母嬰血型不合新生兒溶血病與輸血

1、母嬰血型不合新生兒溶血病與輸血（11-03-18 01:03）新生兒溶血病（簡稱HDN是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的igG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。一、發(fā)病機(jī)制本病的病因是母嬰血型不合。胎兒的血型基因一半來自母親，另一半來自父親，來自父親的 基因恰好是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，這種抗體的性質(zhì)為免疫性 抗體，并且能夠通過胎盤。一旦這種抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，就可能與胎兒紅細(xì)胞相結(jié)合 并破壞紅細(xì)胞而發(fā)生溶血現(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及HDN理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新

2、生兒溶血病，以ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)，其它血型系統(tǒng)不合溶血病如 Kidd、MN Duffy等也有報(bào)道，但極少見?？?P1、抗 Lea、Leb等屬IgM性質(zhì)，不能通過胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生 HDN（一）ABO新生兒溶血病ABO血型不合新生兒溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞引起HDN由于自然界中廣泛存在著 A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病可以在第一胎就發(fā)病。從理論上講，母/子血型為O/A、O/B、A/B、B/A等組合都有可能使

3、嬰兒發(fā)生HDN但實(shí)際上90%上的HDN患兒母親為O型，這與O型母親含有豐富的IgG抗A（ B）抗體有關(guān)。A（ B）型母親所生 B AB型（A、AB新生兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病。IgG 抗A（ B）抗體效價(jià)與溶血程度有一定相關(guān)性，但并非絕對，這可能與新生兒A、B抗原強(qiáng)弱、型物質(zhì)的含量、胎盤的屏障作用及IgG亞類不同等有關(guān)，ABO HDNH般不易作到產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)報(bào)。但由于ABOHDN的發(fā)病程度與母體內(nèi)IgG抗A抗B的效價(jià)有一定相關(guān)性。因此，可以定期檢 測孕婦體內(nèi)IgG抗A（ B）的效價(jià)來判斷胎兒的受害情況，如果母體內(nèi)IgG抗A（ B）效價(jià)隨著孕期增加而增長，提示胎兒受害的可能性增大?；純撼錾蟮诙斐霈F(xiàn)黃

4、疸，5天達(dá)高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。（二）Rh新生兒溶血病Rh HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，一個(gè)Rh陰性婦女，與一個(gè)Rh陽性男子配偶，他們的子女多為Rh陽性，但Rh陰性的人血清中并沒有天然存在的Rh抗體，必須經(jīng)過免疫才能產(chǎn)生，所以第一胎的子女一般不會(huì)受害，除非以前有輸血史或流產(chǎn)史。當(dāng)?shù)谝惶?小孩在分娩時(shí)，可能引起產(chǎn)道損傷， 胎盤出血，其紅細(xì)胞便可進(jìn)入母體內(nèi)，刺激母體產(chǎn)生 Rh抗體。此外，對一個(gè)沒有妊娠史的Rh陰性婦女，如果在懷孕前

5、輸過Rh陽性血液，也可產(chǎn)生 Rh抗體，血清有Rh抗體的婦女，如果受孕一個(gè) Rh陽性胎兒，Rh抗體也可能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，破壞胎 兒紅細(xì)胞引起HDN Rh HDN般可作到產(chǎn)前預(yù)報(bào)。大部分Rh HDN發(fā)生在母親是 Rh陰性的情況，抗體種類有抗D抗cD、抗DE抗CD抗CDE等，漢族人中大約 60%與抗D有關(guān)。Rh HDN也可發(fā)生在 Rh陽性的母親，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人 RhHDN中約37%與抗E有關(guān)，其它抗體引起的 HDN機(jī)率較低。Rh陽性的Du型人 也可產(chǎn)生抗D;母親為Rh陰性，胎兒為D型也可發(fā)生Rh HDN患兒出現(xiàn)黃疸的時(shí)間早，病情一般 較重，

