心臟起搏器培訓(xùn)資料：起搏器的隨訪程控

1、起搏器的隨訪和程控 內(nèi)容 隨訪目的 隨訪指南 隨訪步驟 隨訪目的 起搏器隨訪和程控 對(duì)于起搏治療而言，起搏器的植入只是治療的開(kāi)始，臨床 隨訪與程控應(yīng)貫穿于起搏治療中 起博器程控：定期通過(guò)程控儀對(duì)起搏器工作進(jìn)行評(píng)價(jià)；同 時(shí)結(jié)合起搏器的診斷功能，個(gè)體化調(diào)整參數(shù)，使患者最大 獲益 隨訪的意義 1. 發(fā)現(xiàn)和處理起搏系統(tǒng)功能故障 2. 預(yù)測(cè)可能發(fā)生的起搏系統(tǒng)異常 3. 減少起搏系統(tǒng)并發(fā)癥 4. 充分發(fā)揮起搏器功能，適應(yīng)患者需要 5. 延長(zhǎng)起搏系統(tǒng)使用壽命 隨訪指南 隨訪間隔 急性期 中期 終末期 (6-12周) (更換前一年) 植 入 隨訪頻率：隨訪頻率：4周周/次次6-12月月/次次 1-3月月/次次

2、 更 換 急性期隨訪 急性期：植入后6-12周內(nèi) 隨訪目的： 檢查起搏器囊袋愈合情況 監(jiān)測(cè)急性期起博閾值變化 確定電極導(dǎo)線穩(wěn)定性 隨訪頻度：4周/次 根據(jù)以下情況個(gè)體化中期隨訪時(shí)間，一般為術(shù) 后12周至5-6年 隨訪目的 優(yōu)化起博治療方案，調(diào)整起博輸出，延長(zhǎng)起博壽命 分析診斷信息，程控適當(dāng)?shù)奶厥夤δ?了解患者心律、心率變化，減少不必要心室起搏 識(shí)別并及時(shí)排除起搏器故障 監(jiān)測(cè)起博器電池耗用 頻 度: 6-12月/次 中期隨訪中期隨訪 終末期：起搏器的預(yù)計(jì)壽命不足一年 隨訪目的： 監(jiān)測(cè)電池電量變化 監(jiān)測(cè)起搏器特殊功能 確定更換的時(shí)機(jī) 頻率:1-3月/次 終末期的隨訪終末期的隨訪 病史及臨床評(píng)估（1

3、） 詢問(wèn)隨訪間期患者的癥狀： 心律失常癥狀：頭暈、黒矇、心悸等 心絞痛癥狀：胸悶、胸痛、憋氣等 心功能不全癥狀：氣短、浮腫、夜間陣發(fā)性呼 吸困難等 起搏器囊袋局部：紅、腫、滲液及破潰 起搏器囊袋 病史及臨床評(píng)估（2） 心電圖檢查 普通心電圖，判斷起搏器的起博和感知功能正 常性 磁頻心電圖，判斷起搏器電量 胸片 了解并比較起搏導(dǎo)線位置變化 判斷有無(wú)擠壓綜合征 胸片 患者在起搏器植入后三年發(fā)現(xiàn)心房起搏感知不良患者在起搏器植入后三年發(fā)現(xiàn)心房起搏感知不良 胸片 同一患者同一患者1 1年后發(fā)現(xiàn)心室不起搏年后發(fā)現(xiàn)心室不起搏 胸片 回顧患者植入回顧患者植入 時(shí)胸片就可見(jiàn)時(shí)胸片就可見(jiàn) 到鎖骨下擠壓到鎖骨下擠壓

4、 綜合征綜合征 病史及臨床評(píng)估（3） 必要時(shí)可進(jìn)一步通過(guò)心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電 圖（Holter）等檢查，了解心功能、心律及 心率情況 對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià) 起搏器程控步驟起搏器程控步驟 PBL STOP PBL STOP PPresenting Rhythm and Rate BBattery Status LLead Status SSensing TThreshold OObservation, Data, and Events PProgram & Print “P” Presenting Rhythm and Rate 患者節(jié)律和頻率 電池狀態(tài)（電壓和內(nèi)阻） “B” Battery S

