老年人健康管理服務規(guī)范(第三版)

1、預約： 轄區(qū)內65 歲及以上 常住居民老年人健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格 檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基 本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、 治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動 功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉

2、氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽 固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）心電圖和腹部 B 超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患 者健康管理。2對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉診。3.對發(fā)現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。4進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害 預防和自救、認知和情感等健康指導。5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。三、服務流程1. 進行體格檢查詢

3、問慢性疾病常見癥狀 健康狀態(tài)自評 生活自理能力評估測量身高、體重、血壓 等口腔、視力、聽力和活 動能力的粗測判斷2. 輔助檢查檢測血常 規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、 心電圖、肝功能、腎功能3. 詢問生活方式和健康狀 況吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食治療情況 目前用藥情況所患疾病四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備 服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區(qū)內老年人 口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見居民 健康檔案管理服務規(guī)范健康

4、體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人， 本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。五、工作指標老年人健康管理率二年內接受健康管理人數 /年內轄區(qū)內65歲及以上常住 居民數X100 %。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康 體檢表填寫完整。六、附件老年人生活自理能力評估表附表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；一19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理

5、判斷評分(1)進餐：使用餐具將獨立完成一需要協助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動頭、梳頭、洗當的時間內，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動要協助評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨立完成一需要協助，在完全需要幫子、鞋子等活動適當的時間內助完成部分穿衣評分0035(4)如廁：小便、大便不需協偶爾失禁，但經常失禁，在完全失禁，等活動及自控助，可自基本上能如很多提示和協完全需要幫控廁或使用便助下尚能如廁助具/、或使用便具評分01510(5)活動：站立、室內獨立完成借助較小的借助較大