安全生產(chǎn)監(jiān)督管理標準化表格

1、附表1 安全生產(chǎn)層級監(jiān)督檢查表 受檢單位: 序 號 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 1 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理有關制度執(zhí)行、完善的情況 2 結(jié)合實際，在本級機關建立有關安全生產(chǎn)工作制 度的情況 3 履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責情況 4 貫徹執(zhí)行國家和省有關行政和技術法規(guī)以及有關標準、規(guī)范 的情況 5 制定和落實安全生產(chǎn)控制指標情況 6 建筑工程特大傷害未遂事故、事故防范措施、重大事故隱患 督促整改情況 7 開展建筑工程安全生產(chǎn)專項整治和執(zhí)法情況 8 日常監(jiān)督和工程備案情況 9 對違法違規(guī)行為的查處、安全事故調(diào)查處理、行 政責任追究規(guī)定執(zhí)行情況和事故的處理情況 檢查單位:檢查組長:檢查日期: 附表2 建設工程安全監(jiān)督管理

2、機構工作考核表 市 項目 檢查情況 1、落實年度安全生產(chǎn)責任目標，及時 總結(jié)上報完成情況 2、重大事故起數(shù)和死亡人數(shù)不咼于轄 區(qū)前三年的平均值，未發(fā)生三級以上 重大事故 3、宣傳貫徹上級有關安全生產(chǎn)的文件 和要求 4、認真執(zhí)行建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許 可證及企業(yè)“三類人員”的考核管理 制度，嚴格工作程序，實現(xiàn)規(guī)范化管 理 5、按要求建立建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)督 管理信息系統(tǒng)，并能保證信息傳遞、 反饋及時、準確、全面、完整 6、對各方責任主體的日常監(jiān)督檢 查、 專項督導檢查情況 7、安監(jiān)機構內(nèi)部建設，制度齊全，責 任到位，并有效落實，檔案管理標準 化、規(guī)范化 &安監(jiān)員依法監(jiān)督，未岀現(xiàn)以權謀私、 違法違

3、紀事件 9、監(jiān)督管理工作不斷開拓創(chuàng)新，積極 推廣安全生產(chǎn)先進技術和經(jīng)驗 10、掌握所轄縣級安監(jiān)機構、安監(jiān)員 及工作基本情況，及時解決存在的問 題 檢查結(jié)果評價 建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核證書 監(jiān)督檢查表 工程名稱 建筑面積 建筑施工單位名 稱 企業(yè)級別 檢杳項目 檢查 結(jié)果 至少配備人員數(shù)量 企業(yè) 現(xiàn)場 應 實 應 實 證書和持證人員身份的核實 證書單位與建筑施工單位名稱是否致 證書類別與工作崗位是否致 持證人員安全生產(chǎn)知識及安全生產(chǎn)法律、 法規(guī)、規(guī)程、標準的掌握情況 履行安全生產(chǎn)管理職責的情況 持證人員參加年度安全培訓情況 檢查情況匯總 檢查單位：檢查組長：檢查日期: 附表6 安全生產(chǎn)

4、許可證綜合查驗表 企業(yè) 基本 情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)證書編號 安全牛產(chǎn)許可證編號 企業(yè)法人代表 考核合格證號 查驗內(nèi)容 查驗結(jié)果 備注 企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī) 章制度、安全操作規(guī)程的落實情況； 企業(yè)保證安全生產(chǎn)投入的管理辦法、 規(guī)早制度、年度安全投入計劃、實際 安全生產(chǎn)投入臺帳、實物投入清單； 企業(yè)安全管理機構和專職安全生產(chǎn)管 理人員配備、持證上崗、履行職責情 況； 本企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗情況； 企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓教育計 劃及落實情況； 企業(yè)安全防護用具、安全防護服裝、 機械設備、施工機具的配備和施工起 重機械設備檢測檢驗情況； 危險性較大的分部分項工程及施工現(xiàn) 場

5、易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預 防監(jiān)控措施、應急預案落實情況； 生產(chǎn)安全事故應急救援預案規(guī)定的救援人員及 救援器材、設備配備和救援演練情況。 有關部門或單位報告、抄告、舉報情況 企業(yè)誠信記錄（傷亡事故情況、與安全生產(chǎn)有 關的行政處罰和受獎情況、主管部門組織實施 的安全檢查情況） 綜合查驗結(jié)論 檢查單位：檢查組長：檢查日期: 附表5 工程建設重大質(zhì)量安全事故快報表單 *質(zhì)量安全 事故基本信息 序號 *事故發(fā)生時間 年 月 日時分 *天氣氣候 *事故發(fā)生地點 省市座 *發(fā)生地域類型 *發(fā)生區(qū)域類型 *事故發(fā)生部位 *事故類型 填報單位：（蓋章） 報告日期：年 月 日 事故簡要經(jīng)過原因 初步分析 工

