起搏器培訓(xùn)課件：心臟器械植入圍術(shù)期抗栓藥物管理

1、 一、一、CIEDCIED的流行病學(xué)的流行病學(xué) 六、本中心經(jīng)驗(yàn) 二、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板的困惑抗血小板的困惑 三、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板相關(guān)并發(fā)癥抗血小板相關(guān)并發(fā)癥 四、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板策略抗血小板策略 五、最新指南建議 內(nèi)內(nèi) 容容 CIEDCIED相關(guān)概念相關(guān)概念 心血管植入式電子裝置（心血管植入式電子裝置（Cardiovascular implantable Cardiovascular implantable electronic electronic devises,CIEDdevi

2、ses,CIED） 包括：包括：PMPM ICD ICD CRT CRT、CRT-DCRT-D 植入式植入式HolterHolter 心血管非電子植入裝置，如瓣膜、支架和濾器等心血管非電子植入裝置，如瓣膜、支架和濾器等 一、心律器械植入的流行病學(xué)一、心律器械植入的流行病學(xué) 全球范圍的調(diào)查顯示全球范圍的調(diào)查顯示(2009), (2009), 有約有約 125125 萬起搏器植入和萬起搏器植入和 4141 萬萬 ICDICD 植入手術(shù)。植入手術(shù)。14 -35%14 -35%器器 械植入患者需要接受長期口服抗凝治療械植入患者需要接受長期口服抗凝治療 。 Europace (2015) 17, 119

3、71214 20152015年大陸地區(qū)起搏器植入總量年大陸地區(qū)起搏器植入總量65,69765,697臺(tái)臺(tái)，相比，相比20142014年增加年增加約約1010。相比各省市自治區(qū)質(zhì)相比各省市自治區(qū)質(zhì) 控上報(bào)數(shù)據(jù)，根據(jù)廠家提供的數(shù)據(jù)則可能更接近臨床真實(shí)植入數(shù)量控上報(bào)數(shù)據(jù)，根據(jù)廠家提供的數(shù)據(jù)則可能更接近臨床真實(shí)植入數(shù)量, ,起搏器總植入例數(shù)為起搏器總植入例數(shù)為 73,02573,025臺(tái)臺(tái)。 張澍：2015中國大陸地方醫(yī)院心律失常介入治療數(shù)據(jù) 二、二、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板的困惑抗血小板的困惑 1 1、當(dāng)心臟器械植入碰到這些患者，怎么辦？、當(dāng)心臟器械植入碰到這些患者，怎

4、么辦？ AF并并CHA2DS2-VASC 2分分 患者患者* * * *，女性，女性，7070歲，心房顫動(dòng)，伴長間歇，最長歲，心房顫動(dòng)，伴長間歇，最長 達(dá)達(dá)5.2s5.2s，有黑蒙，既往高血壓、冠心病多年。，有黑蒙，既往高血壓、冠心病多年。 綜述國內(nèi)外研究：冠狀動(dòng)脈、先天性心臟病、大血管等相關(guān)心臟直視下手術(shù)術(shù) 后起搏器置入率起搏器置入率1.3%2.8%不等, 而瓣膜術(shù)后則高達(dá)4%8.5%。 中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(3):194 患者患者* * * *，女性，女性，3535歲，行主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)歲，行主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù) ，術(shù)中出現(xiàn)，術(shù)中出現(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 20

5、14 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline 二、二、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板的困惑抗血小板的困惑 2 2、ACS/AMIACS/AMI患者、患者、PCIPCI術(shù)后、術(shù)后、DVTDVT 患者需要植入患者需要植入 PMPM 或或 ICDICD 停？停？ 或或 繼續(xù)抗凝繼續(xù)抗凝/抗血小板？抗血小板？ 三、三、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板主要并發(fā)癥抗血小板主要并發(fā)癥囊袋血腫囊袋血腫 發(fā)生率約發(fā)生率約5%5%，會(huì)出現(xiàn)：，會(huì)出現(xiàn)： u1.1.傷口局部疼痛或需要再次手術(shù)傷口局部疼痛或需要再次手術(shù) u2.2.感

