畢業(yè)論文術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的探索研究

1、 論文編號(hào)： 碩士學(xué)位論文 術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的 探索研究探索研究 學(xué)號(hào)xxxxxx 培 養(yǎng) 類 別xxxx 學(xué)位類型xxxx 一級(jí)學(xué)科(專業(yè)類)xxxx 二級(jí)學(xué)科(專業(yè))xxxx 研究方向xxxx xxxxxxx 目目 錄錄 縮略語(yǔ)表1 中文摘要2 英文摘要3 前 言5 文獻(xiàn)回顧7 正 文19 術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的探索研究 19 1 資料19 2 研究方法19 3 結(jié)果22 4 結(jié)論22 5 討論22 6 典型病例25 小 結(jié)27 參考文獻(xiàn)28 附 錄33 個(gè)人簡(jiǎn)歷和研究成果35 致 謝36 縮略語(yǔ)表縮略語(yǔ)表 縮略

2、詞縮略詞英文全稱英文全稱中文全稱中文全稱 ao/asif the association for the study of internal fixation 內(nèi)固定研究學(xué)會(huì) otaorthopaedics trauma association 創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì) iff intertrochanteric fracture of femur股骨粗隆間骨折 dhsdynamic hip screw system動(dòng)力髖螺釘 lissless invasive stabilization system微創(chuàng)固定系統(tǒng) lcplocking compression plate 有限接觸動(dòng)力加壓鋼 板 pccp

3、percutaneous compression plate 經(jīng)皮加壓鋼板 dr digital radiography直接數(shù)字化放射攝影 ctcomputed tomography電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 mrimagnetic resonance imaging磁共振成像 術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的探索研究術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的探索研究 中文摘要中文摘要 目的：目的： 尋找一種簡(jiǎn)單可靠的方法判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位，為術(shù)中復(fù) 位提供指導(dǎo)。 方法方法： 利用下肢生理力線測(cè)量法（拉線法） ，即在臨床實(shí)際測(cè)量中髂前上棘至踝關(guān)節(jié) 保持中立位的第 1、2 趾蹼之間的

4、直線，正常應(yīng)經(jīng)過(guò)髕骨中點(diǎn)，來(lái)判斷術(shù)中粉碎性 股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位患者 34 例，同時(shí)術(shù)后三維螺旋 ct 測(cè)量雙下肢股骨 前傾角進(jìn)行間接評(píng)估1-3，通過(guò)計(jì)算健側(cè)與傷側(cè)前傾角的差值，來(lái)評(píng)價(jià)此法判斷旋 轉(zhuǎn)復(fù)位的準(zhǔn)確性。術(shù)后評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)復(fù)位程度的標(biāo)準(zhǔn)：如果差值小于 5，為優(yōu)；510 為良；1115為可；大于 15為差。 結(jié)果結(jié)果： 通過(guò)三維螺旋 ct 計(jì)算 34 例患者雙側(cè)前傾角，進(jìn)行差值計(jì)算，小于 5 度 13 例， 優(yōu)占 38.23%，5-10 度 15 例 、良占 44%，10-15 度 3 例、可占 8.8%，大于 15 度 3 例，差占 8.8%。優(yōu)良率為 82.23%。 結(jié)論結(jié)論： 利

5、用人體下肢生理力線測(cè)量法（拉線法）可判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋 轉(zhuǎn)移位，是一種可靠的方法。 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：粉碎性粗隆間骨折；旋轉(zhuǎn)移位；方法 study on methods for the determination of rotational displacement of the comminuted intertrochanteric fracture during operation abstract objective: explore a simple and accurate method to determine the distal rotational displace

6、ment of the comminuted femoral intertrochanteric fracture in the operation，and provide guidance for the operation of the femoral intertrochanteric fracture。 methods: using the method of lower limb physical lines of force measurement method (stay)， namely in clinical before the actual measurement of

7、iliac spine to the ankle neutral position 1，2 toe web between the straight line。the line should be normal after patellar midpoint。application of anchor technique control intraoperatie comminuted intertrochanteric fractures in 34 patients with rotating shift reset。at the same time of postoperative th

8、ree-dimensional spiral ct measurement of double lower limbs femoral angle and indirect assessment before。by calculating the contralateral and hurt before side angle difference，we use it to evaluate this method the accuracy of the rotation control reset. standard for evaluating the degree of rotation

9、al reduction after surgery: the difference is less than 5 degrees, is excellent; 510 degree is good; 1115 degree is available; more than 15 degree is poor. results: calculate bilateral anterior angle of 34 patients with intertrochanteric fractures and distal rotating shift by 3d ct, which is less th

10、an 5 degrees in 20 cases, excellent accounting for 38.23%; 5-10 degree in 8 cases , good accounting for 44%,10-15 degree in 2 cases, accounting for 8.8%; more than 15 degrees in 1 cases, accounting for 8.8%. conclusion: using the method of human lower limb physical lines of force method (arrows) can

11、 determine intraoperative comminuted intertrochanteric fractures with rotating shift, is a reliable method. key words：the comminuted intertrochanteric fracture；the determination of rotational displacement；methods 前前 言言 股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，iff)又稱轉(zhuǎn)子間骨折，在 全身骨折中約占 3%4%，而在髖部骨折中約 3

12、7%，其中約有 35%40%屬不穩(wěn)定 型骨折4。股骨粗隆間骨折老年人多發(fā)，其損傷由于老年人機(jī)體功能退化、骨質(zhì)條 件變差伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，在摔傷時(shí)可造成復(fù)雜的粉碎性骨折。lin 等5報(bào)道保守 治療所引起的髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 50%，但由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后不 愈合少見(jiàn)，但骨折為應(yīng)力集中部位，常導(dǎo)致嚴(yán)重粉碎骨折。手術(shù)時(shí)會(huì)遇到不同程度 骨折端旋轉(zhuǎn)移位，往往難以判斷，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形的幾率高達(dá) 30%6-8，從而導(dǎo)致肢 體在旋轉(zhuǎn)移位情況下畸形愈合，引起肢體功能障礙。國(guó)外研究顯示旋轉(zhuǎn)畸形在 10 以下時(shí)，與患者的主訴癥狀及功能障礙無(wú)相關(guān)性9 10。jaarsma 等11所做的多中心 研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位內(nèi)

13、固定粗隆間骨折術(shù)后 28%的患者出現(xiàn)超過(guò) 15的旋轉(zhuǎn)畸形，外旋患 者多于內(nèi)旋患者，功能障礙外旋更明顯。股骨旋轉(zhuǎn)畸形將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的生 物力學(xué)關(guān)系紊亂12，可引起髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，患肢肌肉力量 減弱，平衡失調(diào)及步態(tài)失常。例如：登山、騎自行車及廣場(chǎng)舞等日常休閑活動(dòng)受到 影響，術(shù)后患肢出現(xiàn)疼痛等復(fù)雜的臨床癥狀，嚴(yán)重者產(chǎn)生股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性 關(guān)節(jié)炎13-15，引起明顯肢體活動(dòng)障礙的這些患者最終需要再次手術(shù)矯正16。所以 術(shù)中出現(xiàn) 15的旋轉(zhuǎn)畸形是應(yīng)該力求避免的。因此術(shù)中將骨折控制在一個(gè)可接受 的旋轉(zhuǎn)角度內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)一直是閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)研究的重點(diǎn)。術(shù)中粉碎性粗隆間 骨折旋轉(zhuǎn)移