6、程概況 *工程名稱 *工程類別 *工程專業(yè) 丄程規(guī)模（平方 米/延 米） 工程造價（萬元） *結(jié)構類型 *形象進度 *工程性質(zhì) 投資主體 本工程第幾次事故 承包形式 開工日期 計劃竣工日期 基本建設程序履行 情況 立項用地許可證規(guī)劃許可證召標投標施工圖審查 施工許可證質(zhì)量監(jiān)督安全監(jiān)督 負責該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位 *建設單位名稱 資質(zhì)證 書編號 資質(zhì)等 級 勘察單位名稱 資質(zhì)證 書編號 資質(zhì)等 級 設計單位名稱 資質(zhì)證 資質(zhì)等 書編號 級 *監(jiān)理單位名稱 資質(zhì)證 書編號 資質(zhì)等 級 監(jiān)理總監(jiān)姓名 注冊證 書編號 資質(zhì)等 級 施工總承包單位 *名稱 資質(zhì)等 級 企業(yè)性 質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全丫產(chǎn)許

7、可證編號 法定代表人 安全考核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全考核合格證編號 專職安全人員姓 名 安全考核合格證編號 本年度第幾次事 故 企業(yè)注冊地 省市 專業(yè)施工分包單位 *名稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性 質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全牛產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全生產(chǎn)考核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 專職安全人員姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 木年度第幾次事故 企業(yè)注冊地 省市 勞務承包 *名稱 資質(zhì)等級 企業(yè)性 質(zhì) 資質(zhì)證書編號 安全生產(chǎn)許可證編號 法定代表人 安全生產(chǎn)考核合格證編號 項目經(jīng)理姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 專職安全人員姓名 安全生產(chǎn)考核合格證編號 本年度第幾次事故企業(yè)注

8、冊地省市 事故人員傷亡情況 *死亡人員數(shù)量（人） *重傷人員數(shù)量（人） 總?cè)藬?shù) 施工人員人數(shù) 非施工人員人數(shù) 總?cè)藬?shù) 施工人員人數(shù) 非施工人員人 數(shù) 施工傷亡人員情況 姓名 性別 年齡 工種 用工形式 文化程度 從業(yè)時間 承包形式 傷亡情況 填報人：主管領導簽章：單位負責人簽章: 附表6 河北省房屋建筑與市政工程建設 重大生產(chǎn)安全事故約談簽到表 年 月曰 約談事 故項目 參加人員 單位 姓名 單位 職務 施工企業(yè) 監(jiān)理單位 建設單位 附表7 河北省房屋建筑與市政工程建設 重大生產(chǎn)安全事故約談記錄表 年 月曰 約談事故項目 事故發(fā)生時間 事故地點 事故級別 傷亡人數(shù) 建設單位 施工企業(yè) 資質(zhì)等級

9、 監(jiān)理單位 資質(zhì)等級 建設主管部門 主持人 記錄人 參加人 約談記錄： 二、事故主要原因分析： 三、事故發(fā)生后，建設主管部門采取的主要措施: 四、事故責任分析與處理意見或建議： 五、省級建設行政主管部門與安監(jiān)機構提出的防范事故、完善監(jiān)管、嚴格執(zhí)法的相關要求： 被約談單位 確認簽字 年 月曰 附表8 事故約談y匚扌艮通矢口書根據(jù)河北省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管 理規(guī)定實施細則有關規(guī)定，企業(yè)發(fā)生工程建設死亡事故后，事故發(fā)生地建 設行政主管部門、事故企業(yè)負責人、項目負責人、監(jiān)理單位負責人要及時到省 建設廳安全生產(chǎn)領導小組辦公室約談匯報，省建設行政主管部門將對企業(yè)安全 生產(chǎn)條件進行復查，請攜帶公司全

