發(fā)熱的鑒別診斷思路

1、1 發(fā)熱待查發(fā)熱待查 天津市中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科天津市中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科 路巖莉路巖莉 2 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 概概 念念 定義：定義：體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調(diào)節(jié)中 樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過 正常范圍，稱為發(fā)熱。 人體正常體溫范圍：人體正常體溫范圍：1919世紀(jì)，世紀(jì)，carl reinhoid carl reinhoid august wunderlichaugust wunderlich對對2500025000人進(jìn)行了近人進(jìn)行了近100100萬次的腋萬次的腋 溫測量：溫測量：平均體溫平均體溫37.0 37.0 ，波動范圍，波動范圍36.236.2

2、37.537.5； 早晨早晨6 6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后4 46 6點(diǎn)最高。點(diǎn)最高。 正常體溫：腋溫：正常體溫：腋溫：36-37.436-37.4， 舌下：舌下：36.7-37.7 36.7-37.7 體溫升高：體溫超過正常值體溫升高：體溫超過正常值0.50.5 按發(fā)熱的高低可分為按發(fā)熱的高低可分為 ：37.2-3837.2-38為低熱；為低熱；38.1-38.1- 3939為中等度熱；為中等度熱；39.1-4139.1-41為高熱；為高熱；4141以上為超以上為超 高熱。高熱。 3 生理性體溫升高生理性體溫升高 病理性體溫升高病理性體溫升高 發(fā)熱發(fā)熱 過熱過熱體溫升高體溫升高 -調(diào)節(jié)性體溫

3、升高調(diào)節(jié)性體溫升高 調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移 -被動性體溫升高被動性體溫升高 調(diào)定點(diǎn)未變調(diào)定點(diǎn)未變 過熱過熱(hyperthermia) 見于見于 n過度產(chǎn)熱：癲癇抽搐，甲亢。過度產(chǎn)熱：癲癇抽搐，甲亢。 n散熱障礙：如先天性汗腺缺散熱障礙：如先天性汗腺缺 陷癥，中暑。陷癥，中暑。 n調(diào)節(jié)中樞障礙：如下丘腦的調(diào)節(jié)中樞障礙：如下丘腦的 損傷、出血、炎癥等。損傷、出血、炎癥等。 劇烈運(yùn)動：劇烈運(yùn)動： 體溫可升至體溫可升至38甚至甚至 更高。更高。 月經(jīng)前期、妊娠期的體月經(jīng)前期、妊娠期的體 溫輕度上升：溫輕度上升： 自動恢復(fù)，無需治療。自動恢復(fù)，無需治療。 體溫升高(elevations of body

4、temperature) 4 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫 度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。 每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因 素影響。如肛溫超過37.8，舌下溫度超過 37.5，腋下溫度超過37.4，就可以認(rèn)為 是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一 般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，超過39為 高熱，超過40為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以 上為長期發(fā)熱。 5 過熱: 非調(diào)節(jié)性體溫升高，又稱為過熱，此時(shí)調(diào) 定點(diǎn)并未移動，但由于體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)、散熱障 礙或產(chǎn)熱器官功能異常，使體溫被動性升高，其程 度可超過調(diào)定點(diǎn)水平，這類體溫升高稱為過熱 （hypertherm

5、ia）。臨床見于：甲狀腺功能亢進(jìn)、 全身性麻醉藥（如氟烷、甲氧氟烷等）等導(dǎo)致的高 熱；散熱障礙見于：環(huán)境高溫、先天性汗腺缺乏癥 等。 生理性體溫升高: 在某些生理?xiàng)l件下，如：劇烈 運(yùn)動、月經(jīng)前期、心理應(yīng)激時(shí)，其體溫也可超過正 常值0.5，但其本質(zhì)并非發(fā)熱，而屬于生理性反應(yīng)。 例如，劇烈運(yùn)動時(shí)體溫可升至38，甚至更高，這 是由于產(chǎn)熱過多所致。女性月經(jīng)前期、妊娠期體溫 可輕度升高，與孕激素分泌過多有關(guān)。 6 7 發(fā)熱通常不是獨(dú)立的疾病，臨床上一般指發(fā)熱通常不是獨(dú)立的疾病，臨床上一般指 伴有發(fā)熱表現(xiàn)的疾病而言，發(fā)熱是疾病的重伴有發(fā)熱表現(xiàn)的疾病而言，發(fā)熱是疾病的重 要信號，許多疾病由于早期出現(xiàn)發(fā)熱而被