14、位判斷是臨床醫(yī)師手術(shù)中時(shí)常面臨問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外用于診斷粉碎性股 骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的方法主要為 c 型臂 x 線機(jī)透視，通過(guò)比較近骨折端和遠(yuǎn) 骨折端髓腔寬度、皮質(zhì)骨厚度、骨折端對(duì)位及對(duì)線來(lái)判斷是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，然而 股骨粗隆間骨折復(fù)雜、多變、骨折塊重疊，骨塊粉碎，缺乏完整骨皮質(zhì)，骨折線常 顯示不清，從而影響準(zhǔn)確復(fù)位。三維 ct 及高端的數(shù)字化模擬等技術(shù)，都有一定的 使用局限性，或易失真，或具有輻射傷害，或設(shè)備要求高、價(jià)格昂貴，無(wú)法普及。 臨床醫(yī)生往往采用下肢生理力線法，即在臨床實(shí)際測(cè)量中連接髂前上棘至踝關(guān)節(jié)保 持中立位的第 1、2 趾蹼之間的直線，正常應(yīng)經(jīng)過(guò)髕骨中點(diǎn)，來(lái)判斷術(shù)中粉碎性股 骨粗

15、隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，但臨床可靠性鮮有報(bào)道，本研究通過(guò)下肢生理力線 法判斷手術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)后通過(guò)三維螺旋 ct 檢查出患者健側(cè) 和患側(cè)股骨前傾角，計(jì)算其旋轉(zhuǎn)移位程度，與此法比較，驗(yàn)證其可靠性。 文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧 1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 1.1 髖部肌肉和韌帶系統(tǒng)解剖：髖部肌肉主要分為髖肌和大腿肌，髖肌始于骨 盆內(nèi)側(cè)外面，跨過(guò)髖關(guān)節(jié)，終止于股骨上部。按其所在部位和功能分為前群和后群， 前群肌分為 3 塊：、髂腰?。簝杉∠蛳聲?huì)合經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶深面，在股骨小轉(zhuǎn)子 終止。其作用使髖關(guān)節(jié)旋外和前驅(qū)。、腰小肌：起于第 12 胸椎止于髂恥隆起， 功能為緊張髂筋膜。、闊筋膜張?。禾幱诖笸惹巴夥?，起

16、始于髂前上肌，經(jīng)過(guò)髂 脛束，終止于脛骨外上髁，作用為緊張闊筋膜和屈髖，近固定時(shí)參加大腿在髖關(guān)節(jié) 處屈曲、外展和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時(shí)兩側(cè)闊筋膜張肌同時(shí)收縮，助骨盆前傾。負(fù)重深蹲 等練習(xí)可發(fā)展闊筋膜張肌的力量，后壓腿和跪撐后倒等練習(xí)可發(fā)展闊筋膜張肌的伸 展性。后群：、臀大肌：起于髂骨翼外側(cè)和骶骨背面，止于股骨的臀肌粗隆，起 髖關(guān)節(jié)伸展和外旋。、臀中肌和臀小肌作用相同，使髖關(guān)節(jié)外展，前后肌束分別 使髖關(guān)節(jié)旋內(nèi)和旋外。、梨狀肌：始于盆內(nèi)骶骨前，在臀中肌下方，止于股骨大 轉(zhuǎn)子，使髖關(guān)節(jié)外旋和外翻。、閉孔內(nèi)肌：起點(diǎn)于閉孔面膜內(nèi)面，止點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子 窩，主要作用為髖關(guān)節(jié)外旋。大腿肌肉：、前群：縫匠肌和股四頭肌可以屈髖

17、。 、后群半膜肌半腱肌及股二頭肌跨越髖膝關(guān)節(jié)，起到屈髖、伸髖作用。髖關(guān)節(jié)周 圍韌帶致密堅(jiān)韌，維持關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性，分為以下幾種：、髂股韌帶：長(zhǎng)而堅(jiān) 韌，起自髂前下棘的下方，呈人字形，在關(guān)節(jié)囊前方止于于股骨的轉(zhuǎn)子間線，其作 用為限制大腿過(guò)度后伸。、股骨頭韌帶位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，大腿外展時(shí)韌帶松弛，半 屈并內(nèi)收時(shí)韌帶緊張。、恥骨韌帶：其作用限制大腿外旋及外展活動(dòng)。、坐骨 韌帶：起始于坐骨體，止于大轉(zhuǎn)子根部，作用為限制大腿內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。因?yàn)槠渲車M 織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致粗隆間骨折后易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。 1.2 股骨粗隆間骨骼解剖：股骨轉(zhuǎn)子間的解剖特點(diǎn)是股骨頸和大轉(zhuǎn)子的位置關(guān) 系是偏心的，股骨上端外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，股骨上端內(nèi)側(cè)為

18、小轉(zhuǎn)子，粗隆間定義為股骨 頸基底與小轉(zhuǎn)子水平以上之間，是股骨頸和股骨干接合的部位，此部位承受較大剪 式應(yīng)力，因大、小轉(zhuǎn)子周圍均是松質(zhì)骨，故骨折好發(fā)該部位。從股骨上端的外部形 態(tài)看，在冠狀面上股骨頸和干的長(zhǎng)軸兩者相交形成一個(gè)約 125 度內(nèi)傾的角(即頸干角) ，在矢狀面形成前傾約 12 度的角(即扭轉(zhuǎn)角) 。大小轉(zhuǎn)子間恰處于頸和干的結(jié)合部 位，所以大小轉(zhuǎn)子間骨折后，承受最大成角應(yīng)力。轉(zhuǎn)子間功能承重可分為壓力系統(tǒng)， 其內(nèi)側(cè)垂直的骨小梁，起到適應(yīng)壓力的作用。張力系統(tǒng)是指外側(cè)的弓形系統(tǒng)，起到 適應(yīng)張應(yīng)力作用，張力系統(tǒng)與壓力系統(tǒng)相互交叉成兩組，其中一組在轉(zhuǎn)子間線與大 轉(zhuǎn)子的平面，可因骨質(zhì)疏松使其內(nèi)側(cè)重力

19、負(fù)荷減低。股骨頸和股骨干連接的后內(nèi)側(cè) 為拱形股骨距，橫跨小轉(zhuǎn)子區(qū)，為致密的骨板。股骨距的存在一定程度的決定了轉(zhuǎn) 子間骨折的穩(wěn)定性。我們常常把股骨距分為：上級(jí)：豎直向上與股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì) 融合。下極：向下延伸止于小轉(zhuǎn)子下股骨后內(nèi)側(cè)。前緣：向前與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨 皮質(zhì)相連。后緣：向后與股骨上外后側(cè)相連。粗隆間內(nèi)部結(jié)構(gòu)看存在三組骨小梁系 統(tǒng)，內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)起自股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，放射狀分布股骨頸內(nèi)側(cè)，終止股 骨頭軟骨下方。外側(cè)骨小梁系統(tǒng)起自股骨干外側(cè)骨皮質(zhì)，沿股骨外側(cè)上行，止于股 骨頭內(nèi)下側(cè)軟骨下方。在粗隆間還存在一些骨小梁系統(tǒng)，一部分自骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)開(kāi)始， 止于大粗隆，其余由骨皮質(zhì)外側(cè)開(kāi)始與內(nèi)側(cè)系統(tǒng)