6、染風(fēng)險(xiǎn)感染風(fēng)險(xiǎn) REPLACEREPLACE注冊(cè)研究顯示，術(shù)后血腫感染風(fēng)險(xiǎn)增加注冊(cè)研究顯示，術(shù)后血腫感染風(fēng)險(xiǎn)增加2020倍倍 u3.3.住院時(shí)間延長住院時(shí)間延長 u4.4.住院費(fèi)用增加住院費(fèi)用增加 u5.5.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和AMIAMI風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 一旦血腫，勢(shì)必停用抗凝一旦血腫，勢(shì)必停用抗凝/ /抗栓藥抗栓藥 圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)分層圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)分層 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)手術(shù) 低危低危 植入式心臟事件記錄儀植入式心臟事件記錄儀 器械更換器械更換 中危中危 升級(jí)手術(shù)升級(jí)手術(shù) PMPM、ICDICD 和和 CRTCRT 植入植入 高危高危 經(jīng)靜脈電極拔除經(jīng)靜脈電極拔除 中?；颊吆喜⑷缦虑闆r：中危

7、患者合并如下情況： 急診或緊急手術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器植入、因電急診或緊急手術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器植入、因電 極移位再次手術(shù)、復(fù)雜的心臟解剖結(jié)構(gòu)極移位再次手術(shù)、復(fù)雜的心臟解剖結(jié)構(gòu) Europace (2015) 17, 840854 四、四、CIEDCIED圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝/ /抗血小板策略抗血小板策略 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 最常用的口服抗凝藥最常用的口服抗凝藥維生素維生素 K K 拮抗劑（華法林）拮抗劑（華法林） 是香豆素類抗凝劑的一種，在是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)對(duì)抗維生素體內(nèi)對(duì)抗維生素K K。抑制維生素。抑制維生素K K參與的凝血因子參與的凝血因子、 、在肝臟的合成，但對(duì)血

8、液中已有凝血因子在肝臟的合成，但對(duì)血液中已有凝血因子 、并無抵抗作用。并無抵抗作用。 1.1.抗凝抗凝 口服抗凝治療口服抗凝治療 VSVS 肝素橋接治療肝素橋接治療 維生素維生素 K K 拮抗劑（拮抗劑（VKAVKA）半衰期為）半衰期為 363642 42 小時(shí)。多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)采用術(shù)前停用小時(shí)。多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)采用術(shù)前停用 3-5 3-5 天的方法天的方法 。術(shù)后第二天晚上恢復(fù)應(yīng)用。術(shù)后第二天晚上恢復(fù)應(yīng)用。 肝素橋接治療：肝素橋接治療：三種橋接方法三種橋接方法 高劑量橋接高劑量橋接 （相當(dāng)于靜脈血栓的（相當(dāng)于靜脈血栓的治療治療劑量）：劑量）：LMWHLMWH依諾肝素依諾肝素 1mg/kg1mg/kg

9、bidbid；達(dá)肝素；達(dá)肝素 100IU/kg100IU/kg； 中劑量橋接（相當(dāng)于中劑量橋接（相當(dāng)于 70 70 抗抗FXaFXaU/kgU/kgbidbid） 低劑量橋接（相當(dāng)于靜脈血栓低劑量橋接（相當(dāng)于靜脈血栓預(yù)防預(yù)防劑量）：依諾肝素劑量）：依諾肝素 40mg/d40mg/d，達(dá)肝素，達(dá)肝素5000IU/5000IU/天；天； Am J Cardiol 2012;110:14821488Am J Cardiol 2012;110:14821488 納入納入8 8 項(xiàng)研究，項(xiàng)研究，23212321例起搏器或例起搏器或 ICDICD植入患者的植入患者的 MetaMeta 分析；分析；結(jié)果顯示