6、察要信號，許多疾病由于早期出現(xiàn)發(fā)熱而被察 覺的。在整個(gè)病情中，體溫變化往往反應(yīng)病覺的。在整個(gè)病情中，體溫變化往往反應(yīng)病 情變化。當(dāng)疾病治愈時(shí)，發(fā)熱常隨之而退。情變化。當(dāng)疾病治愈時(shí)，發(fā)熱常隨之而退。 因而體溫曲線對于判斷病情、評價(jià)療效和估因而體溫曲線對于判斷病情、評價(jià)療效和估 計(jì)預(yù)后，都有重要參考價(jià)值。計(jì)預(yù)后，都有重要參考價(jià)值。 8 發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的機(jī)制 9 發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利 于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。 發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類疾病

7、的共同表現(xiàn) 10 11 12 13 注射注射 14 15 16 17 18 視神經(jīng)交叉視神經(jīng)交叉 paoh 神經(jīng)元神經(jīng)元 paoh 神經(jīng)元神經(jīng)元 第三腦室第三腦室 視上隱窩視上隱窩 ovlt區(qū)區(qū) 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 19 （三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)（了解）（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)（了解） 1 1、體溫的正調(diào)節(jié)介質(zhì)、體溫的正調(diào)節(jié)介質(zhì) （1 1）前列腺素）前列腺素e e（pgepge）：）： （2 2）環(huán)磷酸腺苷（）環(huán)磷酸腺苷（campcamp）：）： （3 3）nana+ +/ca/ca2+ 2+比值： 比值： （4 4）促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（）促腎上腺皮質(zhì)激素釋

8、放激素（crhcrh）：）： （5 5）一氧化氮：）一氧化氮： 2 2、體溫的負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)、體溫的負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì) （1 1）精氨酸血管加壓素）精氨酸血管加壓素 （2 2）黑素細(xì)胞刺激素）黑素細(xì)胞刺激素 總之發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)如圖所示：總之發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)如圖所示： 20 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 基基 本本 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié) 致病微生物 內(nèi)毒素 外毒素 抗原抗體 復(fù)合物 類固醇 致炎物 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物 單核細(xì)胞 直接 ovlt 下丘腦下丘腦 ep na+/ca2+ camp pge “調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)”上移上移 皮膚血管收縮 散熱 骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱 體溫升高體溫升高 21 產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官 安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟安靜時(shí)

9、：骨骼肌、肝臟 運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主 散熱器官散熱器官 直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱 甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等 主要是皮膚（主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)） 廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等 發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理 22 下丘腦下丘腦 前前 部部 后后 部部 密集的溫覺感受器密集的溫覺感受器 少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器 刺刺 激激 散熱反應(yīng)散熱反應(yīng) 產(chǎn)熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng) 神經(jīng)神經(jīng)“情報(bào)情報(bào)”整合處理的部整合處理的部 位位 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱

10、的機(jī)理 23 24 體溫上升期體溫上升期 熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱，中心體溫迅速或逐漸升高熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱，中心體溫迅速或逐漸升高 臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白“雞皮雞皮” ” 發(fā)熱持續(xù)期（高峰期、熱稽留期）發(fā)熱持續(xù)期（高峰期、熱稽留期） 熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在高水平上平衡熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在高水平上平衡 臨床表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、出汗、皮膚灼熱、酷熱感，皮臨床表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、出汗、皮膚灼熱、酷熱感，皮 膚、口唇干燥膚、口唇干燥 體溫下降期（退熱期、出汗期）體溫下降期（退熱期、出汗期） 熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱熱代謝特點(diǎn)：產(chǎn)熱 散熱，體溫逐漸下降散熱，體溫逐漸下降 臨床