20、交叉成直角，止于粗隆及股骨頸。 骨小梁系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列的方向和部位都表明股骨粗隆間承受最大的應(yīng)力。初級(jí)張 力骨小梁起自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)至大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，呈放射狀扇形分布，分為初級(jí)壓 力和初級(jí)張力骨小梁，初級(jí)壓力骨小梁起自股骨頭并止于股骨頸內(nèi)側(cè)，承擔(dān)作用為 將身體重量傳至下肢遠(yuǎn)端。股骨頸外側(cè)分布著次級(jí)張力和次級(jí)壓力骨小梁，骨小梁 在 ward 三角區(qū)域相對(duì)缺乏的。gler17研究發(fā)現(xiàn)骨折潛在風(fēng)險(xiǎn)與 singh 指數(shù)有內(nèi)在 聯(lián)系。ward 三角與 singh 指數(shù)對(duì)于了骨質(zhì)疏松老年患者的股骨頭頸內(nèi)部的密度和 強(qiáng)度變化參考依據(jù)，更有利于指導(dǎo)臨床治療。骨質(zhì)疏松明顯在轉(zhuǎn)子間好發(fā)，在骨小 梁發(fā)展速度較快18

21、，在股骨距則較慢，在發(fā)展速度快慢不一的股骨距與骨小梁的連 接處為骨質(zhì)最薄弱部位，因此患有骨質(zhì)疏松癥的老年人更易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。 1.3 股骨粗隆間血管和神經(jīng)解剖：髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)以主要分為 4 支，旋骨內(nèi)側(cè) 動(dòng)脈、旋骨外側(cè)動(dòng)脈、股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈。此外臀上動(dòng)脈深支及髂內(nèi)動(dòng)脈的 營(yíng)養(yǎng)支少量供應(yīng)髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)神經(jīng)：臀上神經(jīng)、骨神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和 骶叢的分支。骨神經(jīng)由腰 1 到腰 4 脊神經(jīng)前支構(gòu)成，支配股四頭肌、髂腰肌及縫匠 肌，主要功能為髖關(guān)節(jié)旋外及屈曲。閉孔神經(jīng)：主要支配大腿內(nèi)收肌群及閉孔外肌， 起到大腿旋外和內(nèi)收功能，損傷引起大腿內(nèi)收障礙，運(yùn)動(dòng)時(shí)大腿呈外展。骶叢的分 之損傷可引起大

22、腿后部肌肉無(wú)力，導(dǎo)致行走困難。坐骨神經(jīng)：支配臀中肌、梨狀肌、 臀小肌及闊筋膜肌，支配大腿外展、部分外旋及內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。 2 損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)： 2.1 損傷機(jī)制：老年患者因器官功能退化、粗隆部骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)強(qiáng)度下降、 身體協(xié)調(diào)能力下降、易失去身體平衡，因摔倒或因阻力作用下肢扭轉(zhuǎn)，粗隆間部位 受到內(nèi)翻及向前成角的雙重復(fù)合應(yīng)力，所以骨質(zhì)疏松老年患者易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨 折。此外，摔倒時(shí)髂腰肌猛烈收縮造成強(qiáng)大牽拉力，從而可造成撕脫性小轉(zhuǎn)子骨折， 且骨折常為粉碎型。 2.2 臨床表現(xiàn)：患側(cè)髖部劇烈疼痛、腫脹、皮下淤斑、無(wú)法站立或行走、髖關(guān) 節(jié)活動(dòng)受限，查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)大粗隆升高，局部壓痛，縱向叩擊痛明顯，因是

23、關(guān)節(jié)囊 外骨折，失去關(guān)節(jié)囊的制約，可見(jiàn)明顯患側(cè)肢體外旋短縮和畸形，典型者外旋畸形 達(dá) 90，測(cè)量患肢較對(duì)側(cè)短縮，還可伴有內(nèi)收畸形，多為不穩(wěn)定骨折，常規(guī) x 線片 及三維 ct 重建可明確骨折的類型及移位情況。損傷后，需與股骨頸骨折做鑒別診 斷，因股骨粗隆部血運(yùn)豐富，轉(zhuǎn)子間骨折常腫脹明顯，廣泛瘀斑，腫脹程度高于股 骨頸骨折且大多疼痛明顯，股骨頸骨折壓痛點(diǎn)?？拷构蓽享g帶下方偏外，股骨轉(zhuǎn) 子間骨折壓痛點(diǎn)通常在大粗隆。股骨頸骨折下肢短縮常少于 3cm，患肢呈曲髖、短 縮、外旋畸形。 3 骨折分型 學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)子間骨折分型，對(duì)手術(shù)方式的選擇及預(yù)后判斷有極大幫助。目前有分型 方法較多，應(yīng)用廣泛的主要有 eva

24、ns19分型、jensen 分型及 ao 分型(附錄 1、2、3)， 對(duì)于所有骨折分類方法，最主要的指導(dǎo)意義在于鑒別穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折。依據(jù) x 攝影骨折線的方向，evans 分型將骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型 2 種類型，其認(rèn)為 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵。jensen 在 evans 分型基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)， 該分型認(rèn)為大、小轉(zhuǎn)子骨折塊數(shù)量與骨折穩(wěn)定性成反比。經(jīng)過(guò)反復(fù)研究證明， evans-jensen 分型對(duì)于判斷骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性及骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)更為可靠。 ao/ota 將粗隆間骨折分型為：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)完整的經(jīng)轉(zhuǎn)子 簡(jiǎn)單骨折為 a1 型。內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)破裂，外

25、側(cè)骨皮質(zhì)保持相對(duì)完好經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎 性骨折為 a2 型；外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂的反轉(zhuǎn)子間骨折為 a3 型。ao 分型優(yōu)點(diǎn)在于 既可對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折有更加形象的形態(tài)學(xué)描述，又對(duì)內(nèi)固定物的選擇提供依據(jù)且 方便進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。evans 對(duì)于側(cè)重于對(duì)骨折解剖學(xué)描述，而 evans-jensen、ao 則 提示預(yù)后。目前認(rèn)為 a1.1-a2.1 是相對(duì)穩(wěn)定的骨折類型，a2.2- 3 是不穩(wěn)定骨折。 4 治療方式 隨著人口老齡化的到來(lái)，粗隆間骨折人數(shù)不斷上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，手術(shù) 水平不斷提高及內(nèi)固定材料改進(jìn)，圍手術(shù)期診治手段的提高，更多的粗隆間骨折患 者選擇進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)骨折類型的不同，選擇固定方式的種類

26、眾多，但大家共 同觀點(diǎn)是堅(jiān)強(qiáng)固定及手術(shù)治療。內(nèi)固定強(qiáng)度主要受以下 5 個(gè)因素影響：.復(fù)位情況， .骨的質(zhì)量，.內(nèi)植物的選擇，.內(nèi)植物的植入位置，.骨折塊幾何形狀20。 4.1 非手術(shù)治療 老年患者因體質(zhì)差，各臟器功能衰退明顯，基礎(chǔ)性疾病多，例如：心肺功能差， 糖尿病和腎衰竭等疾病，往往不能耐受手術(shù)治療。常選用非手術(shù)治療方法，既牽引 治療，常以股骨髁上牽引最為常見(jiàn)21 22，方法簡(jiǎn)單快捷且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，避免重復(fù)損傷， 但必須重視骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈后和全身的影響23?；颊咭蜷L(zhǎng)期臥床易并發(fā)肺腦栓塞、 下肢深靜脈靜脈血栓形成和褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良免疫力下降引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán) 重影響患者生活質(zhì)量，最終對(duì)患者生