10、：與以結(jié)果顯示：與以 肝素為基礎(chǔ)的橋接抗凝相比，肝素為基礎(chǔ)的橋接抗凝相比，華法林華法林維持治療可維持治療可顯著降低顯著降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)（OR OR 0.30, 95%0.30, 95%CI 0.18-0.50,pCI 0.18-0.50,p0.010.01）。而血栓風(fēng)險(xiǎn)在兩組間無差異。而血栓風(fēng)險(xiǎn)在兩組間無差異。 出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) Am J Cardiol 2012;110:14821488Am J Cardiol 2012;110:14821488 納入納入8 8 項(xiàng)研究，項(xiàng)研究，23212321例起搏器或例起搏器或 ICDICD植入患者的植入患者的 MetaMeta 分析；分析；

11、結(jié)果顯示：與以結(jié)果顯示：與以 肝素為基礎(chǔ)的橋接抗凝相比，肝素為基礎(chǔ)的橋接抗凝相比，華法林華法林維持治療可維持治療可顯著降低顯著降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)（OR OR 0.30, 95%0.30, 95%CI 0.18-0.50,pCI 0.18-0.50,p0.010.01）。而血栓風(fēng)險(xiǎn)在兩組間無差異。而血栓風(fēng)險(xiǎn)在兩組間無差異。 血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn) Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:468-474.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:468-474. 納入納入1313項(xiàng)研究，項(xiàng)研究，59785978例心律器械植入患者

12、的例心律器械植入患者的MetaMeta 分析分析， 出血并發(fā)癥定義：血腫、輸血和住院時(shí)間延長；出血并發(fā)癥定義：血腫、輸血和住院時(shí)間延長； 結(jié)論：不間斷抗凝（華法林）較肝素橋接更安全，雙抗血小板是出血重要危險(xiǎn)因結(jié)論：不間斷抗凝（華法林）較肝素橋接更安全，雙抗血小板是出血重要危險(xiǎn)因 素。（無新型抗凝藥數(shù)據(jù)）素。（無新型抗凝藥數(shù)據(jù)） 不同組出血事件發(fā)生率不同組出血事件發(fā)生率 未治療未治療?？鼓？鼓^續(xù)抗凝繼續(xù)抗凝單抗血小板單抗血小板雙抗血小板雙抗血小板 肝素橋接肝素橋接 33/1500 2.2% 26/1044 2.5% 34/1200 2.8% 45/1165 3.9% 37/392 9.4%

13、99/677 14.6% 未治療未治療 停抗凝?？鼓?繼續(xù)抗凝繼續(xù)抗凝 單抗血小板單抗血小板 雙抗血小板雙抗血小板 肝素橋接肝素橋接 接受口服抗凝藥物患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層接受口服抗凝藥物患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 維生素維生素 K K 拮抗劑指征拮抗劑指征 心臟機(jī)械瓣心臟機(jī)械瓣心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)靜脈血栓靜脈血栓 高危高危 （1010/ /年）年） 所有類型二尖瓣假體所有類型二尖瓣假體 多個(gè)心臟機(jī)械瓣多個(gè)心臟機(jī)械瓣 籠球或傾斜盤狀主動(dòng)脈假體籠球或傾斜盤狀主動(dòng)脈假體 6 6 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) TIA/TIA/缺血腦卒中缺血腦卒中 發(fā)作發(fā)作 CHADS2CHADS2積分為積分為 5 56 6 分分 3

14、 3 月內(nèi)月內(nèi)TIA/TIA/卒中發(fā)作卒中發(fā)作 風(fēng)濕性瓣膜病風(fēng)濕性瓣膜病 3 3 月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓 重度血栓傾向（抗凝血酶、蛋白重度血栓傾向（抗凝血酶、蛋白 C C /S/S 缺陷等）缺陷等） 中危中危 （5 51010/ /年）年） 雙葉主動(dòng)脈瓣假體合并：雙葉主動(dòng)脈瓣假體合并： 房顫、房顫、TIA/TIA/卒中史、高血壓、卒中史、高血壓、 糖尿病、年齡糖尿病、年齡7575 歲歲 CHADS2CHADS2積分為積分為 3 34 4 分分 3 31212月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓 無重度血栓傾向無重度血栓傾向 靜脈血栓復(fù)發(fā)靜脈血栓復(fù)發(fā) 腫瘤活動(dòng)期腫瘤活動(dòng)期 低危低危 （5