11、表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕 發(fā)熱過程發(fā)熱過程 25 寒戰(zhàn) 血管改縮 發(fā)熱 血管擴(kuò)張 41 40 39 38 37 26 發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn) 皮膚發(fā)紅，口唇皮皮膚發(fā)紅，口唇皮 膚干燥，自覺酷熱膚干燥，自覺酷熱 體溫上升期體溫上升期 （寒戰(zhàn)期（寒戰(zhàn)期 ） 調(diào)定點(diǎn)上移，中心體溫低于調(diào)調(diào)定點(diǎn)上移，中心體溫低于調(diào) 定點(diǎn)水平定點(diǎn)水平 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 體溫下降期體溫下降期 （出汗期）（出汗期） 高峰期高峰期 （熱稽留期）（熱稽留期） 分分 期期特特 點(diǎn)點(diǎn) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 皮膚蒼白，畏寒，皮膚蒼白，畏寒， 寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)，“雞皮雞皮” 中心體溫于

12、新調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)中心體溫于新調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng) 產(chǎn)熱與散熱在較高水平上相對保產(chǎn)熱與散熱在較高水平上相對保 持平衡持平衡 調(diào)定點(diǎn)回降至正常水平，體溫下調(diào)定點(diǎn)回降至正常水平，體溫下 降，直至與回降的調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)降，直至與回降的調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng) 散熱散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 大量出汗，大量出汗， 皮膚干燥皮膚干燥 27 一、體溫上升期 下丘 腦的 沖動 交感神經(jīng) 豎毛肌收縮 皮膚血流減少 皮膚蒼白 冷感受器冷感 反射 網(wǎng)狀脊髓束 紅核脊髓束 運(yùn)動神經(jīng) 骨骼肌寒戰(zhàn) 雞皮 棕色脂肪組織產(chǎn)熱 代謝率增高 eps 散熱減少 體溫升高 產(chǎn)熱增加 棕色脂肪組織棕色脂肪組織 ：富含解偶聯(lián)蛋白：富含解偶聯(lián)蛋白1。新生。新生 兒和

13、冬眠動物有較多的棕色脂肪組織，而成兒和冬眠動物有較多的棕色脂肪組織，而成 年人很少。新生兒發(fā)熱時(shí)沒有明顯的寒戰(zhàn)反年人很少。新生兒發(fā)熱時(shí)沒有明顯的寒戰(zhàn)反 應(yīng)，產(chǎn)熱增加主要來源于棕色脂肪組織的氧應(yīng)，產(chǎn)熱增加主要來源于棕色脂肪組織的氧 化?；?代謝率升高：大約為體溫上升代謝率升高：大約為體溫上升lc，代謝率，代謝率 升高升高13。此外，內(nèi)生性致熱原如。此外，內(nèi)生性致熱原如tnfa、 il-1等直接作用于外周組織，可使代謝率等直接作用于外周組織，可使代謝率 升高升高 寒戰(zhàn)：使產(chǎn)熱量迅速寒戰(zhàn)：使產(chǎn)熱量迅速 增加增加45倍，此期主倍，此期主 要來源。要來源。 28 二、高溫持續(xù)期 (the persis

14、tent febrile period) 當(dāng)體溫上升到與新的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)的高度后， 就波動于該高度附近，是為高溫持續(xù)期。 產(chǎn)熱=散熱 此期產(chǎn)熱的增加主要來源于升高的代謝率； 發(fā)熱感：血溫升高使皮膚溫度升高刺激溫覺 感受器。 29 三、體溫下降期 (the defervescence period) “調(diào)定點(diǎn)”恢復(fù)到正常 散熱產(chǎn)熱 血溫仍偏高 出汗 30 機(jī)體的代謝和功能變化機(jī)體的代謝和功能變化 31 一、物質(zhì)代謝變化一、物質(zhì)代謝變化 1 1、糖代謝、糖代謝 交感交感+ +肝糖原、肌糖原分解肝糖原、肌糖原分解血糖血糖、糖尿、糖尿 分解代謝分解代謝氧供相對不足氧供相對不足酵解酵解乳酸乳酸疲乏、