27、命安全造成極大影響，重者直接導(dǎo)致死亡。牽 引治療存在以下缺點(diǎn)：牽引過(guò)程中維持其穩(wěn)定性差，易造成骨折部位旋轉(zhuǎn)畸形，出 現(xiàn)髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬甚至不愈合。國(guó)外24研究證實(shí)非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折死亡 率高達(dá) 34.6%，故不建議非手術(shù)治療。 4.2 外固定支架固定 外固定架治療是：外固定架治療是通過(guò)植入螺紋釘于股骨遠(yuǎn)近端，針尾端外固 定，維持復(fù)位和固定，是介于非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩者之間的方法，適用于老年 伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，減輕破壞骨折部位的 血運(yùn)，減低臥床時(shí)間，降低因長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥的發(fā)生率，且固定架拆卸簡(jiǎn)單， 沒(méi)有取內(nèi)固定二次手術(shù)引起的風(fēng)險(xiǎn)。但外固定架也有其缺

28、點(diǎn)，固定強(qiáng)度有限，易失 去其固定的穩(wěn)定性，僅限于穩(wěn)定骨折，如 evans、型，術(shù)后針道需長(zhǎng)期護(hù)理難 度大，因外漏感染風(fēng)險(xiǎn)高，外固定架體積大，對(duì)日常生活帶來(lái)諸多不便，如不能側(cè) 睡、所穿褲子需特制。 4.3 髓外固定 4.3.1 dhs 1952 年 dhs 被首次臨床報(bào)道且被廣泛應(yīng)用，1956 年 clawson 創(chuàng)新發(fā)明了現(xiàn)代 dhs，其特點(diǎn)加厚側(cè)板和螺釘尖鈍頭。dhs 臨床療效可靠，現(xiàn)成為治療股骨粗隆間 骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式25，特別是其抗內(nèi)翻畸形和骨折愈合治療效果均得到公認(rèn)。 dhs 通過(guò)加壓拉力螺釘在套筒內(nèi)向外下方滑移，使骨折斷端間相互靠攏，以利于骨 折復(fù)位及愈合，符合髖部生物力學(xué)要求，

29、有動(dòng)力加壓、靜力加壓及張力帶作用，使 斷端達(dá)到堅(jiān)實(shí)的內(nèi)固定。當(dāng)負(fù)重鍛煉時(shí)骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，螺釘在套筒內(nèi)部 向滑動(dòng)槽內(nèi)滑動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合，是治療 31a1.1-31a2.1 穩(wěn)定型骨折的最佳選擇。 frank26認(rèn)為其在固定 evans型骨折時(shí)，壓縮應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳遞導(dǎo)致易發(fā)生 螺釘彎曲現(xiàn)象。另外一些專家27證實(shí) dhs 雖然結(jié)構(gòu)穩(wěn)固且具有動(dòng)、靜力雙重加壓 特性，但其在抗旋轉(zhuǎn)上作用不明顯。且有以下不足：軸向滑動(dòng)導(dǎo)致股骨頸變短可能， 導(dǎo)致患肢短縮、畸形及功能障礙，常常在嚴(yán)重的粉碎性骨折者因加壓過(guò)度使針頭從 股骨頭穿出，需要合并 1-2 枚拉力螺釘增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)作用，有些患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損，

30、內(nèi)置物承受較大內(nèi)翻應(yīng)力，出現(xiàn)斷裂，增加了髖內(nèi)翻發(fā)生率，老年患者因骨質(zhì)疏松， 螺釘易松動(dòng)，可能增加移位的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外手術(shù)外切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，使其臨床 應(yīng)用受到一定限制。2007 年丹麥的 palm28使用 dhs 治療 214 例轉(zhuǎn)子間骨折患者， 報(bào)告稱外側(cè)壁骨折者失敗率是無(wú)外側(cè)壁骨折者的 8 倍。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，dhs 固定失 敗率較高，需注意以下幾方面：1、充分掌握適應(yīng)癥，使用 dhs 治療 31-a1 型轉(zhuǎn)子 間骨折被認(rèn)定為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，a2.1、a2.2 型可依據(jù)具體情況選擇使用 dhs 進(jìn)行 固定；a2.3 型骨折尤其是合并大轉(zhuǎn)子冠狀面不完整，dhs 無(wú)法形成牢固固定，則 最好選用髓內(nèi)

31、固定治療。 4.3.2 經(jīng)皮加壓鋼板經(jīng)皮加壓鋼板(pccp) pccp 鋼板是 gotfried 以 dhs 為基礎(chǔ)，結(jié)合微創(chuàng)理念研制的一種新型的髓外固 定系統(tǒng)，具有動(dòng)靜力加壓的作用，解剖型股骨頭釘設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)的頸干角，因 其微創(chuàng)操作比起傳統(tǒng) dhs 手術(shù)出血少、周圍組織損傷少及手術(shù)操作時(shí)間縮短等優(yōu) 點(diǎn)。pccp 對(duì)外側(cè)壁損傷較小，這對(duì)于外側(cè)壁不完整的患者更有意義。有學(xué)者預(yù)言 pccp 未來(lái)將是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)29。 4.3.3 liss 鋼板鋼板 liss 做為生物力學(xué)固定技術(shù)的 bo 的典范，它屬于解剖型設(shè)計(jì)。以微創(chuàng)外科為 基礎(chǔ)結(jié)合了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物學(xué)接骨技術(shù)形成的內(nèi)固定

32、系統(tǒng)。適用于使用在股 骨遠(yuǎn)端骨折。鋼板的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)能將股骨大轉(zhuǎn)子包含在其中，股骨近端倒置使用，與 股骨近端外側(cè)皮質(zhì)骨有較高粘合度。因其設(shè)計(jì)的特殊的材質(zhì)，使得其彈性模量下降， 不需要預(yù)彎，其彈性變形能力與髓內(nèi)釘?shù)膹椥宰冃纬潭然疽恢?0。這對(duì)于手術(shù)中 良好的復(fù)位非常有益。把螺釘與鋼板螺紋相咬合在一起，具有良好的成角穩(wěn)定性， 每個(gè)螺釘承受到分散的壓力、應(yīng)力和剪切力。內(nèi)固定時(shí)使股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)和鋼板上 端處于同一水平線上，鋼板與下肢力線平行，手術(shù)時(shí)通過(guò)頂端的釘孔對(duì)不穩(wěn)定骨塊 進(jìn)行短暫固定，既有利于提高復(fù)位的準(zhǔn)確性，同時(shí)增強(qiáng)股骨頸的抗旋能力，可更好 的維持骨折穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者和復(fù)雜骨折。li

33、ss 鋼板可分散集中 的應(yīng)力，降低了對(duì)骨與軟組織的損傷，可有效保護(hù)骨膜血運(yùn)，有利于術(shù)后骨折的愈 合。 4.3.4 鎖定加壓鋼板鎖定加壓鋼板 lcp lcp 是在 pc-fix 和 liss 的臨床基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的一種治療轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定 架。其初始設(shè)計(jì)是為了減少大范圍的軟組織剝離，lcp 包含橋接鋼板和傳統(tǒng)鋼板。 lcp 優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：解剖形態(tài)與骨折部位貼合緊密無(wú)需塑形，縮減手術(shù)時(shí)間。鋼板與 骨面兩者無(wú)摩擦，對(duì)骨折塊血供影響較小31。盡管 lcp 在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具 有一定優(yōu)勢(shì)，但其較短螺釘長(zhǎng)度使 tad 值往往較高，為偏心固定。如果股骨近端 后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折失去良好支撐作用，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)

