心肌梗死病例討論

1、佛山市第二人民醫(yī)院疑難病例護(hù)理討論時間：2014年8月地點：搶救室主持人：李春玲參加人員：事后閱讀簽名：病人資料：科別：急診床號：C1姓名：梁汝波住院號：292019病情介紹：患者男，64歲，因“胸痛3小時”于2014/8/21 0 : 30在家人攙扶下來我院急診科就診。查體：T368C, P88次/分，BP116/82mmHg ,神志清，查體合作，急性病容，當(dāng)即安置患者于搶救室 C1床，予抬咼床頭，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置針建立靜脈通道，抽血送檢。行急診床邊心電圖檢查，結(jié)果口頭報告示“竇性心率，急性下壁，正后壁心肌梗死”。馬上開通急診綠色通道。床邊肌鈣T顯示小于50ng/L , BNP顯示156

2、pg/mL。立即給予波立維和拜阿司匹林各 300MG 口服。同時予抗血小板，抗凝等治療。1 : 20左右 患者突發(fā)室顫，予雙向波200J除顫后持續(xù)胸外心臟按壓，5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律。同時予可達(dá)龍靜推，多巴胺靜滴等對癥支持治療。2:00患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下送CCU進(jìn)一步治療。討論冋題：一、心梗病人的應(yīng)急處理二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運二、急性心梗咼?；颊叩淖R別護(hù)士長總結(jié)：心?；颊咄∏閮措U，要快速準(zhǔn)確配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理，第一時間開誦綠色誦道-為搶救患者生命，盡早進(jìn)入溶栓擴管階段爭取寶貴時間。搶救過程中還要加強監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要注意心電圖的變化.做好隨時除顫

3、的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)室顫，配合醫(yī)生及時安全進(jìn)行除顫。同時保持輸液及各種管道通暢，密切評估患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險，在病情許可且做好充分的轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備后，在醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下快速安全地送到CCU進(jìn)一步治療。討論內(nèi)容:一、心梗病人的應(yīng)急處理、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運三、急性心梗高?；颊叩淖R別一、心梗病人的應(yīng)急處理（一）、基本處理1、吸氧，高流量吸氧，6? 8L/Min，心電監(jiān)護(hù)，如病人有氣促或呼吸困難，給予端坐臥位或搖高床頭，第一時間開通綠色通道。（韓怡護(hù)士）2、靜脈通道建立及給藥快速而有效開放靜脈，保證將藥物和液體注入體內(nèi)并使藥物迅速吸收和分布，是心梗搶救成功的關(guān)鍵因素之一。心梗病人應(yīng)選上腔靜脈系統(tǒng)大血管，上肢大血管距離

4、心臟路徑短，用藥后能夠通過上腔靜脈系統(tǒng)迅速進(jìn)入心臟，發(fā)揮作用，如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，一般避免下肢靜脈，建立1-2條靜脈通道。（高翔健護(hù)士）（二）、心電除顫的配合心梗病人最大的兇險在于室顫，一旦發(fā)生室顫/無脈室速，應(yīng)立即給予心電除顫。使用雙相波除顫儀時電流量選擇120S200J，如果不清楚除顫儀的有效能量范圍，首次電擊 可選用200J。使用單相波除顫儀時所有電擊均選擇360J。需要注意的是，電擊后不是立即檢查心律而是立即繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓。（林孟護(hù)師）（三）、胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中下 1/3交界處的正中線上或劍突上 2.5? 5cm處。按壓方法：搶救者一手掌根部緊貼于胸部按壓部位

5、，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握稍抬起，使手指脫離胸壁。搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸部按壓部位，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力。按壓頻率為 80? 100次/分,小兒90? 100次/分,按壓與放松時間比例 以1: 1為恰當(dāng)。與呼吸的比例同上述。按壓深度成人為4? 5cm，5? 13 歲者 3cm,嬰、（蘇志穎護(hù)師）28.OkPa ；心電圖恢復(fù)竇幼兒2cm。按壓有