15、5/ /年）年） 雙葉主動(dòng)脈瓣假體未合并雙葉主動(dòng)脈瓣假體未合并 房顫房顫 CHADS2CHADS2積分為積分為 0 02 2分分 （如果無（如果無TIA/TIA/卒中史）卒中史） 靜脈血栓靜脈血栓1212 個(gè)月且無腫瘤或個(gè)月且無腫瘤或 血栓傾向血栓傾向 Europace (2015) 17, 840854 心律器械植入圍手術(shù)期抗凝治療策略心律器械植入圍手術(shù)期抗凝治療策略 出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) 血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn) 低危低危中危中危高危高危極高危極高危 雙葉主動(dòng)脈瓣假體未合并 房顫 雙葉主動(dòng)脈瓣假體 合并： 房顫、TIA/卒中史、 高血壓、 糖尿病、年齡75 歲 所有類型二尖瓣假體 多個(gè)心臟機(jī)械瓣 籠球

16、或傾斜盤狀主動(dòng) 脈假體 6 個(gè)月內(nèi) TIA/缺血 腦卒中發(fā)作 機(jī)械二尖瓣假體并房顫和/ 或TIA/卒中史； 多個(gè)心臟機(jī)械瓣并房顫和/ 或TIA/卒中史 低危低危 持續(xù)口服抗凝藥（持續(xù)口服抗凝藥（INRINR2.02.0）；）； 或考慮停用口服抗凝藥但不橋或考慮停用口服抗凝藥但不橋 接治療接治療 持續(xù)口服抗凝藥持續(xù)口服抗凝藥 （INRINR2.02.0） 持續(xù)口服抗凝藥持續(xù)口服抗凝藥 （INRINR2.52.5） 持續(xù)口服抗凝藥（持續(xù)口服抗凝藥（INRINR3.03.0） 考慮中劑量橋接治療考慮中劑量橋接治療 中危中危 持續(xù)口服抗凝藥（持續(xù)口服抗凝藥（INRINR2.02.0）；）； 或考慮停用

17、口服抗凝藥但不橋或考慮停用口服抗凝藥但不橋 接治療接治療 持續(xù)口服抗凝藥持續(xù)口服抗凝藥 （INRINR2.02.0） 持續(xù)口服抗凝藥持續(xù)口服抗凝藥 （INRINR2.52.5） 持續(xù)口服抗凝藥（持續(xù)口服抗凝藥（INRINR3.03.0） 考慮中劑量橋接治療考慮中劑量橋接治療 高危高危停用口服抗凝藥但不橋接治療停用口服抗凝藥但不橋接治療 停用口服抗凝藥停用口服抗凝藥 考慮低劑量橋接治療考慮低劑量橋接治療 停用口服抗凝藥停用口服抗凝藥 考慮低劑量橋接治療考慮低劑量橋接治療 停用口服抗凝藥停用口服抗凝藥 考慮中劑量橋接治療考慮中劑量橋接治療 Europace (2015) 17, 840854 這些

18、這些具有極高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者的數(shù)據(jù)具有極高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者的數(shù)據(jù)還沒有定論還沒有定論，不具有代表性不具有代表性。所以，。所以， 需要需要仔細(xì)評(píng)估獲益仔細(xì)評(píng)估獲益/ /風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比，決定是否給予中劑量肝素橋接。，決定是否給予中劑量肝素橋接。 Europace (2015) 17, 840854 新型抗凝藥 達(dá)比加群達(dá)比加群(Dabigatran)(Dabigatran) 利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)(Rivaroxaban) 阿哌沙班阿哌沙班(Apixaban)(Apixaban) 依度沙班依度沙班(E(Edoxabandoxaban) ) 新型新型 抗凝抗凝 藥藥 研究顯示這