34、較高，可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或鋼 板疲勞斷裂，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，股骨距不能承擔(dān)壓應(yīng)力作用時(shí)，選用髓內(nèi)固定可做 為一種有效方法。 4.4 髓內(nèi)固定 對(duì)于粗隆間骨折，選用髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：1、閉合復(fù)位內(nèi)固定，可有效保 護(hù)骨折斷端的豐富血液供應(yīng)，避免廣泛剝離周圍軟組織而導(dǎo)致骨折愈合不良。2、 中心位固定相對(duì)于髓外固定力臂更短，生物力學(xué)性能更優(yōu)秀32。髓內(nèi)固定更好符合 股骨近端生物力學(xué)特性，對(duì)粗隆間內(nèi)側(cè)支撐缺乏的不穩(wěn)定性骨折，優(yōu)勢(shì)明顯。 sadowski33等發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定相比角鋼板固定更為穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短 30%以上，失血量降低 24%。 4.4.1 gamma 釘釘 gamma 釘是 198

35、8 年由 halder 設(shè)計(jì)的，稱為髓內(nèi)固定的代表。gamma 釘一端近 段孔置入螺釘，遠(yuǎn)端孔鎖定防止旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定系統(tǒng)。gamma 釘具有閉合復(fù)位損傷 小、出血少、有效防止旋轉(zhuǎn)短縮和固定牢固有以下優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間 骨折?？剐芰^差和外翻角度過(guò)大，引起應(yīng)力過(guò)于集中可引發(fā)髓內(nèi)釘和股骨干接 觸部位骨折或鎖釘斷裂。拉力螺釘可能從股骨頭頸切出，從而股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增加。 為了主釘尾端方便插入，對(duì)近端要充分?jǐn)U髓，然而擴(kuò)髓嚴(yán)重迫害了股骨頸血。 tarantino34報(bào)道稱骨折經(jīng) gamma 固定后患肢疼痛發(fā)生率 1%-8%，gamma 釘經(jīng)過(guò)不 斷改進(jìn)，第三代在增加了防旋螺釘，避免拉力螺釘?shù)膫?cè)向

36、移位及旋轉(zhuǎn)，減少了對(duì)骨 折破壞，主釘設(shè)計(jì)上更加符合股骨的生物力學(xué)特征，有效可防止股骨干骨折。 4.4.2 pfn pfn 是 ao/asif 在 gamma 釘基礎(chǔ)上針對(duì)設(shè)計(jì)不足進(jìn)行針對(duì)性改良，形成髓內(nèi) 固定材料，主要改動(dòng)體現(xiàn)在：1、增加了防旋螺釘，增加其抗旋作用35。2、釘體較 釘細(xì)長(zhǎng)從而增加骨斷端的壓力，防止螺釘切出股骨頭風(fēng)險(xiǎn)和股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā) 癥。pfn 具有更大的抗疲勞能力，對(duì)骨折穩(wěn)定的常無(wú)嚴(yán)格要求，手術(shù)暴露小及較小 創(chuàng)傷，可早期負(fù)重。ao 學(xué)會(huì)報(bào)告稱其斷釘率低于 0.6%36。pfn 可能出現(xiàn)拉力釘及 防旋釘退出導(dǎo)致的 z 字效應(yīng)的缺點(diǎn)37，一些國(guó)外專家隨訪 191 例轉(zhuǎn)子間骨折

37、患者， 其中螺釘切割股骨頭頸發(fā)生率為 0.6%。 4.4.3 pfna ao/asif 針對(duì) pfn 的缺陷進(jìn)行改良，與股骨解剖更加匹配的髓內(nèi)固定裝置， 新一代產(chǎn)品 pfna 傳承了 pfn 的優(yōu)點(diǎn)，具有相同的生物力學(xué)特性。設(shè)計(jì)上做調(diào)整， pfna 采用螺旋刀片鎖定技術(shù)，刀片表面積寬大和內(nèi)芯逐漸增加，保證最大可能的 骨質(zhì)錨合力，打入刀片時(shí)明顯感覺(jué)到鎮(zhèn)壓，這點(diǎn)非常適合老年骨質(zhì)疏松患者。一旦 刀片鎖定，刀片不能旋轉(zhuǎn)與骨質(zhì)緊密結(jié)合，很難松動(dòng)。然而螺旋刀片本身不能加壓， 所以術(shù)前必須正確的復(fù)位，pfna 用一枚螺旋刀片起到支撐和抗旋轉(zhuǎn)雙重作用，比 傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)抗切出能力高，抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。p

38、fna 螺旋刀片技術(shù)保 證骨質(zhì)與其緊密結(jié)合，更加適用于骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，也有利于早期 負(fù)重鍛煉。mereddy38等通過(guò)臨床研究證實(shí) pfna 可成功治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間 骨折，有些學(xué)者39等研究認(rèn)為應(yīng)用 pfna 術(shù)后愈合率較高，適用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn) 子間骨折，有利于老年患者術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)，較快恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力。 5 人工關(guān)節(jié)置換 1974 年 tronzo40首次報(bào)告使用人工股骨頭置換方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并 取得了良好效果。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性且合并重度骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折的患者可考慮性 人工假體置換。人工假體置換術(shù)對(duì)粗隆部骨折內(nèi)固定失敗，甚至病理性骨折是一種 有效的補(bǔ)救措施。

39、有專家41曾使用人工股骨頭置換術(shù)治療內(nèi)固定失敗的股骨轉(zhuǎn)子間 骨折 44 例，且 10 年生存率高達(dá) 87.5%。另外些學(xué)者42通過(guò)分析文獻(xiàn)認(rèn)為人工假體 置換存在臥床時(shí)間短，可早期負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 6 圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)防 由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡大，器官功能儲(chǔ)備差，常因?yàn)闄C(jī)體抵抗力下降及 骨折后長(zhǎng)期臥床，較易并發(fā)多種并發(fā)癥，且死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，早手術(shù)治療可有效 降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)幾率，且盡早功能鍛煉對(duì)改善老年人生活質(zhì)量有重大意義。常見(jiàn)褥 瘡預(yù)防：可指導(dǎo)股骨粗隆間骨折患者規(guī)律、按時(shí)的做收腹及抬臀鍛煉 46 次/天、 58min/次即可。其次保持良好局部清潔干燥，按時(shí)翻身，每 2h 翻

40、身一次，盡量避 免局部受壓迫以防血液循環(huán)不佳，平臥時(shí)使用軟墊并及時(shí)更換，注重觀察局部的紅 腫、溫度、膚色及腫痛痛的變化。緩解患肢腫痛：骨折后 1-2 天，患肢腫痛明顯加 重，對(duì)末梢循環(huán)良好的患者可給與局部冷敷，注意凍傷，及時(shí)牽引治療，鼓勵(lì)患者 進(jìn)行股四頭肌鍛煉。46 次/天，58min/次，按時(shí)觀察末梢血運(yùn)狀況。肺部感染： 必要時(shí)給予抗生素治療，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)操作。加強(qiáng)病房通風(fēng)換氣，按時(shí)紫外線消毒 病房，防止吸煙，做好口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者半臥位，左呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者用 力咳嗽，將痰液咳出，定時(shí)翻身叩背。必要時(shí)給予霧化治療。預(yù)防尿路感染：鼓勵(lì) 患者多飲水，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液 ph 值，如果病人一般情況

