 臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿 毒癥患者的病死率。 在評(píng)估指南中臨床療 效的同時(shí), 將根據(jù)臨 床研究的進(jìn)展和新的 依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn) 行修訂 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重 病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署 了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時(shí)發(fā)表

23、 了著名的巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25% 422020/12/15 指南采用新GRADE分級(jí)系統(tǒng) 推薦等級(jí)推薦等級(jí) 1 1（強(qiáng)力推薦：做或不做）（強(qiáng)力推薦：做或不做） 2 2（弱度推薦：可能做或可能不做）（弱度推薦：可能做或可能不做） 證據(jù)證據(jù) A A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCTRCT）或薈萃分析研究）或薈萃分析研究） B B（中等質(zhì)量（中等質(zhì)量RCTRCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究） C C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究） D D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）。（病例總結(jié)或

24、專家意見，低質(zhì)量研究）。 432020/12/15 指南的主要特點(diǎn) 本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降 級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。 442020/12/15 內(nèi) 容 l早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 l診斷診斷 l抗生素治療抗生素治療 l感染源控制感染源控制 l感染預(yù)防（感染預(yù)防（SOD+SDDSOD+SDD） l液體療法液體療法 l血管加壓類藥物血管加壓類藥物 l正性肌力藥物正性肌力藥物 l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 l機(jī)械通氣機(jī)械通氣 l鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 l血制品的使用血制品的使用 l腎臟替代治療腎臟替代治療 l血糖控制血糖控制 l預(yù)

25、防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成 l預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 l營養(yǎng)營養(yǎng) 第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的嚴(yán)重膿毒癥的 治療治療 第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療 第三部分第三部分 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 452020/12/15 早期復(fù)蘇 推薦意見推薦意見1 1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù) 低血壓或血乳酸低血壓或血乳酸 4 mmol/L4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇 （EGDTEGDT） 。 （等級(jí)：（等級(jí)： 1C1C 1B1B） a

26、a）中心靜脈壓（）中心靜脈壓（CVPCVP）812mmHg812mmHg b b）平均動(dòng)脈壓（）平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg c c）尿量）尿量0.5mLkg0.5mLkg時(shí)時(shí) d d）上腔靜脈血氧飽和度（）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別）或者混合靜脈氧飽和度分別 是（是（Svo2Svo2） 70%70%或或65%65%。 462020/12/15 EGDTEGDT流程流程 472020/12/15 EGDT Early Goal Directed Therapy 目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織 灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可

27、從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L 開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量 0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8 12mmHg、ScvO2或SvO270% 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血 流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量 監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使包括輸注不同液體（晶體、膠體），使 用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及 提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí) 應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)

28、應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán) 障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循 環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白 482020/12/15 SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 黃金黃金3h 測量乳酸濃度測量乳酸濃度 抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng) 予以廣譜抗生素予以廣譜抗生素 低血壓或乳酸低血壓或乳酸4mmol/L給予給予30ml/kg晶體液進(jìn)行晶體液進(jìn)行 目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇 白金白金6h 低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥 膿毒癥休克或乳酸膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持

29、續(xù)低血容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血 壓：壓： 需立即測量需立即測量CVP 和和 Scvo2 初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測量乳酸水平初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平 492020/12/15 注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵： 鑒于近年來一些鑒于近年來一些RCTRCT研究，如研究，如ProCESSProCESS研究、研究、ARISEARISE研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)(EGDT)提出了一提出了一 些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDTEGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的MetaMeta

30、 分析和分析和GRADEGRADE分級(jí)結(jié)果顯示，分級(jí)結(jié)果顯示， EGDTEGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d(28 d；證據(jù)等級(jí)為；證據(jù)等級(jí)為B)B)，而不影響遠(yuǎn)期病死率，而不影響遠(yuǎn)期病死率(60 d(60 d 或或90 d90 d；證據(jù)等級(jí)為；證據(jù)等級(jí)為C)C)。 502020/12/15 今年4月，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進(jìn)行了修訂， 對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)，可 進(jìn)行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng) 估，也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評(píng)估