15、肌肉酸痛。疲乏、肌肉酸痛。 2 2、脂肪代謝、脂肪代謝 糖原消耗糖原消耗動用脂肪：氧化不全動用脂肪：氧化不全酮血癥、酮尿；消耗酮血癥、酮尿；消耗消瘦消瘦 3 3、蛋白質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝 發(fā)熱：分解代謝發(fā)熱：分解代謝 、消化吸收、消化吸收負(fù)氮平衡、血非蛋白氮增多負(fù)氮平衡、血非蛋白氮增多 4 4、維生素代謝、維生素代謝 發(fā)熱：消耗發(fā)熱：消耗、吸收、吸收 維生素缺乏維生素缺乏 5 5、水電解質(zhì)代謝、水電解質(zhì)代謝 w體溫上升期、發(fā)熱持續(xù)期體溫上升期、發(fā)熱持續(xù)期交感交感+ +尿量減少尿量減少水鈉潴留水鈉潴留 w體溫下降期體溫下降期出汗、呼吸道蒸發(fā)、飲水不足出汗、呼吸道蒸發(fā)、飲水不足脫水脫水 w組織分解組

16、織分解釋鉀離子釋鉀離子腎排鉀腎排鉀 長期發(fā)熱長期發(fā)熱 缺鉀缺鉀 w發(fā)熱發(fā)熱無氧代謝無氧代謝酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物代謝性酸中毒代謝性酸中毒 32 二、生理功能改變二、生理功能改變 （一）神經(jīng)系統(tǒng)（一）神經(jīng)系統(tǒng) w早期：體溫早期：體溫、腦血流量、腦血流量中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮興奮頭痛、頭昏、失眠、煩躁不安頭痛、頭昏、失眠、煩躁不安 w高熱：幻覺、譫妄、抽搐高熱：幻覺、譫妄、抽搐 w持續(xù)高熱：興奮轉(zhuǎn)抑制持續(xù)高熱：興奮轉(zhuǎn)抑制淡漠、嗜睡、昏迷淡漠、嗜睡、昏迷 w小兒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全小兒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全易驚厥易驚厥 衰竭、年老衰竭、年老無無 、嗜睡（抑制）、嗜睡（抑制） w發(fā)熱期：交

17、感興奮；退熱期：副交感興奮發(fā)熱期：交感興奮；退熱期：副交感興奮 33 w（二）循環(huán)系統(tǒng)（二）循環(huán)系統(tǒng) w交感交感+ w血溫血溫刺激竇房結(jié)刺激竇房結(jié) 心率加快、心收縮力加強(qiáng)，血管緊張性心率加快、心收縮力加強(qiáng)，血管緊張性血壓略升高血壓略升高 w嚴(yán)重中毒嚴(yán)重中毒 w迷走中樞受抑迷走中樞受抑 心率減慢心率減慢 w腦干受損腦干受損 34 w退熱退熱大量出汗血管擴(kuò)張大量出汗血管擴(kuò)張血壓下降血壓下降 虛脫虛脫 心肌勞損心肌勞損 w 心肌負(fù)擔(dān)心肌負(fù)擔(dān)心衰心衰 心臟潛在病變心臟潛在病變 35 （三）呼吸系統(tǒng)（三）呼吸系統(tǒng) 血液溫度血液溫度 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 加強(qiáng)散熱加強(qiáng)散熱 呼

18、吸加深加快呼吸加深加快 過度通氣過度通氣呼堿呼堿 36 大腦皮質(zhì)高度抑制大腦皮質(zhì)高度抑制 w持續(xù)高熱持續(xù)高熱 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制呼吸淺、慢、不規(guī)則呼吸淺、慢、不規(guī)則 37 （四）消化系統(tǒng)（四）消化系統(tǒng) 消化腺分泌消化腺分泌 w發(fā)熱發(fā)熱交感交感+ 胃腸運(yùn)動胃腸運(yùn)動 唾液唾液口干、口嗅、黃苔口干、口嗅、黃苔 胃液胃液、蠕動、蠕動惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腸、胰、膽汁腸、胰、膽汁鼓腸鼓腸 腸蠕動腸蠕動便秘便秘 發(fā)熱發(fā)熱肝濁腫肝濁腫 38 （五）泌尿系統(tǒng)（五）泌尿系統(tǒng) 早期：發(fā)熱早期：發(fā)熱交感交感+ 腎血管收縮腎血管收縮腎血腎血 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 流量減少尿量流量減少尿量比