10、部安全生產(chǎn)許可證正、副本，于規(guī)定時間參 加事故約談匯報，并接受對企業(yè)安全生產(chǎn)條件的復查。 附表9 年 月曰 傷亡事故舉報登記表 年 月曰 序號 日期 舉報事故單位 工程名稱 死亡人數(shù) 傷亡人數(shù) 舉報人姓名 聯(lián)系人電話 詳細內(nèi)容： 調(diào)查情況： 調(diào)查處理結(jié)果： 承辦人 科室負責人 站領導 附表io 施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表 企業(yè)名稱: 序號 檢杳項目 檢查結(jié)果 1 安全牛產(chǎn)許可證辦理及對工程分包 企業(yè)審杳安全生產(chǎn)許可證情況 2 建筑工程安全防護、文明施工措施費用 的使用情況 3 設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全 管理人員情況 4 三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核情況 5 特種作業(yè)人員持證上崗情況

11、 6 安全生產(chǎn)教育培訓計劃制定和實施情況 7 施工現(xiàn)場作業(yè)人員意外傷害保險辦理情況 8 職業(yè)危害防治措施制定情況，安全防護 用具和安全防護服裝的提供及使用管理 情況 9 施工組織設計和專項施工方案編制、審 批、專家論證等程序及現(xiàn)場實施情況 10 生產(chǎn)安全事故應急救援預案的建立與落 實情況 11 企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢杳開展和事故隱患整 改情況 12 重大危險源的登記、公示與監(jiān)控情況 13 生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計、報告和調(diào)查處理 情況 檢查單位: 檢查人: 日期: 附表11 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表 監(jiān)理單位名稱: 序號 檢杳項目 檢查結(jié)果 1 將安全生產(chǎn)管理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃的情 況，以及在監(jiān)理規(guī)劃和

12、中型以上工程的監(jiān) 理細則中制定對施工單位安全技術措施的 檢查方面情況 2 審杳施工總分包企業(yè)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可 證、三類人員及特種作業(yè)人員取得考核合 格證書和操作資格證書情況 3 審核施工企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系、安全 生產(chǎn)責任制、各項規(guī)章制度和安全監(jiān)管 機構建立及人員配備情況 4 審核施工企業(yè)應急救援預案和安全防 護、文明施工措施費用使用計劃情況 5 審核施工現(xiàn)場安全防護是否符合投標 時承諾和建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標 準等標準要求情況 6 復查施工單位施工機械和各種設施的 安全許可驗收手續(xù)情況 7 審查施工組織設計中的安全技術措施或?qū)?項施工方案是否符合工程建設強制性標準 情況，是否按要求進行了

13、專家論證 8 對現(xiàn)場安全生產(chǎn)旁站式監(jiān)督及定期巡 視檢查危險性較大工程作業(yè)情況 9 發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，下達隱患整改通知單, 要求施工單位整改事故隱患情況或暫時停 工情況；整改結(jié)果復查情況；向建設單位 報告督促施工單位整改情況；向工程所在 地建設行政主管部門報告施工單位拒不整 改或不停止施工情況 檢查單位: 檢查人: 日期: 附表12 建設單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表 建設單位名稱: 序號 檢杳項目 檢查結(jié)果 1 申領施工許可證時，提供建筑工程有關 安全施工措施資料的情況；按規(guī)定辦理 安全監(jiān)督手續(xù)的情況 2 按照國家有關規(guī)定和合冋約定向施工 單位撥付建筑工程安全防護、文明施工 措施費用的情況 3 向施工

14、單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域 內(nèi)地下管線資料，氣象和水文觀測資料， 相鄰建筑物和構筑物、地下工程等有關資 料的情況 4 履行合同約定工期的情況 5 有無明示或暗示施工單位購買、租賃、 使用不符合安全施工要求的安全防護用 具、機械設備、施工機具及配件、消防設 施和器材的行為 檢查單位：檢查人：日期: 附表13 勘察設計單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表 企業(yè)名稱： 序號 檢杳項目 檢查結(jié)果 1 勘察 單位 按照工程建設強制性標準進行勘 察情況 提供真實、準確的勘察文件情況 釆取措施保證各類管線、設施和 周邊建筑物、構筑物安全的情況 2 設 計單 位 按照工程建設強制性標準進行設 計情況 在設計文件中注明施工安