19、些新型抗凝藥在研究顯示這些新型抗凝藥在 AF AF 患者中可有效預(yù)防血栓事患者中可有效預(yù)防血栓事 件。因其半衰期短，起效快件。因其半衰期短，起效快 （服藥后約（服藥后約 4 4小時(shí)）以及失小時(shí)）以及失 效也迅速，勢(shì)必成為效也迅速，勢(shì)必成為 VKA VKA 的的 替代藥物。替代藥物。但目前這些藥但目前這些藥 物在圍手術(shù)期的臨床數(shù)據(jù)物在圍手術(shù)期的臨床數(shù)據(jù) 有限有限。 影響 因素 發(fā)病后時(shí)長（發(fā)病后時(shí)長（ACS ACS 和和/ /或或PCIPCI） 植入支架特征（型號(hào)、數(shù)量和植入技術(shù)）植入支架特征（型號(hào)、數(shù)量和植入技術(shù)） 停藥原因（計(jì)劃或并發(fā)不良事件）停藥原因（計(jì)劃或并發(fā)不良事件） 停用一種或兩種抗

20、血小板藥停用一種或兩種抗血小板藥 急性或穩(wěn)定性急性或穩(wěn)定性 缺血性心臟病（缺血性心臟?。↖HDIHD） 手術(shù)操作的可能血栓風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)操作的可能血栓風(fēng)險(xiǎn) 停用抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估停用抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 要停用抗血小板藥時(shí)長要停用抗血小板藥時(shí)長 2.2.抗血小板抗血小板 Biondi-Zoccai Biondi-Zoccai 等等Meta Meta 分析分析 顯示：停用阿司匹林可致主要心血管事件顯示：停用阿司匹林可致主要心血管事件增加增加 3 3 倍倍。 Eur Heart J， 2006;27:266774. 不建議 1 2 4 3 如下情況如下情況不建議停用不建議停用 DAPTDAPT治療

21、：治療： ACS6 個(gè)月內(nèi) DES（包括生物可吸收支架）植入6 個(gè) 月內(nèi) BMS 植入 或 球囊（包括藥物球囊）擴(kuò)張1 個(gè)月內(nèi) 1 月內(nèi)行頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周血管支架，或經(jīng)導(dǎo)管主 動(dòng)脈瓣植入，經(jīng)皮左心耳結(jié)扎、經(jīng)皮卵圓孔未閉或其他房間隔 缺損閉合術(shù)等。 除上述情況外：除上述情況外：心律器械植入時(shí)為降低出血風(fēng)險(xiǎn)可暫停 DAPT 治療。 方法：術(shù)前 5 天停用氯吡格雷，而阿司匹林應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。 術(shù)后 48 小時(shí)應(yīng)恢復(fù) DAPT 治療。 心律心律器械植入圍手術(shù)期抗血小板治療策略器械植入圍手術(shù)期抗血小板治療策略 出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) 血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn) 低低中中高高 ACSACS1212月月 BMSBMS1 1

22、 月月 DESDES1212 月月 ACSACS6 61212月月 DESDES6 61212月月 ACSACS6 6月月 BMSBMS1 1 月月 DESDES6 6月月 低低 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天天 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 繼續(xù)繼續(xù) 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 繼續(xù)繼續(xù) 中中 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天天 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼

23、續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天，術(shù)后天，術(shù)后 4848 小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù) 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 繼續(xù)繼續(xù) 高高 阿司匹林：繼續(xù)阿司匹林：繼續(xù) P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天天 如可能，延期手術(shù)；如可能，延期手術(shù)； 阿司匹林：繼續(xù)（小劑量）阿司匹林：繼續(xù)（小劑量） P2Y12P2Y12 受體拮抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天天 如可能，延期手術(shù)；如可能，延期手術(shù)； 阿司匹林：繼續(xù)（小劑量）阿司匹林：繼續(xù)（小劑量） P2Y12P2Y12 受體拮