31、。當(dāng)然，這4項(xiàng)指標(biāo)是否 是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 512020/12/15 推薦意見推薦意見2 2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作 為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D1D） 指南強(qiáng)調(diào)要將指南強(qiáng)調(diào)要將6 6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率小時(shí)內(nèi)乳酸清除率10%10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。 522020/12/15 液體與液體反應(yīng)性 推薦意見推薦意見3 3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的

32、首選復(fù)蘇液體。（1B1B） 推薦意見推薦意見4 4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B2B） 532020/12/15 復(fù)蘇液體的選擇 對(duì)復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不 建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，并且明確液體復(fù)蘇時(shí) 應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。 推薦意見5：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B） 推薦意見6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG） 542020/12/15 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài) 低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)

33、 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 低血壓低血壓(嚴(yán)重者嚴(yán)重者) 高乳酸高乳酸(嚴(yán)重者嚴(yán)重者) 肢端溫度降低肢端溫度降低 脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降皮膚充盈下降 口渴口渴 口干口干 腋窩干燥腋窩干燥 高血鈉高血鈉 高蛋白血癥高蛋白血癥 高血紅蛋白高血紅蛋白 高血球壓積高血球壓積 體位性低血壓體位性低血壓 動(dòng)脈血壓或每動(dòng)脈血壓或每 搏輸出量的呼搏輸出量的呼 吸波動(dòng)吸波動(dòng) 下肢被動(dòng)抬高下肢被動(dòng)抬高 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn) 結(jié)果陽性結(jié)果陽性 腎臟灌注減少腎臟灌注減少 濃縮尿濃縮尿 (低尿鈉低尿鈉, 高尿滲高尿滲) BUN升高升高 (與肌酐升高不與肌酐升高不 成比例成比例) 持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性 酸中毒酸中

34、毒 動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo) 容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)評(píng)價(jià) 552020/12/15 每10min測CVP CVP2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP2-5mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估 CVP5mmHg 停止快速補(bǔ)液 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)簡單實(shí)用評(píng)判液體反應(yīng)性簡單實(shí)用評(píng)判液體反應(yīng)性 補(bǔ)液試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)：SSCSSC指南建議指南建議30min30min內(nèi)輸入內(nèi)輸入5005001000ml1000ml晶體液或晶體液或300300500ml500ml膠體液，膠體液， 根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。 早期監(jiān)測早期監(jiān)測

35、CVPCVP容量治療時(shí)，遵循容量治療時(shí)，遵循2-52-5法則法則 562020/12/15 CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 10 CVP (mmHg) 時(shí)間(hr) 容量不足容量足夠容量過多 n容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度恢復(fù)原有維持液速度 572020/12/15 危重病液體治療的常見錯(cuò)誤 CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液 胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液 短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液 心動(dòng)過速由液體缺乏引起, 此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液 輸液使得CVP達(dá)到12mmHg, 以除外低血容量 582020/12/15 總結(jié) 危重病患者的容量不足非常普遍 臨床檢查不能正確鑒別 容量負(fù)荷試驗(yàn)

36、有必要改善灌注指標(biāo) 懷疑存在低血容量時(shí) 短時(shí)間內(nèi)快速輸液 觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng) 592020/12/15 碳酸氫鈉 推薦意見7：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改 善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B） 602020/12/15 縮血管藥物 推薦意見推薦意見8 8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAPMAP達(dá)到達(dá)到 65 mmHg65 mmHg。（。（1C1C） 最佳最佳MAPMAP 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者 可能需要維持較高的可能

37、需要維持較高的MAPMAP。 推薦意見推薦意見9 9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B1B） 首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。 推薦意見推薦意見1 10 0：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多 巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C2C） 推薦意見推薦意見1 11 1：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓

38、時(shí)，建議 選用腎上腺素選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（加用或替代去甲腎上腺素）。（2B2B） 612020/12/15 推薦意見推薦意見1 12 2：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升 高高 MAPMAP 或減少去甲腎上腺素用量或減少去甲腎上腺素用量 （2B2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用 于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAPMAP）。（）。（UGUG） 推薦意見推薦意見1 13 3：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述