19、重比重 腎小管重吸收腎小管重吸收 高熱高熱 腎小管細(xì)胞水腫腎小管細(xì)胞水腫蛋白尿蛋白尿 長期發(fā)熱長期發(fā)熱 39 三、防御功能改變 （一）抗感染能力的改變（一）抗感染能力的改變 1、殺死和抑制對熱敏感的細(xì)菌（淋球菌、肺炎球菌）、殺死和抑制對熱敏感的細(xì)菌（淋球菌、肺炎球菌） 2、增加抗感染能力、增加抗感染能力 3、免疫細(xì)胞功能增強(qiáng)（有相反的報(bào)導(dǎo)）、免疫細(xì)胞功能增強(qiáng)（有相反的報(bào)導(dǎo)） （二）對腫瘤細(xì)胞的影響（二）對腫瘤細(xì)胞的影響 1、ep對腫瘤細(xì)胞具有一定的抑制和殺滅作用對腫瘤細(xì)胞具有一定的抑制和殺滅作用 2、腫瘤細(xì)胞對熱敏感，發(fā)熱可殺死腫瘤細(xì)胞（熱療）、腫瘤細(xì)胞對熱敏感，發(fā)熱可殺死腫瘤細(xì)胞（熱療） （

20、三）急性期反應(yīng)（三）急性期反應(yīng) 急性蛋白的合成增多，血漿微量元素的改變及白細(xì)胞計(jì)急性蛋白的合成增多，血漿微量元素的改變及白細(xì)胞計(jì) 數(shù)的改變數(shù)的改變 40 發(fā)熱的病因 41 病因 (一)感染性發(fā)熱 為最主要因素。各種病原體包括 細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、 寄生蟲等。 (二)非感染性發(fā)熱 非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱。 1.無菌壞死物質(zhì)吸收 包括機(jī)械性、化學(xué)性因素所 致組織損傷，如大面積燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)，血管栓 塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死； 惡性腫瘤、急性溶血等。 2.免疫性疾病 如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締 組織病及某些惡性腫瘤。 42 病因 3.內(nèi)分泌與代謝性疾病

21、 如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán) 重脫水等。 4.皮膚散熱障礙 如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心 功能不全等。 5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 如中署、安眠藥中毒、 腦出血、顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷等。 6.自主神經(jīng)功能紊亂 多為低熱，常伴自主神經(jīng)功 能紊亂的其他表現(xiàn)。包括(1)原發(fā)性低熱；(2)感染 后低熱；(3)夏季低熱；(4)生理性低熱。 43 原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在溫波動范圍較小，多在0.50.5以內(nèi)。

22、以內(nèi)。 感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在 的病灶的病灶( (如結(jié)核如結(jié)核) )活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)，

23、連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。不全者發(fā)生。 生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng) 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。 44 常見引起發(fā)熱的疾病總體分類常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋

24、體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、sle、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊

25、 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱 感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 45 對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn) w體溫的上升與下降方式、熱型。 w寒戰(zhàn)。 w中毒癥狀。 w皮疹。 w淋巴結(jié)腫大。 w肝脾腫大。 w出血傾向。 w關(guān)節(jié)痛。 w結(jié)膜充血。 w單純皰疹。 46 疲乏無力、倦怠、肌肉酸痛、畏寒或寒顫疲乏無力、倦怠、肌肉酸痛、畏寒或寒顫 皮膚蒼白、干燥無汗、四肢末端發(fā)冷皮膚蒼白、干燥無汗、四肢末端發(fā)冷 驟升型驟升型緩升型緩升型 常見于肺炎球菌肺炎、敗血癥常見于肺炎球菌肺炎、敗血