6、易出現(xiàn)貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時(shí)治療可引起新生 兒死亡。二、HDN的主要臨床癥狀和體征被IgG抗體致敏的胎兒紅細(xì)胞在分娩前后加速破壞，這在臨床上有多種表現(xiàn)、輕重不一。嚴(yán)重的可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，輕者只在血清學(xué)中有所表現(xiàn)，而嬰兒卻很健康。HDN的病理變化主要是由于紅細(xì)胞溶解所引起的，包括溶血本身所引起的變化和胎兒紅細(xì)胞破壞后代償性的變化兩個(gè) 方面。水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大是HDN的主要臨床癥狀和體征。黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合的程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等諸多因素。除上述嚴(yán)重的HDN外，臨床上最常見到的

7、是病情不很嚴(yán)重以至輕微的HDN有些輕微病例通過直接抗人球蛋白試驗(yàn)，可確證嬰兒紅細(xì)胞巳被同種異型血型抗體包被，但無紅細(xì)胞破壞及溶血的臨床癥狀、體征。這類臨床不嚴(yán)重的HDN常常是RhD抗原以外的血型抗原引起的，但是并不是說非RhD抗原所致的HDN都是不嚴(yán)重的。ABO HDh與Rh HDN比較，無論是黃疸程度，貧血輕重，肝脾大小和核黃疸發(fā)生率都比較輕。三、新生兒溶血病血型血清學(xué)檢查（一）標(biāo)本的留取臨床懷疑為新生兒溶血病時(shí)，送免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本要求較高。要求采集新生兒的血液4-5ml，分為大約相等的兩份，一份不抗凝，另一份用ACD保存液或EDTA抗凝。必要時(shí)采集母親 的血液4-5ml，其中分出0.

8、5ml加抗凝劑。必要時(shí)采集父親的血液0.5ml,加抗凝劑保存?zhèn)溆?。新生兒?biāo)本難以采集，要盡可能用送來的標(biāo)本做好實(shí)驗(yàn)。如采集來的是抗凝標(biāo)本，注意保留血漿備用；如采集來的是不抗凝標(biāo)本，用分離血清后的血塊做紅細(xì)胞懸液。用血塊制備的紅細(xì)胞懸液做直接抗球蛋白試驗(yàn)時(shí)用抗IgG試劑而不用廣譜抗球蛋白試劑。臍血標(biāo)本不宜作為檢測標(biāo)本，尤其對 ABO新生兒溶血病，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽性 指標(biāo)。新生兒出生 5天以后采集的血樣，檢出陽性指標(biāo)的機(jī)會(huì)較低。（二）母嬰標(biāo)本的 ABO血型檢測取母嬰的洗滌紅細(xì)胞按常規(guī)方法測定ABO血型。如母親是 O型，新生兒是 A型或B型，則可能是母嬰ABO血型不合引起的新生兒溶血病。ABC

9、新生兒溶血病幾乎全是發(fā)生在 O型母親所生的A型或B型新生兒，這與 O型人含有抗A、B有關(guān)。如果母親不是 O型，或新生兒是O型，這可能是 非ABO系統(tǒng)引起的新生兒溶血病。當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少 Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗 A、抗B的破壞，從而減少了 Rh抗原的免疫作用。（三）新生兒溶血病檢查的三項(xiàng)試驗(yàn)ABO新生兒溶血病和非 ABC系統(tǒng)的新生兒溶血病的標(biāo)本都要常規(guī)做3項(xiàng)試驗(yàn)。1. 直接抗球蛋白試驗(yàn)驗(yàn)用以確定嬰兒紅細(xì)胞是否被IgG抗體包被。ABO新生兒溶血病時(shí)直接抗球蛋白試驗(yàn)反應(yīng)常常較弱或陰性，需要用顯微鏡觀察結(jié)果