41、允許盡量不插導(dǎo)尿管。血栓 形成：堅(jiān)持身體床上簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血壓循環(huán)，多飲水降低血液粘稠度，可口服抗凝 藥物等。手術(shù)前做好充分術(shù)前評(píng)估，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？傊畬?duì)于并發(fā)癥防治，主要在 于早期功能鍛煉、促進(jìn)血壓循環(huán)、增強(qiáng)胃腸營(yíng)養(yǎng)吸收以提高抵抗力。 7 臨床中判斷粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)畸形的常用方法 7.1 目測(cè)觀察 目測(cè)僅僅只是一個(gè)粗略估計(jì)，極不準(zhǔn)確，誤差大。肉眼簡(jiǎn)單評(píng)估大小粗隆的位 置，用皮尺測(cè)量長(zhǎng)度及量角器測(cè)量角度等參考值或者簡(jiǎn)單測(cè)量股骨和脛骨長(zhǎng)軸的夾 角其誤差極大，往往人體解剖標(biāo)志定位復(fù)雜困難，使用此法精確度低、準(zhǔn)確性較差。 隨后出現(xiàn) x 線片拼接法：多次拍攝普通 x 線片，進(jìn)行剪切和拼接得到下肢全長(zhǎng)片，

42、在其上劃線測(cè)量出各種參數(shù)指導(dǎo)治療，初步實(shí)現(xiàn)了對(duì)全下肢整體 x 線測(cè)量，測(cè)量機(jī) 械軸等參數(shù)準(zhǔn)確性提高，解剖標(biāo)志定位更加準(zhǔn)確，由于曝光條件不一致，圖像效果 差，對(duì)接需要切割，出現(xiàn)拼接誤差大。隨著設(shè)備的改進(jìn)，全下肢負(fù)重位 x 線長(zhǎng)片成 為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的測(cè)量方法，有人研制了軀體 x 線測(cè)量板極大提高了測(cè)量軀體的長(zhǎng)度 和角度精確性，利用幾何學(xué)及三角函數(shù)原理：在平面直角坐標(biāo)系內(nèi)，如果知道 a、b、c 三點(diǎn)的坐標(biāo)，將每一點(diǎn)置于坐標(biāo)系內(nèi)，身體上這些點(diǎn)的位置都由坐標(biāo)來(lái)表 示，使位置的數(shù)字化，測(cè)量精確度大大提高。隨著科技不斷進(jìn)步常用的判斷粗隆間 粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法也不斷發(fā)展。 7.2 dr 攝片 骨外科中目

43、前數(shù)字化 x 線攝影技術(shù)(dr)，因其成像快、圖像清晰、快捷、方便 等優(yōu)勢(shì)，做為最常用的初次臨床診斷骨折及以移位的方法，在骨折診斷中地位不可 取代，臨床應(yīng)用廣泛。在穩(wěn)定粗隆間骨折，通過(guò)比較近骨折端和遠(yuǎn)骨折端髓腔寬度、 皮質(zhì)骨厚度、骨折端對(duì)位及對(duì)線來(lái)判斷是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。當(dāng)遠(yuǎn)、近端存在明顯差 異時(shí)，說(shuō)明骨折復(fù)位差，旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良。dr 檢查既能明確診斷和骨折的部位及類 型、而且判斷移位情況，可為判斷方法提供主要參考43。但對(duì)于粉碎性粗隆間骨 折，dr 檢查需對(duì)骨折處行多角度，多次拍攝后才能獲取有價(jià)值影像學(xué)資料，而且 股骨粗隆間骨折的 dr 片主要為靜態(tài)投照方式，該投照方法僅能反映出股骨粗隆間 前后

44、位的骨折狀況，而粗隆脊部分被前方骨質(zhì)遮擋，因此后方粗隆脊移位情況容易 忽略。再者股骨粗隆間骨折復(fù)雜、多變、骨折塊重疊，骨塊粉碎，缺乏完整骨皮質(zhì)， 骨折線常顯示不清，影響復(fù)位。圖像缺乏直觀感和立體感，不易全面、精確地反映 真實(shí)的股骨粗隆間骨折情況。dr 對(duì)股骨頸全貌、髖關(guān)節(jié)間隙及周圍軟組織等指標(biāo) 的顯示情況清楚，如果骨折面發(fā)生旋轉(zhuǎn)，影響骨折線顯示的清晰程度，增加了骨折 斷段旋轉(zhuǎn)的判斷難度，其定位的準(zhǔn)確性、三維立體效果以及術(shù)中復(fù)位精確性較差 44 。 7.3 螺旋 ct 檢查 ct 簡(jiǎn)稱為電子計(jì)算機(jī) x 射線斷層掃描技術(shù)，通過(guò)對(duì)機(jī)體各部位檢查，發(fā)現(xiàn)病 情，具有較高可靠性、且分辨率和靈敏度較高，是一

45、種病情探測(cè)儀器。因 ct 影像 完全屏除了重疊干擾，同時(shí)利用窗口技術(shù)大大提高密度分辨率，對(duì)組織器官顯示能 力明顯優(yōu)于普通 x 線檢查，目前已廣泛使用于骨外科粗隆間粉碎性骨折診斷及治療， 三維重建技術(shù)目前已較普及，且對(duì)提高骨折的治療效果起到了良好的推動(dòng)作用，三 維重建優(yōu)勢(shì)更加明顯。螺旋 ct 三維重建可全方位 360旋轉(zhuǎn)對(duì)骨折情況進(jìn)行觀察， 多層螺旋 ct 三維重建技術(shù)能夠建立骨折斷端的立體關(guān)系和相鄰組織的位置關(guān)系， 多方位展現(xiàn)復(fù)雜的病變細(xì)節(jié)及解剖關(guān)系，更加準(zhǔn)確、清晰的顯示骨折線的方向、骨 折塊的數(shù)量以及大小、骨皮質(zhì)連續(xù)性，顯示骨折部位旋轉(zhuǎn)移位及其穩(wěn)定性。對(duì)粗隆 間骨折的診斷及手術(shù)治療有較好的參

46、考價(jià)值45，在一定程度上可降低手術(shù)治療及保 守治療后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者治療及后期康復(fù)具有重要意義。隨著醫(yī)療 技術(shù)水平的不斷提高，螺旋 ct 三維重建技術(shù)能夠以更低的輻射劑量，實(shí)現(xiàn)全身快 速、大范圍覆蓋掃描。大多數(shù)學(xué)者都建議通過(guò) ct 測(cè)量雙下肢股骨前傾角進(jìn)行間接 評(píng)估骨折旋轉(zhuǎn)移位，即用傷側(cè)與健側(cè)前傾角的差值來(lái)表示傷側(cè)旋轉(zhuǎn)畸形程度。前傾 角增大表明遠(yuǎn)骨折端內(nèi)旋，前傾角減小則代表遠(yuǎn)骨折端外旋。但需注意的是由于股 骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間骨不規(guī)則、滋養(yǎng)血管影的干擾性及漏掃層面等因素，ct 掃描時(shí)也有可能造成一定的診斷困難，造成一定程度的誤判。普通 ct 斷層掃描雖 能滿足常規(guī)的診斷與治療，但