26、癥 瘧疾、急性腎盂腎炎等。瘧疾、急性腎盂腎炎等。 見于結(jié)核病、傷寒、見于結(jié)核病、傷寒、 布氏桿菌病等。布氏桿菌病等。 體溫上升 骨骼肌收縮骨骼肌收縮豎毛肌收縮豎毛肌收縮腺體抑制腺體抑制血管收縮血管收縮 特點(diǎn)特點(diǎn) 47 高熱持續(xù)高熱持續(xù) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 數(shù)小時(shí)：瘧疾數(shù)小時(shí)：瘧疾 數(shù)天：肺炎球菌肺炎、化膿性扁桃體炎數(shù)天：肺炎球菌肺炎、化膿性扁桃體炎 數(shù)周：傷寒?dāng)?shù)周：傷寒 特特 點(diǎn)點(diǎn) 頭痛頭痛 皮膚灼熱、潮紅皮膚灼熱、潮紅 呼吸加深加快、脈搏心率加快呼吸加深加快、脈搏心率加快 食欲減退、腹脹或便秘食欲減退、腹脹或便秘 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（嚴(yán)重者）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（嚴(yán)重者） 48 驟降型驟降型

27、 緩降型緩降型 體溫下降 常見于肺炎球菌肺炎、常見于肺炎球菌肺炎、 瘧疾、輸液反應(yīng)等。瘧疾、輸液反應(yīng)等。 見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等 特點(diǎn)特點(diǎn) 出汗出汗 49 熱型 熱型即不同形態(tài)的體溫曲線。 稽留熱 體溫在39400c以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周， 24h波動范圍不超過10c。見于傷寒、大葉性肺炎。 50 弛張熱 體溫在390c以上，波動幅度大，24h體溫差 可達(dá)20c以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、嚴(yán) 重化膿性感染。 51 間歇熱 高熱期與無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱 期可持續(xù)數(shù)日，如此反復(fù)。見于瘧疾、急性腎盂腎 炎等。 52 回歸熱 體溫急驟上升達(dá)390c以上，持續(xù)數(shù)日后

28、又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律 地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。 53 波狀熱 體溫逐漸升高達(dá)390c以上，持續(xù)數(shù)日后 又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反 復(fù)多次。見于布氏桿菌病。 54 不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 55 鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn) 1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；

29、 膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等 2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類 無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位， 即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn) 56 發(fā)熱的診斷 w根據(jù)口表體溫的高低可分為根據(jù)口表體溫的高低可分為 w正常體溫正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 c，肛溫36.537.7c，腋溫3637 c。 w低熱低熱：體溫37.338 c w中等度發(fā)熱中等度發(fā)熱：38.139c

30、 w高熱高熱：39.141c w超高熱超高熱：41c以上 w高熱原因未明高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 c而未 明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱急性發(fā)熱 w長期低燒長期低燒：低燒超過1個(gè)月以上 57 診斷步驟診斷步驟 58 一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查 兩兩 個(gè)個(gè) 原原 則則 有的放矢的原則有的放矢的原則 “重復(fù)重復(fù)”原則原則 59 . . 有的放矢的原則有的放矢的原則 1961年，年，petersdorf 和和 beeson 發(fā)表論著，推廣著發(fā)表論著，推廣著 名的名的“ sutton法則法則 ” willie sutton “為什么？那個(gè)地方有錢啊。為什么？那

31、個(gè)地方有錢啊?！?詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？” 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 60 分析舉例分析舉例 反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、 寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱 菌血癥菌血癥 局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索 如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、 肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等 采集病史與體格檢查采集病史

32、與體格檢查 61 病病 例例 重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后 高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)， 血像明顯升高血像明顯升高 有局灶感染有局灶感染 腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶 兩次兩次 b 超檢查超檢查 病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇 膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫 復(fù)查復(fù)查b超超 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 62 . . 有的放矢的原則有的放矢的原則 . “. “重復(fù)重復(fù)” ” 原則原則 采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可

33、避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的 63 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 （一）起病姿態(tài)（一）起病姿態(tài) 一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾

34、病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù) 64 二、熱二、熱 型型 稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；結(jié)核等； 間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：波狀熱：布魯菌??；布魯菌病； 消耗熱：消耗熱：敗血癥；敗血癥； 馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱；登革熱； 回歸熱：回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱、何杰金病