15、全重點 部位、環(huán)節(jié)以及提出指導意見的 情況 米用新結(jié)構、新材料、新工藝或特殊 結(jié)構的建筑工程，提出保障施工作業(yè) 人員安全和預防生產(chǎn)安全事故措施 建議的情況 檢查單位: 檢查人: 日期: 附表14 其他有關單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表 企業(yè)名稱: 序號 檢杳項目 檢查結(jié)果 1 機械設備、施工機具及配件的出租 單位提供相關制造許可證、產(chǎn)品合 格證、檢測合格證明的情況 2 施工起重機械和整體提升腳手架、模板 等自升式架設設施安裝單位的資質(zhì)，安 全生產(chǎn)許可證、安全施工措施及驗收調(diào) 試等情況 3 施工起重機械和整體提升腳手架、 模板等自升式架設設施的檢驗檢測 單 位資質(zhì)和出具安全合格證明文件 情況 檢查單位:

16、 檢查人: 日期: 附表15 河北省建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)督 備案表 建設單位 早 年 月曰 匸程名稱 工程地點 結(jié)構形式 建筑面積 地卜面積 層數(shù) 地下層數(shù) 建筑高度 造價 跨度 長度 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 安全保證 體系 性另y 年齡 學歷 職務 專業(yè) 安全培訓情況 監(jiān)理單位 早 年 月曰 法人代表 資質(zhì)等級 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 地址 工地監(jiān)理姓 名 性另y 年齡 學歷 職務職稱 專業(yè) 安全培訓情況 施工單位 早 年 月曰 計劃施工工期 自至 資質(zhì)等級 安全生產(chǎn)許 可證編號 法人代表 項目經(jīng)理 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 公司J地址 公司電話 現(xiàn)場安全保證E體系人員名單 姓名性另y年齡職稱職務專業(yè)安全生產(chǎn)考核

17、合格證書編號 分包企企業(yè)情況 分包企業(yè)安十全保證體系 姓名 性另y 年齡 職稱 職務 專業(yè) 安全生產(chǎn)考核合格證書編號 分包企業(yè)情況 企業(yè)名稱 資質(zhì)類別 資質(zhì)等級 安全生產(chǎn)許可證號 負責人 分包企業(yè)安全保證體系 姓名 性另y 年齡 職稱 職務 專業(yè) 安全生產(chǎn)考核合格證書編號 安全生產(chǎn)文明施工目標 審查 意 見 年月日 領導審核： （公章） 年 月日 附表16 建設工程施工現(xiàn)場勘驗表 年 月曰 項目名稱 施工單位 大門（有企業(yè)標志，設置門衛(wèi)） 材料堆放（分類放置，合理有序） 標牌（七牌二圖） 廁所（水沖或移動式） 圍擋封閉（高度不小于 1. 8m） “三通一平”，道路硬化（面積 8000M $或工

18、期一年以上的工程應 采用混凝土硬化） 防火（現(xiàn)場設置消防通道、消 防水源，配備消防器材和滅火 措施） 現(xiàn)場保潔（有固定垃圾存放點，有 專人清掃，有污水、泥漿排放網(wǎng) 絡） 活動室（配備電視機、報刊、象 棋等文體活動設施或用品） 防塵防噪（對裸露土方應采用密 目網(wǎng)覆蓋等方式） 職工宿舍（高度不小于2.5m, 通道寬度不小于0. 9m,人均使 用面積不小于2m2,有消防器材） 食堂（有衛(wèi)生許可證，炊事人員 持健康證上崗，距廁所、垃圾存 放點30m或進行有效隔離） 辦公室（咼度不小于2.5m） 淋浴室（能滿足現(xiàn)場職工使用） 衛(wèi)生和防疫（現(xiàn)場配備常用藥 品或急救器材） 應急救援（現(xiàn)場配備必要的應急 救援器材） 勘驗結(jié)果： 現(xiàn)場負責人勘驗人 附表17 建設工程安全監(jiān)督檢查記錄表 年 月曰 星期 此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、檢查單位各一份 附表18 建設工程安全隱患整改通知書 （）安患字第（）號 經(jīng)檢查，你單位施工的項目，違反建設工程安全生產(chǎn)管理條例、建 筑施工安全檢查標準、 河北省建設工程施工安全規(guī)程等標準規(guī)范，存 在如下安全隱患: 根據(jù)建設工程安全生產(chǎn)管理條例、河北省建筑工程施工安全監(jiān) 督管理暫行規(guī)定，限于年月日前整改完畢，并將整 改報告書報（）。 簽發(fā)人：（公章） 施工單位接受人：年 月曰 監(jiān)理單位簽收人： 注：本通知書一式三份，簽發(fā)部門、施工單位、監(jiān)理單位各一份。 附