39、情況：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1 1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； （2 2） 持續(xù)的高持續(xù)的高COCO和低血壓；和低血壓； （3 3）當(dāng)正性肌力藥）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到 目標(biāo)目標(biāo) MAPMAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C2C） 622020/12/15 推薦意見推薦意見1 14 4：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A1A） 目前的研究認(rèn)為，低

40、劑量多巴胺不具備有腎臟保護(hù)作用，與安慰劑作對(duì)目前的研究認(rèn)為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護(hù)作用，與安慰劑作對(duì) 照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。 推薦意見推薦意見1515：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情 況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測量血壓。（況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測量血壓。（UGUG） 632020/12/15 正性肌力藥物 推薦意見推薦意見1616：存在下述情況時(shí)，建議以：存在下述情況時(shí)，建議以2-20gkg2-20gkg-1 -1min min

41、-1 -1 的速度輸?shù)乃俣容?注多巴酚丁胺：注多巴酚丁胺： （1 1） 心臟充盈壓升高、心臟充盈壓升高、COCO降低提示心肌功能障礙；降低提示心肌功能障礙； （2 2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAPMAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。仍出現(xiàn)灌注不足征象。 （2C2C） 推薦意見推薦意見1717：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAPMAP，COCO仍低，可考慮使用仍低，可考慮使用 左西孟旦。（左西孟旦。（2C2C） 推薦意見推薦意見1818：不推薦使用增加：不推薦使用增加CICI達(dá)到超常水平的療法。（達(dá)到超常水平的療法。（1B1B） 64

42、2020/12/15 受體阻滯劑 膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%50%的嚴(yán)重的嚴(yán)重 膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的 液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。受體阻滯劑。 推薦意見推薦意見1919：如果充足的液體復(fù)蘇后：如果充足的液體復(fù)蘇后COCO不低、心率較快，可考慮使用短不低、心率較快，可考慮使用短 效效受體阻滯劑。（受體阻滯劑。（UGUG） 膿毒性

43、休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心 肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧 耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交受體阻滯劑能抑制交 感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。 652020/12/15 容量反應(yīng)性 推薦意見20：對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異 度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體

44、反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG） 推薦意見21：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測膿毒癥 患者的液體反應(yīng)性。（UG） 662020/12/15 抗感染治療： 推薦意見推薦意見2 22 2：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克，應(yīng)在膿毒性休克，應(yīng)在1h1h內(nèi)開內(nèi)開 始有效的靜脈抗菌藥物治療。（始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C1C） 膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h1 h內(nèi)開始有效的內(nèi)開始有效的 靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病靜脈抗菌藥物治療，

45、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病 菌菌( (細(xì)菌和細(xì)菌和/ /或真菌或真菌) )，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多 藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌 藥物的療程一般為藥物的療程一般為7 710 d10 d。 如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有 效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根

46、據(jù)最新臨床研究進(jìn) 展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔 助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測指標(biāo)。助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測指標(biāo)。 672020/12/15 推薦意見推薦意見2323：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌 （細(xì)菌和（細(xì)菌和/ /或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥 聯(lián)合治療。（聯(lián)合治療。（1B1B） 推薦意見推薦意見2

47、424：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。 （1D1D） 推薦意見推薦意見2525：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔 助手段。（助手段。（2C2C） 推薦意見推薦意見2626：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7 710 d10 d。 （2C2C） ？（對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和？（對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/ /或合并免疫缺陷或合并免疫缺陷 者可適當(dāng)延長療程者可適當(dāng)延長療程. .如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿

48、毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延 長；如存在深部組織感染及血流感染長；如存在深部組織感染及血流感染72 h72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥 物的療程需延長至物的療程需延長至4 4周或至病灶愈合、癥狀消失周或至病灶愈合、癥狀消失. .） 682020/12/15 推薦意見27：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG） 692020/12/15 推薦意見推薦意見2 28 8：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確 定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥定是否發(fā)生了