35、等； 不規(guī)則熱：不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。 65 熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān) 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥 應(yīng)注意：應(yīng)注意： 66 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治療療時(shí)時(shí)間間（天天） 當(dāng) 日 最 高 體 溫

36、（ 提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù) 情情 況況 1 67 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治療療時(shí)時(shí)間間（天天） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情情 況況 2 提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出 現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí) 68 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治療療時(shí)時(shí)間間（天天） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情情 況況 3 提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確；細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感

37、染菌可 能對所用抗菌藥物耐藥；能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱 69 熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止 一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫 曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。 70 （三）熱度與熱程（三）熱度與熱程 1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱： 指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者 絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù) 71 2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（f

38、ever of unknown origin，fuo）：）： 定義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn) 實(shí)檢查不能明確診斷者。實(shí)檢查不能明確診斷者。 fuo 病因病因 感感 染染 腫瘤性疾病腫瘤性疾病 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 最終診斷不明者最終診斷不明者 80% 510% 72 fuo 不同年齡組不同年齡組 fuo 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律： 6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、

39、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因； 14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。 73 fuo 美國美國fuofuo中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人still病病 藥物熱藥物熱 骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動脈炎顳動脈炎 人工熱人工熱 導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 惡惡

40、 組組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 甲甲 亢亢 前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞 鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥周期性粒細(xì)胞減少癥 結(jié)核病結(jié)核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞心肌梗塞 腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病 hiv 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 74 fuo 據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國 fuo fuo 中：中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實(shí)體

41、瘤是腎細(xì)胞癌最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病 75 3.3.長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱） 定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上 非功能非功能 性疾病性疾病 功能性功能性 疾疾 病病 結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、cmv感染、感染、 梅毒等梅毒等 甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原

42、因未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未 明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā) 性選擇性性選擇性iga缺陷病等缺陷病等 感感 染染非非 感感 染染 月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、 感染后低熱等感染后低熱等 76 長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一 般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié) 核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。 77 （四）伴隨癥狀與體征（四）伴隨癥狀與體征

43、 1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn) 以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。 78 感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別： 輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng) 輸液后不久即開始輸液后不久即開始 輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現(xiàn)身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后， 101

44、0 1515分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。 79 2.2.面面 容容 傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等 口口 唇唇 皰皰 疹疹 多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 80 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù) 期袖套樣脫皮等期袖套樣脫皮等 認(rèn)識幾種特征性皮疹：認(rèn)識幾種特征性皮疹： 萊姆病萊姆病慢性

45、移行性紅斑慢性移行性紅斑 皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 gotton 征征 結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié) 81 4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié) 全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于： 傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、 hiv感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部淋巴結(jié)腫大可見于：局部淋巴結(jié)腫大可見于： 局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等 注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū) 82 惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大

46、： 16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。 83 5. 5. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體征 對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮 膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。 84 二、輔助檢查及化驗(yàn)二、輔助檢查及化驗(yàn) 常

47、常 規(guī)規(guī) 血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、b b 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、；冷凝集試驗(yàn)、 嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等； 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，c c反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、 糞涂片查真菌糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染 病灶等病灶等 結(jié)締組結(jié)締組 織病織病 自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫

48、球自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球 蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡惡 性性 腫腫 瘤瘤 ctct、mrimri、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸 鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探 查、查、afp afp 、本、本周蛋白等周蛋白等 85 輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn) 特別提示：特別提示： 血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)

49、節(jié)性多動脈炎及藥熱等輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) 血沉檢查特異性不強(qiáng)血沉檢查特異性不強(qiáng) 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別 有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查 血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在8 ml8 ml以上，兼

50、顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 l-l-型細(xì)菌型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48487272小時(shí)后采小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率 86 三、診斷性治療三、診斷性治療 不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病， 尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對 無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)

51、激素作所謂診斷 性治療。性治療。 就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意 義較肯定的意義為大義較肯定的意義為大 87 診斷性治療診斷性治療 選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對所選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌 金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等g g 球菌 球菌萬古霉素；萬古霉素； 綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；（泰能）等； 支原體、衣原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉素、阿