10、，有兩個(gè)可能的 原因：抗原和抗體之間的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉紅細(xì)胞上的抗體分子數(shù)目較少，不足以和抗球蛋白產(chǎn)生可見的反應(yīng)，而有足夠抗體分子的年輕紅細(xì)胞大部分已被溶解。因此在ABO新生兒溶血病檢查中，直接抗球蛋白試驗(yàn)的結(jié)果只起參考作用。而ABO系統(tǒng)以外的新生兒溶血病標(biāo)本的直接抗球蛋白試驗(yàn)結(jié)果對臨床診斷起決定作用。直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性時(shí)，會(huì)影響紅細(xì)胞的分型。2. 游離IgG抗體測定用間接抗球蛋白試驗(yàn)或其他方法檢測嬰兒血清中是否有游離的IgG血型抗體。O型母親的IgG抗A、抗B和其他IgG血型抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)。用A、B型試劑紅細(xì)胞檢測可發(fā)現(xiàn)：A型新生兒血清中可有少量抗A和較多

11、的抗B ； B型新生兒血清中可有少量的抗B和較多的抗A。O型試劑細(xì)胞是用來檢測 ABO以外的IgG抗體，如果出現(xiàn)陽性，則要用譜細(xì)胞測定其特異性，實(shí) 驗(yàn)時(shí)如新生兒的血清不夠可用母親的血清代替。A型嬰兒血清中檢出抗 A，B型嬰兒檢出抗B,或檢出ABO以外的抗體，都是實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒溶血病的重要證據(jù)。新生兒血清中游離抗體檢查指示紅細(xì)胞意義ABO+-游離的抗A-+-游離的抗B+-游離的抗A、抗B或有抗C*+游離的ABO系統(tǒng)以外抗體-無游離抗體3. 放散試驗(yàn)ABO血型不合的新生兒溶血病時(shí)用熱放散法為好 ,Rh系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的用乙釀放散法為好 ， 放散液用抗人球蛋白法或其他檢測 IgG抗體的方法檢測。A型

12、 患兒紅細(xì)胞上放散出抗 A, B型患兒 紅細(xì)胞放散出抗B,或放散出ABO以外的抗體都是陽性指征?；純杭t細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)意義指示紅細(xì)胞意義ABO+-放散出IgG抗A-+-放散出IgG抗B+-放散出抗C（交叉反應(yīng)性抗體或冋時(shí)放散出IgG抗A或抗B)-未放散出抗體-+放散出ABO血型以外抗體三項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果有一定的關(guān)系，如有游離抗體的，直接抗球蛋白試驗(yàn)應(yīng)該陽性，放散試驗(yàn)也應(yīng)該陽性；直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性的，放散試驗(yàn)也應(yīng)該是陽性，但不一定有游離抗體；直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性的，其他兩項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)該是陰性，但ABO系統(tǒng)除外。有時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果不完全符合上述分析的情況，一般說任何一項(xiàng)出現(xiàn)陽性都可以支持新生兒溶血病的診斷。但

13、也有實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床癥 狀不完全符合的情況。(四) 母親血樣標(biāo)本的檢查1gG抗A(B)效價(jià)的檢測母親是O型,嬰兒是A型時(shí)，測IgG抗A的效價(jià)，嬰兒是 B型時(shí)，測IgG抗B的效價(jià)。一般說 效價(jià)在256以上有參考價(jià)值，512以上出現(xiàn)明顯臨床癥狀的較多，但也有例夕卜。2. ABO以外抗體的檢查如果在嬰兒血清里或細(xì)胞上發(fā)現(xiàn) ABO以外的抗體，在母親血清里也應(yīng)該能檢出相同特異性的 抗體?？捎迷噭┘?xì)胞檢出和鑒定。夫婦 ABC血型相容時(shí)可用患兒父親的紅細(xì)胞來檢測母親血清中 的不規(guī)則抗體。3. 相關(guān)血型抗原的檢測母親血清里出現(xiàn)了一種特異性抗體，其紅細(xì)胞上應(yīng)該缺乏相應(yīng)的抗原。例如，母親血清里檢 出抗D,她的紅細(xì)胞