6、效的主要指標(biāo)：按壓時能捫及大動脈搏動；收縮壓主呼吸；性心律;患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴大的瞳孔再度縮?。怀霈F(xiàn)自神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。注意事項：在胸外按壓的同時建立良好的靜脈通路，以保障復(fù)蘇藥物及時有效地發(fā)揮作用。（2） 操作者準(zhǔn)確、熟練、動作要到位。應(yīng)注意按壓正確部位、操作手法的準(zhǔn)確性。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均 勻、有規(guī)律。（3）按壓部位不宜過低，以免損傷肝、胃等內(nèi)臟。壓力要適宜，過輕不足以推動血液循環(huán)；過重會使胸骨骨折，導(dǎo)致氣血胸。（余宏財護(hù)師）（四）、給予血管活性藥物和抗心律失常藥物如果在 CPF 和 1s2 次電擊后室顫或室

7、速仍然存在，可給予血管升壓藥物。每3S5分鐘給一次腎上腺素1mg,經(jīng)靜脈給藥；一次劑量的血 管加壓素（40U）替代第一次和第二次劑量的腎上腺素。注意給藥時不要中斷 CPR.持續(xù)的CPR和應(yīng)用血管升壓藥物之后室顫或室速仍然存在，然后考慮給予抗心律失常藥物。首選胺碘酮靜脈推注，對于室顫或無脈性室性心動過速，初始負(fù)荷劑量為300 mg 溶于 10s20ml 生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)推注，3s 5分鐘推注150 mg,維持劑量為1 mg/分鐘持續(xù)靜滴6小時.如沒 有胺碘酮時也 可用利多卡因 ，初始劑量為 1s 1.5mg/kg 靜脈注射，無效的頑固性室性心動過 速或室顫，可酌情在 5s 10分鐘內(nèi)再給予1

8、次0.5 s0.75mg/kg沖擊量，總劑量不超過 3mg/kg ；尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴長 QT間期 也可用鎂劑，1s2g硫酸鎂以5%葡萄糖液10ml稀釋后，5s20分鐘內(nèi)靜脈通道推入。（朱志勤護(hù)師）二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運1 轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備1. 1 轉(zhuǎn)運人員的準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運人員應(yīng)通過參加急救技術(shù)的培訓(xùn) ，正確掌握危重患者轉(zhuǎn)運的操作技能，均具有豐富的轉(zhuǎn)運臨床經(jīng)驗及突發(fā)事件應(yīng)急處理能力，具有良好的業(yè)務(wù)和心理素質(zhì) ，隨時保持應(yīng)急狀態(tài)。1. 2 轉(zhuǎn)運工具及救護(hù)器材的準(zhǔn)備準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，手提呼吸機，呼吸球囊，院內(nèi)轉(zhuǎn)運急救箱，氧氣袋或氧氣瓶等。并確保所有工具和器材完好無損能隨時使用，提前通知相關(guān)科室準(zhǔn)備好床位

9、，提前派人準(zhǔn)備電梯。1.3 轉(zhuǎn)運前患者的處置 轉(zhuǎn)動前應(yīng)做好救治工作，如有呼吸心跳驟停 ， 應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ；有休克的應(yīng)立 即抗休克處理 ，確保生命安全 ；同時應(yīng)再次確認(rèn)患者病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運。1. 4 為患者提供連續(xù)性服務(wù) 當(dāng)病人病情穩(wěn)定、診斷明確后 ，護(hù)士即可根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系相關(guān)科室住院 通知 科室鋪床， 根據(jù)病情準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品 ，做好搶救準(zhǔn)備 ，提前為患者辦好住院手術(shù) ，全程護(hù)送患者到科室 ，建 立真正的綠色通 道安全。1. 5 完善各種記錄 病歷、搶救記錄和醫(yī)療文件是醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)。據(jù)實書寫護(hù)理記錄、門診病 歷,詳細(xì)記錄病人 的病情及所進(jìn)行的急救措施， 對癥處理方法如用藥情況及各

