老年人健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、預(yù)約： 轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上 常住居民老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格 檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基 本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、 治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng) 功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)

2、氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽 固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）心電圖和腹部 B 超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患 者健康管理。2對(duì)患有其他疾病的（非高血壓或糖尿?。?，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害 預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。三、服務(wù)流程1. 進(jìn)行體格檢查詢(xún)

3、問(wèn)慢性疾病常見(jiàn)癥狀 健康狀態(tài)自評(píng) 生活自理能力評(píng)估測(cè)量身高、體重、血壓 等口腔、視力、聽(tīng)力和活 動(dòng)能力的粗測(cè)判斷2. 輔助檢查檢測(cè)血常 規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、 心電圖、肝功能、腎功能3. 詢(xún)問(wèn)生活方式和健康狀 況吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食治療情況 目前用藥情況所患疾病四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備 服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人 口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)居民 健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康

4、體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人， 本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。五、工作指標(biāo)老年人健康管理率二年內(nèi)接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住 居民數(shù)X100 %。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康 體檢表填寫(xiě)完整。六、附件老年人生活自理能力評(píng)估表附表老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴(lài)；918分者為中度依賴(lài)；一19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴(lài)中度依賴(lài)不能自理

5、判斷評(píng)分(1)進(jìn)餐：使用餐具將獨(dú)立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動(dòng)物等評(píng)分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動(dòng)要協(xié)助評(píng)分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨(dú)立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)助完成部分穿衣評(píng)分0035(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動(dòng)及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫控廁或使用便助下尚能如廁助具/、或使用便具評(píng)分01510(5)活動(dòng)：站立、室內(nèi)獨(dú)立完成借助較小的借助較大