14、應(yīng)該是 Rh陰性，沒有D抗原。這種情況下，新生兒很可能是 Rh陽性。四、治療方法一、光照療法膽紅素能吸收光，以波長 450-460nm (毫微米)的光作用最強(qiáng)，對未結(jié)合膽紅素比對結(jié)合膽 紅素分解作用大2-3倍，可使未結(jié)合膽紅素IX a( Z)轉(zhuǎn)化成異構(gòu)體IX a( E),該異構(gòu)體為不能進(jìn)入腦組織的無毒的水溶性雙吡咯，易從尿內(nèi)排出，使血清膽紅素濃度降低，其療效僅次于換 血療法。二、換血療法通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換 出大量血清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。(一) 適應(yīng)證新生兒有下列指征之一可換血：產(chǎn)前已明確胎兒為ABO或 Rh溶血病，新生兒出生時(shí)

15、Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大；貧血嚴(yán)重，伴充血性心力衰竭；生后黃疸急驟加重，12小時(shí)血清總膽紅素205umol/L (12mg/dl ) , 24小時(shí)273umol/L (16mg/dl ) , 36小時(shí)血清總膽紅 素308umol/L (18mg/dl );血清總膽紅素 342umol/L (20mg/dl );不論血清膽紅素濃度的 高低，出現(xiàn)膽紅素腦病者；早產(chǎn)或前一胎兒為嚴(yán)重新生兒溶血病者，須適當(dāng)放寬換血指征。(二) 新生兒換血治療對血液的要求（1）選用新鮮的紅細(xì)胞血為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞

16、2，3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子。（2）換血用的其它血液成分可在紅細(xì)胞中加入血漿或5%白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55%左右。換血時(shí)，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特 別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。（三）新生兒換血時(shí)血型的選擇換血時(shí)血型的選擇視不同情況有不同的要求，ABO溶血者選用新鮮0型紅細(xì)胞（不能使用ABO同型血）加AB型血漿。緊急情況時(shí)， 0型細(xì)胞無需洗滌，只需將其中血漿盡量去除即可。Rh溶血者選用ABC血型同

17、嬰兒（或 ABC血型相容），Rh血型同母親之血液。Rh合并ABO溶血者選用 Rh血型同母親的新鮮 0型細(xì)胞加AB血漿。（四）為換血的新生兒配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大 部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上，因此，當(dāng)母嬰的ABO血型配合時(shí)，采用母親血清作主側(cè)配血試驗(yàn)，當(dāng)母、嬰的ABO不配合，患兒血清游離抗體試驗(yàn)又為陰性時(shí)，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替 血清作主側(cè)配血。當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)為陽性時(shí)，次側(cè)配血試驗(yàn)陽性不作為配血禁 忌考慮，只求主側(cè)配合即可。三、血漿交換應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血漿置換，對已致敏的孕婦降低其抗體效價(jià)，把孕婦體內(nèi)含有與胎兒 紅細(xì)胞相對應(yīng)的igG性質(zhì)抗體的血漿抽出來，輸入正常人血漿，使抗體效價(jià)降低到最低限度以減 輕胎兒受害程度。四、宮內(nèi)輸血Liley于1968年根據(jù)紅細(xì)胞注入腹腔后，可經(jīng)過腹腔間皮細(xì)胞間的小孔進(jìn)入淋巴管然后進(jìn)入 血循環(huán)，不影響紅細(xì)胞壽命的研究而采用宮內(nèi)輸血的方法。此法可防止胎兒貧血，減少死胎。五、提早分娩孕婦過去若有死胎或黃疸嬰兒史，估計(jì)本次死胎的可能性增大，再加上孕婦Rh抗體效價(jià)在 64以上，胎兒心音又出現(xiàn)雜音，妊娠后腹圍異常增大時(shí)，