49、嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（膿毒性休克。（2C2C） 推薦意見推薦意見2 29 9：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、 厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C1C） 推薦意見推薦意見3030：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1 1， 3-D3-D葡聚糖檢測葡聚糖檢測 （G G試驗(yàn)）（試驗(yàn)）（2B2B）和）和/ /或甘露聚糖（或甘露聚糖（GMGM試驗(yàn)）和抗甘露試驗(yàn)）和抗甘露 聚糖抗體檢測。（聚糖抗體檢測。（2C2C） 推薦意見

50、推薦意見3131：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早 期診斷。（期診斷。（2B2B） 702020/12/15 感染源處理： 推薦意見32：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血 流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C） 712020/12/15 器官功能支持方面： 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題， 包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。 722020/12/15 機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相

51、對(duì)較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通 氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)，鑒于目前臨床上 鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥 患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化(protocol(protocoldirected )direct

52、ed )鎮(zhèn)靜方案，并且鎮(zhèn)靜方案，并且 明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。 腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液 濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾 過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過 治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。 732020/1

53、2/15 機(jī)械通氣 推薦意見33：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低 潮氣量 （6 mL/kg）。（1B） 推薦意見34：建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以 達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B） 推薦意見35：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C） 742020/12/15 ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2300mmHg ARDS時(shí)Pao2/Fio2200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓(PC

54、WP) 18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。 752020/12/15 推薦意見推薦意見3 36 6：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDSARDS患者使用俯臥位通氣，尤患者使用俯臥位通氣，尤 其適用于其適用于PaO2/FiO2PaO2/FiO2 100 mmHg100 mmHg患者（患者（2B2B）。）。 推薦意見推薦意見3737：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDSARDS試用無創(chuàng)通氣（試用無創(chuàng)通氣（non-non- invasiv ventilationinvasiv ventilation，NIVNIV）。（）。（2C2C） 推薦意見推薦意見38

55、38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDSARDS患者病死率。（患者病死率。（2A2A） 推薦意見推薦意見3939：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDSARDS使使 用限制性液體策略。（用限制性液體策略。（2C2C） 762020/12/15 鎮(zhèn)靜與肌松 推薦意見推薦意見4 40 0：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn) 靜。（靜。（2A2A） 程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)

56、靜 深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá) 到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。 推薦意見推薦意見4 41 1：建議膿毒癥所致嚴(yán)重：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDSARDS可早期短療程（可早期短療程（48 h48 h） 應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C2C） 短療程（短療程（48 h48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d28 d和和90 d90 d 病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但并不延長機(jī)械通氣時(shí)病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但

57、并不延長機(jī)械通氣時(shí) 間及不會(huì)增加間及不會(huì)增加ICUICU獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn)獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn). . 772020/12/15 血制品：紅細(xì)胞、血漿、血小板 推薦意見推薦意見4242：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低 氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（HbHb）70g/L70g/L時(shí)輸注紅時(shí)輸注紅 細(xì)胞，使細(xì)胞，使HbHb維持在目標(biāo)值維持在目標(biāo)值707090g/L90g/L。2B2B） 目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通常不會(huì)增加目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通常不會(huì)增加 氧

58、耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳HbHb的研究，但通過對(duì)重的研究，但通過對(duì)重 癥患者的研究顯示，癥患者的研究顯示，Hb70Hb7090g/L90g/L與與100100120g/L120g/L相比，患者病死相比，患者病死 率無顯著性差異。率無顯著性差異。 推薦意見推薦意見4343：對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不：對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不 建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D2D） 推薦意見推薦意見4444：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLTPLT）101010109

59、9/L/L 且不存在明顯出血，以及當(dāng)且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20PLT2010109 9/L/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng) 操作的患者需要達(dá)到操作的患者需要達(dá)到PLT50PLT5010109 9/L/L。(2D(2D） 782020/12/15 免疫調(diào)理 推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B） 792020/12/15 深靜脈血栓預(yù)防 推薦意見推薦意見4646：建議在無禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深

60、靜脈血栓：建議在無禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓 的預(yù)防。（的預(yù)防。（2B2B） 膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血 小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C C系系 統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài)統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài) 802020/12/15 營養(yǎng)支持治療