10、種檢查結(jié)果一同送到相關(guān)科室，作為繼續(xù)治療與法律參考的依據(jù)。2 轉(zhuǎn)運前的評估評估患者的全身病情狀態(tài) ，如意識、血壓、脈搏、呼吸等情況，有無休克征象?；颊呒覍俚男睦矸磻?yīng)及對患者照顧和轉(zhuǎn)運幫助的知識水平同時做好解釋工作。根據(jù)上述情況，護(hù)士在轉(zhuǎn)運過程中加強監(jiān)護(hù) ，并由醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送。3 轉(zhuǎn)運中的病情觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察病人的病情變化 轉(zhuǎn)運中 ，護(hù)士全程陪同 ，始終站在病人的頭側(cè) ，隨時嚴(yán)密觀察患者的意識、 瞳孔、 呼 吸、脈搏、血壓等生命體征的變化 ，重視患者的主訴 ，及時發(fā)現(xiàn)問題 ，途中重點觀察心電圖的變化 ，如有病 情變化 應(yīng)及時處理。三、急性心梗高危患者的識別1 從確定罪犯血管評估心梗面積目前

11、已可通過心電圖對左主干、 前降支近端、右冠脈近端的閉塞作出較準(zhǔn)確的定位。由于左心室的3 / 5 記錄人 :60 %? 100 %由左主干供血，當(dāng)左主干嚴(yán)重狹窄或閉塞，血流完全中斷必將產(chǎn)生嚴(yán)重的心電學(xué)和血液動力學(xué)改變，死亡率極高，預(yù)后差。易出現(xiàn)心律失常，猝死、嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克。而前降支亦供應(yīng) 左心室的大部、右冠脈供 應(yīng)右心室的大部，部分左室下后壁，竇房結(jié)、房室結(jié)。當(dāng)這些部位的近端閉塞時 勢必產(chǎn)生大面積的心梗而產(chǎn)生嚴(yán)重的 心電學(xué)和血液動力學(xué)改變，病情嚴(yán)重。下壁心梗合并右室梗塞的預(yù)后 與無合并右室梗塞的相比死亡率相差約 5 倍（6% ? 30%），心源性休克、心室顫動及川度房室阻滯的發(fā)生率

12、高。上述病人屬于高危病人。心肌缺血的分級：Sclarovsky 等將冠脈閉塞后心肌缺血的程度從輕到重分為三級：1級：T波對稱高尖，無ST段抬高2 級： ST 段抬高，無 QRS 終末變形3級：QRS終末變形,ST抬高，J點幅度/R波的幅度0.5。3級住院期間死亡率高。2、是否并存?zhèn)鲗?dǎo)阻滯 房室結(jié)和希氏束近端由右冠脈供血，希氏束遠(yuǎn)端、右束支、左前分支由前降支間隔支供血、左后分支由前降支和右冠脈雙重供血故不易發(fā)生阻滯。前壁心梗合并右束支阻滯，特別合并左前分支阻滯提示LAD 近端或主干閉塞（第一間隔支前），梗塞面積大，死亡率高。合并 LBBB 少見，但如出現(xiàn)則預(yù)后極差。3 、心電指標(biāo)不穩(wěn)定的識別缺血

13、性 J 波目前認(rèn)為缺血性 J 波可在急性心梗的早期出現(xiàn)是急性心梗超急性期的表現(xiàn)。其發(fā)生機制為急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增大，形成J波，臨床意義是心電活動不穩(wěn)定的標(biāo)志，其出現(xiàn)預(yù)示易出現(xiàn)惡性心律失常室速 /室顫。（2） T 波電交替 （T wave alternans , TWA）是心律規(guī)整時，心電圖 T波的振幅（毫伏級 mV或微伏級卩V）、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化，TWA 是種新的無創(chuàng)檢查方法，臨床用于檢測由室性心律失常引起心臟性猝死的高危患者。大規(guī)模多中心臨床試驗結(jié)果表明：1 TWA 陽性者有潛在的室性心律失常危險2 TWA 陰性者危險低3 它是心律失常危險

14、性的有力預(yù)測因子。（ 3） 心率減速力檢測（ DC心率減速力檢測是一種最新的檢測自主神經(jīng)活動的方法。通過動態(tài)心電圖24 小時心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新技術(shù)。減速力的降低提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，對人體的保護(hù)性作用下降，屬于猝死的高?；颊?，反之，心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護(hù)性較強，受檢者屬于猝死的低危者。資料表明，心肌梗死隨訪期中存活者心率減速力的平均值為5.3? 5.9 ms, 而隨訪期死亡者，該值為 2.8? 3.3 ms 。DC 值根據(jù)其臨床意義分為三種：1 低危值DC 值 4.5 ms 為低危值，