47、定位的準(zhǔn)確性、三維立體效果以及術(shù)中復(fù)位精確性較 差，64 排 ct 三維重建能夠全方位 360 旋轉(zhuǎn)觀察骨折端的情況，特別是發(fā)現(xiàn)后方 粗隆嵴冠狀位的骨折塊，能清楚地顯示骨折線的方向、骨折塊的數(shù)量以及大小，正 確指導(dǎo)治療46。 7.3 核磁共振成像 核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，mri)是一種生物磁自旋成像 技術(shù)，因其對(duì)人體沒(méi)有損傷，現(xiàn)在 mri 普遍用于髖關(guān)節(jié)的疾病診斷及治療，它在 應(yīng)力性骨折和隱性骨折的診斷顯示出較高的敏感性。且對(duì)粉碎性骨折，判斷其旋轉(zhuǎn) 移位效果佳。證實(shí)有髖關(guān)節(jié)周圍病變，如關(guān)節(jié)韌帶及軟組織損傷對(duì)其周圍軟組有一 定優(yōu)勢(shì)，mr

48、i 檢查主要的優(yōu)點(diǎn)是指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)無(wú)移位骨折進(jìn)行早期手術(shù)治療，這對(duì)于 手術(shù)治療的選擇有重要意義。臨床應(yīng)用越來(lái)越廣，且與 ct 攝像相比無(wú)侵入性，且 病人無(wú)需暴露在 x 線下。mri 也存在不足之處，它的空間分辨率不及 ct，帶有心 臟起搏器的患者或有某些金屬異物的部位不能作 mri 的檢查，另外價(jià)格比較昂貴。 和 ct 一樣，mri 也是影像診斷，很多病變單憑 mri 仍難以確診股骨頸基底或轉(zhuǎn)子 及粗隆間骨不規(guī)則，但在存在滋養(yǎng)血管影的干擾及漏掃層面等因素，若條件允許可 以優(yōu)先考，慮選擇磁共振檢查(mri )，具有明顯的優(yōu)越性。 7.4 數(shù)字化虛擬技術(shù) 股骨粗隆間骨折數(shù)字化重建模型：重建的骨折數(shù)字化

49、解剖模型，可以根據(jù)需要 經(jīng)不同角度觀察、多方向清楚地顯示骨折的詳細(xì)情況，立體感強(qiáng)。從而使醫(yī)生可立 體地、多角度地判斷骨折程度、移位情況、明確骨折類型，并可精確測(cè)量骨的長(zhǎng)度、 直徑、體積等數(shù)據(jù)，可準(zhǔn)確的復(fù)位以及精確的手術(shù)計(jì)劃各骨折塊復(fù)位模擬。選取合 適的股骨判斷骨折程度、移位情況、明確骨折是骨折手術(shù)取得良好療效的基礎(chǔ)。近 年來(lái)，隨著數(shù)字化虛擬可視技術(shù)的飛速發(fā)展，使建立數(shù)字化虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)系統(tǒng)成為 可能，可望為骨折手術(shù)的精確化、微創(chuàng)化、個(gè)性化治療提供準(zhǔn)確的參數(shù)與依據(jù)，從 而可大大提高手術(shù)操作的精確度、有效減少手術(shù)的損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，三維重建技對(duì)提高骨折的治療效

50、果起的推動(dòng)作用。 7.5 其他常見(jiàn)方法 為避免手術(shù)中復(fù)位過(guò)程中骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，我們還使用以下方法：1、47 48使股 骨髁處于中立位，對(duì)比兩側(cè)小轉(zhuǎn)子大小形態(tài)。正常時(shí)雙側(cè)小轉(zhuǎn)子的形態(tài)應(yīng)該一致， 如果傷側(cè)小轉(zhuǎn)子形態(tài)變小，那么遠(yuǎn)骨折端存在外旋畸形；如果小轉(zhuǎn)子形態(tài)變大，則 遠(yuǎn)骨折端存在內(nèi)旋畸形。然而牽引體位下同時(shí)將兩側(cè)下肢穩(wěn)定于對(duì)稱體位存在一定 困難。且小粗隆粉碎性骨折，失去原來(lái)大小形態(tài)，從而無(wú)發(fā)提供正常對(duì)比，影響骨 折旋轉(zhuǎn)判斷。因此上述方法并不完全適用于在手術(shù)中準(zhǔn)確判定骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。 2、最近 amal 及 cari 等49詳細(xì)介紹了使用電子束 ct 進(jìn)行粗隆間表面掃描以重建骨 碎片的對(duì)比關(guān)系，指

51、導(dǎo)術(shù)中糾正旋轉(zhuǎn)畸形的途徑，精確度極高，其平均誤差 2.20 度，反復(fù)測(cè)量的誤差0.49。但作者尚未實(shí)踐過(guò)這一方法，故目前無(wú)法評(píng)價(jià)其術(shù)中對(duì) 骨折端旋轉(zhuǎn)畸形的判斷實(shí)用性。3、前傾角法：術(shù)中用 c 形臂 x 線機(jī)拍照，用股骨 頸前傾角和股骨髁的角度變化來(lái)測(cè)算骨折的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。但是利于前傾角復(fù)位術(shù)中操 作較為繁瑣，且誤差較大，使用 c 形臂次數(shù)過(guò)多，加大了對(duì)醫(yī)生和患者的射線暴露， 臨床上并不實(shí)用。 小結(jié)：小結(jié)： 骨粗隆間骨折是臨床上老年人骨折的常見(jiàn)類型。尤其好發(fā)于 65 歲以上的骨折 疏松的老年人，伴隨人口老齡化及交通事故發(fā)生趨勢(shì)上升，粗隆間骨折的發(fā)生率將 也不斷升高。由于其髖部組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，老年人常

52、常發(fā)生嚴(yán)重粉碎性股骨粗隆間 骨折，治療方式主要為手術(shù)治療如 dhs、pccp、liss、lcp、gamma 釘、pfn 和 pfna 等。無(wú)論那種手術(shù)方式都要進(jìn)行骨折端旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，術(shù)中往往難以判 斷，旋轉(zhuǎn)控制不良直接影響患者肢體功能恢復(fù)，目前手術(shù)中主要應(yīng)用 c 型臂 x 線 機(jī)透視，但嚴(yán)重粗隆間粉碎性骨折，髓腔破壞嚴(yán)重、骨塊粉碎及缺乏完整骨皮質(zhì)等 因素影響準(zhǔn)確復(fù)位，目前用于術(shù)中判斷粗隆間旋轉(zhuǎn)移位的方法有 x 線攝片，ct 及 mri 的應(yīng)用，目前國(guó)外專家推薦方法為：三維 ct 檢查傷側(cè)、健側(cè)股骨頸前傾角并 計(jì)算其差值來(lái)評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的準(zhǔn)確性。但其設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，一般手術(shù)室難 以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