24、抗劑：受體拮抗劑： 術(shù)前停術(shù)前停 5 5 天天 Europace (2015) 17, 840854Europace (2015) 17, 840854 安慰劑對(duì)照和安慰劑對(duì)照和 多中心研究多中心研究 的前瞻性研的前瞻性研 究究 進(jìn)行的前進(jìn)行的前 瞻、隨機(jī)、瞻、隨機(jī)、 雙盲、雙盲、 Savonitto等等 Dominick J等等 研 究 即對(duì)于支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高危且欲行手術(shù)患者，靜脈用半衰期短的血小板抑制劑替換即對(duì)于支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高危且欲行手術(shù)患者，靜脈用半衰期短的血小板抑制劑替換 DAPTDAPT。 抗血小板的橋接治療抗血小板的橋接治療 30 30 例患者行例患者行DESDES，血栓高危，需要行

25、大手術(shù)或眼科手術(shù)。術(shù)前，血栓高危，需要行大手術(shù)或眼科手術(shù)。術(shù)前5 5天停天停 氯吡格雷，氯吡格雷，24 24 小時(shí)后應(yīng)用小時(shí)后應(yīng)用替羅非班替羅非班至術(shù)前至術(shù)前 4 4 小時(shí)小時(shí) ，術(shù)后，術(shù)后 2h2h繼續(xù)繼續(xù) 應(yīng)用替羅非班應(yīng)用替羅非班6 6 小時(shí)，再口服氯吡格雷。結(jié)果小時(shí)，再口服氯吡格雷。結(jié)果未增加出血風(fēng)險(xiǎn)未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 Br J Anaesth 2010; 104: 28591 Cangrelor Cangrelor（坎格雷洛）半衰期（坎格雷洛）半衰期 5 59 min9 min，停藥后約，停藥后約 1 1 小時(shí)可恢復(fù)血小板功能。小時(shí)可恢復(fù)血小板功能。 210 210 例例 ACS ACS

26、 或或 PCI PCI 術(shù)后患者，并接受噻吩吡啶類藥物治療，行術(shù)后患者，并接受噻吩吡啶類藥物治療，行 CABGCABG手術(shù)。手術(shù)。 靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用 CangrelorCangrelor橋接組較安慰劑組血小板活性顯著降低，而主要出血風(fēng)險(xiǎn)橋接組較安慰劑組血小板活性顯著降低，而主要出血風(fēng)險(xiǎn) 并未明顯增加。并未明顯增加。 對(duì)于接受對(duì)于接受 DAPTDAPT 治療且行心律器械植入的患者來說，治療且行心律器械植入的患者來說， CangrelorCangrelor（坎格雷洛）（坎格雷洛）橋接治療可能是一種可行的方法。橋接治療可能是一種可行的方法。 JAMA. 2012 Jan 18;307(3):265-

27、74. 肝素橋接肝素橋接 1.1.普拉格雷和替普拉格雷和替 格瑞洛格瑞洛 2.2.抗血小板活性抗血小板活性 較氯吡格雷更強(qiáng)。較氯吡格雷更強(qiáng)。 3.3.對(duì)于必須應(yīng)用對(duì)于必須應(yīng)用 這些藥物并需要這些藥物并需要 進(jìn)行進(jìn)行 CIED CIED 的患的患 者，普拉格雷術(shù)者，普拉格雷術(shù) 前前 7 7 天停用，天停用， 替格瑞洛術(shù)前替格瑞洛術(shù)前 5 5 天停用。天停用。 新型抗血小板藥新型抗血小板藥 五、最新指南建議五、最新指南建議 一、一、應(yīng)用應(yīng)用Vit K拮抗劑患者拮抗劑患者行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí)行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí) AF AF 患者，如下情況推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù)患者，如下情況推薦在行器械植入時(shí)