52、齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。┩晾瓊愃咕ㄍ脽岵。╂溍顾?、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素 88 發(fā)發(fā) 熱熱 待待 查查 （fever of unknown origin,fuo） w定義：定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確， 稱為發(fā)熱待查。 89 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)：國內(nèi)：病程2 2周周以上，體溫多次超過37.537.5， 經(jīng)完整完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能不能 明確明確診斷者。 國外：國外：病程3周周以上，體溫超過38.338.3，入院1 周仍不能明確不能明確診斷者。 90 1.觀察熱程與伴隨癥狀 2.仔細(xì)追問病史 3.全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查

53、4.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 5.診斷性治療 臨床診斷步驟臨床診斷步驟 91 臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（1 1） 觀察熱程與伴隨癥狀觀察熱程與伴隨癥狀 熱程短熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為 感 染性疾??； 熱程中等熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見； 熱程長熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出 現(xiàn)，為結(jié)締組織病。 92 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥 狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道 癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等， 根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 。 93 包括：發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動物接觸史 職業(yè)史 業(yè)余愛好史 旅游史

54、臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（2 2） 仔細(xì)追問病史仔細(xì)追問病史 94 病病 史史 線線 索索（1 1） 病史病史可能疾病可能疾病 藥物和有毒物質(zhì) 接觸史 藥物熱、煙霧熱 蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病 動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、q病、兔咬熱 肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地 中海熱、多發(fā)性肌炎 頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、 落基山斑點(diǎn)熱 神智異常類肉瘤性腦膜炎、takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點(diǎn)熱 心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎

55、、落基山斑點(diǎn)熱 95 病病 史史 線線 索索（2 2） 病史病史可能疾病可能疾病 干咳結(jié)核、q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕 熱 眼痛和視力異 常 一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、 takayasu動脈炎 消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng) 性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病 腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊 炎 背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎 頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎 96 臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（3 3） 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查 皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫

56、，隨體溫升降有所改 變still??； 淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大惡性組織細(xì)胞 病與淋巴瘤； 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核； 心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。 97 血、尿常規(guī)，肝功能，血沉； 血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、b超； 嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體； ct、mri、放射性核素、活組織檢查。 臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（4 4） 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 98 臨床診斷步驟（5） 診斷性治療診斷性治療 w在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較 大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而 做出臨床診斷； w應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥 物，劑量充足并完成整個(gè)療程； w無特殊原因，不得隨意更

57、換藥物； w常見診斷性治療疾病（瘧疾、結(jié)核病、阿米 巴肝膿腫、淋巴瘤等） 99 引引 起起 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 常常 見見 病病 因因 發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、sle、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲

58、亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 非 感 染 性 發(fā) 熱 100 定義 不明原因長期發(fā)熱(fever of unknow norigin ,fuo) 1961 petersder和beeson 首先提出: 發(fā)熱3 周以上, 體溫( 肛溫)38.3以上, 入院后1 周仍無法明確診斷的, 為發(fā)熱待查( fuo) 。定義3 周以上是為了排除自限性的 病毒感染引起的發(fā)熱, 規(guī)定1 周的住院時(shí)間是為了保證 能完成相應(yīng)的各項(xiàng)檢查。 1999 年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”上將fuo 定義為: 發(fā)熱持續(xù)3周以上, 體溫在38.5以上, 經(jīng)詳細(xì)詢 問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。 101 發(fā)

59、熱待查的常見病因發(fā)熱待查的常見病因 一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因 二、可致發(fā)熱的血液病二、可致發(fā)熱的血液病 三、惡性腫瘤與發(fā)熱惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題陳年的命題、臨床的難題 四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷 五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法 六、中樞性發(fā)熱六、中樞性發(fā)熱 七、功能性低熱功能性低熱 102 一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)感染性疾病是不明原因長期發(fā) 熱的重要病因熱的重要病因 w感染性疾病是fuo 最常見、最重要的原因, 占所有fuo 病例的30%40%。 w

60、結(jié)核病仍是感染性fuo 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居 多。 w診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部 位隱蔽; (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié) 核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 13 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫 缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物 的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身 性播散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。 103 w感染性心內(nèi)膜炎 造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或 新出現(xiàn)的雜音; (2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很 少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已