53、，面對(duì)這些問(wèn)題，為了達(dá)到良好的復(fù)位，我們使用下肢生理力線法（拉 線法）判斷手術(shù)中粗隆間骨折是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。此法簡(jiǎn)單，設(shè)備要求低，無(wú)輻射， 療效可靠。 正正 文文 術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方 法的探索研究法的探索研究 1 資料資料 1.1 一般資料 本研究分析總結(jié) 2014 年 10 月至 2016 年 1 月我科采用拉線法判斷股骨粗隆間 粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位患者 34 例，其中男性 14 例，女性 20 例。年齡在 60 歲 到 85 歲，平均年齡 70.35.4 歲。其中交通事故傷 19 例，摔傷骨折 15 例，所有患 者均為嚴(yán)重粉碎性

54、骨折。 2 研究方法研究方法 2.1 手術(shù)前評(píng)估及納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于嚴(yán)重粉碎性粗隆間骨折患者，手術(shù)前充分評(píng)估患者的一般身體狀況如心肺 功能、血壓、血糖的測(cè)量及患者一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者既往均無(wú)股骨 粗隆間骨折病史；無(wú)股骨頭壞死病史，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)無(wú)發(fā)育不良或畸形， 無(wú)創(chuàng)傷及手術(shù)史；骨折患者分型為ao31.a3.3。 2.2 方法 嚴(yán)重粉碎性粗隆間骨折患者入院后，給予常規(guī)消腫、止痛等積極對(duì)癥治療，同 時(shí)給予患肢行皮牽引固定，消腫后給予手術(shù)治療。 下肢的生理力線，一般是由髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)、由膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié) 中點(diǎn)（見(jiàn)圖 1） 。在臨床實(shí)際測(cè)量中，常以骨骼突起作為標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，

55、即下肢的生 理力線是從髂前上棘至踝關(guān)節(jié)保持中立位的第 1、2 趾蹼之間直線，該線正常應(yīng)經(jīng) 過(guò)髕骨中點(diǎn)。 利用下肢生理力學(xué)法（拉線法） ，在手術(shù)中應(yīng)用電凝線，連接髂前上棘至踝關(guān) 節(jié)保持中立位的第 1、2 趾蹼之間直線，電凝線正常應(yīng)經(jīng)過(guò)髕骨中點(diǎn)（見(jiàn)圖 2、3、4） ，否則可判斷患肢發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。將患者置于手術(shù)臺(tái)上，取仰臥位，雙下 肢行牽引床固定，初步手動(dòng)牽引復(fù)位，使患髖適當(dāng)內(nèi)旋，內(nèi)收。常規(guī)消毒鋪巾，選 取手術(shù)切口，逐層分離，充分暴露手術(shù)視野，此時(shí)再次由一位醫(yī)師給予手法復(fù)位， 另一醫(yī)師采用拉線法判斷，即用電凝線連接患肢髂前上棘與踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)連線，并 拉直此線，觀察是否通過(guò)髕骨中心。直至調(diào)整此 3 點(diǎn)

56、處于同一直線，說(shuō)明骨折旋轉(zhuǎn) 控制良好，給予內(nèi)固定，逐層縫合，術(shù)畢。手術(shù)后給予骨科常規(guī)治療，如抬高患肢， 鎮(zhèn)痛，及抗生素預(yù)防感染，給予促進(jìn)骨折愈合治療，適當(dāng)患肢主被動(dòng)功能鍛煉。 圖 1 髖關(guān)節(jié)中心 紅線代表下肢力線 踝關(guān)節(jié)中心 正常下肢生理力線示意圖 圖 3 圖 4 髂前上棘 髕骨中點(diǎn) 第 1、2 趾蹼之 間 圖 2 2.3 手術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)后第3天，對(duì)患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及股骨行三維ct檢查，患者取仰臥位，膝 關(guān)節(jié)正直朝上，雙足并攏，通過(guò)neuviz三維螺旋ct機(jī)選擇高清掃描模式，層厚 0.75mm，濾波函數(shù)sb.從患者髂前上棘至股骨中段進(jìn)行掃描，三維重建股骨髁和股 骨近端的立體圖像，然后分別

57、確定頸軸和髁軸，兩者之間的夾角即為前傾角。（見(jiàn) 圖5）并對(duì)34例患者按數(shù)字編號(hào)，分為1號(hào)至34號(hào)（表1）。 圖5 雙側(cè)前傾角測(cè)量圖(表1) 病例編號(hào) 前傾角 1234567891011121314151617 健側(cè)1420181210111213913920222019167 患側(cè)17131110167619112025241617121318 病例編號(hào) 前傾角 1819202122232425262728293031323334 健側(cè)1119614121521101591181617121318 患側(cè)71122168125142112221210771914 2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 三維 ct

58、檢查傷側(cè)、健側(cè)股骨前傾角，同時(shí)計(jì)算其差值，評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)復(fù) 位的準(zhǔn)確性，差值小于 5，為優(yōu)；510為良；1115為可；大于 15為差， 3 結(jié)果結(jié)果 對(duì) 34 例發(fā)生粗隆間骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位的患者，手術(shù)中使用下肢力線法調(diào)控粗 隆間骨折的旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，術(shù)后行三維 ct 計(jì)算雙側(cè)前傾角，進(jìn)行差值計(jì)算，小 于 5 度 13 例，優(yōu)占 38.23%，5-10 度 15 例、良占 44%，10-15 度 3 例、可占 8.8%，大于 15 度 3 例，差占 8.8%。優(yōu)良率為 82.23% 4 結(jié)論結(jié)論 對(duì) 34 例患者采用下肢力線法測(cè)量法的方法在手術(shù)中調(diào)控股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn) 的復(fù)位，通過(guò)術(shù)后三維螺旋 ct

59、檢查結(jié)果的臨床驗(yàn)證，運(yùn)用此方法可指導(dǎo)術(shù)中股骨 粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，是一種可靠、可行的方法。 5 討論討論 粗隆間粉碎性骨折良好的復(fù)位，對(duì)于骨折的愈合影響較大，可能影響術(shù)后康復(fù) 效果，遺留功能障礙，scott 首先明確指出下肢力線的重要性，認(rèn)為下肢力線是維持 下肢力學(xué)平衡的關(guān)鍵因素之一，髖、膝、踝關(guān)節(jié)應(yīng)在一條直線上，許多研究均顯示 髖-膝-踝角幾乎在一條直線上，為此次利用下肢生理力線指明方向50。此次研究顯 示，對(duì) 34 例發(fā)生粗隆間骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位的患者，手術(shù)中使用下肢力線方法調(diào)控 粗隆間骨折的旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，術(shù)后行三維 ct 計(jì)算雙側(cè)前傾角，進(jìn)行差值計(jì)算， 小于 5 度 13 例，優(yōu)占

60、 38.23%，5-10 度 15 例 、良占 44%，10-15 度 3 例、可占 8.8%， 大于 15 度 3 例，差占 8.8%。優(yōu)良率為 82.23%，此方法可靠，可用于臨床手術(shù)中粉 碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的判斷。實(shí)際上老年患者常伴有膝骨關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致下肢力 學(xué)軸線變化，而選取的標(biāo)本屬健康人51。 5.1 粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷方法的選擇 股骨粗隆間粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位的判斷方法主要有目測(cè)法、c 型臂 x 線機(jī)透視、 dr、ct 及 mri 的應(yīng)用。目測(cè)法：肉眼簡(jiǎn)單評(píng)估大小粗隆的位置或用皮尺測(cè)量長(zhǎng)度 及量角器測(cè)量角度等方法獲得參考值，簡(jiǎn)單測(cè)量股骨和脛骨長(zhǎng)軸的夾角判斷骨折是 否發(fā)