28、繼續(xù) VKAVKA應(yīng)用應(yīng)用 非瓣膜非瓣膜 AF AF 患者并患者并 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc積分積分3 3 分；分； CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc積分積分=2=2分，分，3 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或 TIA; TIA; AFAF患者行器械植入手術(shù)，有轉(zhuǎn)復(fù)或除顫可能；患者行器械植入手術(shù)，有轉(zhuǎn)復(fù)或除顫可能； 患者有患者有 AF AF 并風(fēng)濕性瓣膜病并風(fēng)濕性瓣膜病 瓣膜假體患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù)瓣膜假體患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù) VKAVKA應(yīng)用應(yīng)用 二尖瓣假體二尖瓣假體 老式主動(dòng)脈瓣假體（老式主動(dòng)脈瓣假體（Caged ball or

29、tilting discCaged ball or tilting disc） 二葉主動(dòng)脈瓣假體合并二葉主動(dòng)脈瓣假體合并CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc積分積分2 2分的分的 AF AF 患者患者 有嚴(yán)重血栓傾向患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù)有嚴(yán)重血栓傾向患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù) VKAVKA應(yīng)用應(yīng)用 一、一、應(yīng)用應(yīng)用Vit K拮抗劑患者拮抗劑患者行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí)（續(xù)）行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí)（續(xù)） 3 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過靜脈血栓栓塞患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù)個(gè)月內(nèi)發(fā)生過靜脈血栓栓塞患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù) VKAVKA應(yīng)用應(yīng)用 手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí) INR INR 應(yīng)低

30、于治療的上限（一般應(yīng)低于治療的上限（一般3 3；部分瓣膜病患者可；部分瓣膜病患者可3.53.5） 瓣膜假體患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù)瓣膜假體患者，推薦在行器械植入時(shí)繼續(xù) VKAVKA應(yīng)用應(yīng)用 年血栓栓塞事件年血栓栓塞事件5 5患者，可繼續(xù)應(yīng)用患者，可繼續(xù)應(yīng)用 VKA VKA 也可在術(shù)前也可在術(shù)前 3 34 4 天停用天停用 VKA, VKA, 不推薦肝素不推薦肝素 橋接橋接 應(yīng)避免停用應(yīng)避免停用VKAVKA以及普通肝素或低分子肝素的橋接治療以及普通肝素或低分子肝素的橋接治療 二、二、應(yīng)用非應(yīng)用非Vit K拮抗劑患者拮抗劑患者行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí)行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí) 對(duì)于所有接受器械植

31、入手術(shù)患者，應(yīng)停用非對(duì)于所有接受器械植入手術(shù)患者，應(yīng)停用非VitVit K K口服抗凝藥口服抗凝藥 停藥時(shí)間應(yīng)視藥物的特點(diǎn)而定停藥時(shí)間應(yīng)視藥物的特點(diǎn)而定 非非 VitK VitK 拮抗劑口服抗凝藥拮抗劑口服抗凝藥首劑應(yīng)在術(shù)后首劑應(yīng)在術(shù)后 242448 48 小時(shí)以后開始。應(yīng)用時(shí)間應(yīng)據(jù)每個(gè)患者小時(shí)以后開始。應(yīng)用時(shí)間應(yīng)據(jù)每個(gè)患者 的卒中和囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)而定。的卒中和囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)而定。 三、三、抗血小板患者抗血小板患者行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí)行器械植入術(shù)時(shí)的抗凝共識(shí) 單抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防患者，建議器械植入時(shí)繼續(xù)阿司匹林治單抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防患者，建議器械植入時(shí)繼續(xù)阿司匹林治 療。療。 雙抗血小板（阿司匹林加氯吡格雷或其他雙抗血小板（阿司匹林加氯吡格雷或其他 P2Y12 P2Y12 劑）患者，如劑）患者，如4 4 周內(nèi)行周內(nèi)行 BMS BMS 或或 6 6 月內(nèi)行月內(nèi)行 DES DES 植入，則建議繼續(xù)雙抗血小板治療植入，則建議繼續(xù)雙抗血小板治療 對(duì)于行雙抗血小板治療的患者，可以考慮延遲器械植入直至能夠停用雙抗藥物對(duì)于行雙抗血小板治療的患者，可以考慮延遲器械植入直至能夠停用雙抗藥物 ACS ACS 術(shù)后術(shù)后