5、tatus (Volts and Impedance) 重要的一步重要的一步 電池是起搏器的唯一能源，通常都最先檢查電池是起搏器的唯一能源，通常都最先檢查 應(yīng)從多角度評(píng)估電池狀態(tài)應(yīng)從多角度評(píng)估電池狀態(tài) 普通心電圖、磁頻心電圖普通心電圖、磁頻心電圖 起搏器提示起搏器提示 電池電壓電池電壓 電池內(nèi)阻電池內(nèi)阻 23 電池電量信息（1） 電池電量和電池阻抗 多數(shù)起搏器初始電池電量為2.8 V左右，電池耗 竭時(shí)電量可降至 2.590.05V 電池阻抗也可間接反映電池狀態(tài)，初始阻抗多 在100左右，隨著使用壽命縮短，阻抗增加， 終末期可達(dá)到10000 以上 初始詢問(wèn)時(shí)，程控儀可自動(dòng)測(cè)試并顯示當(dāng)前電 池電量

6、和阻抗 電池電量信息（2） 預(yù)計(jì)壽命 預(yù)計(jì)壽命可精確到月，例如，預(yù)計(jì)壽命76個(gè) 月 預(yù)計(jì)壽命是一個(gè)估測(cè)值，隨著起博比例、電 極導(dǎo)線阻抗和起博輸出的變化而動(dòng)態(tài)變化 要正確解讀預(yù)計(jì)壽命意義，不能盲目相信， 了解估測(cè)的預(yù)計(jì)壽命可能與實(shí)際壽命有出入 25 預(yù)計(jì)壽命 初始詢問(wèn)時(shí)，程控初始詢問(wèn)時(shí)，程控 儀會(huì)根據(jù)隨訪期間儀會(huì)根據(jù)隨訪期間 起博比例、電極導(dǎo)起博比例、電極導(dǎo) 線阻抗、起博輸出線阻抗、起博輸出 及目前電池電量估及目前電池電量估 計(jì)預(yù)計(jì)壽命長(zhǎng)短計(jì)預(yù)計(jì)壽命長(zhǎng)短 測(cè)定磁頻 了解電池電量，確定起搏器更換時(shí)機(jī) 對(duì)于無(wú)法顯示電池電量和預(yù)計(jì)壽命的起搏器，測(cè)定 磁頻是判斷電池狀態(tài)和確定更換時(shí)機(jī)的唯一方法 在無(wú)法進(jìn)

7、行程控時(shí)，測(cè)定磁頻能快速有效地確定電 池狀態(tài) 方法：將特定磁鐵放置在起搏器上，記錄心電 圖，當(dāng)前起搏頻率即為磁頻 磁頻信息 每一型號(hào)的起搏器都有一個(gè)特定磁頻 在起搏器壽命大多數(shù)時(shí)期，磁頻均為初始磁頻。有時(shí) 會(huì)發(fā)現(xiàn)電量已開(kāi)始下降，但磁頻仍為初始磁頻 電量即將進(jìn)入終末期時(shí)，磁頻會(huì)快速下降，且與電量 下降不成比例 電量達(dá)到終末期，磁頻也降至終末期磁頻 當(dāng)磁頻達(dá)到終末期時(shí)，多數(shù)起搏器仍可正常工作3個(gè)月， 此時(shí)應(yīng)及時(shí)更換起搏器 可通過(guò)相關(guān)起搏器說(shuō)明書(shū)和起搏器百科全書(shū) （ Pacemaker And ICD Encyclopedia）確定磁頻信息 28 磁頻信息 美敦力公司 Kappa 700系列, KD

8、R731型起搏器磁頻信息 起搏器百科全書(shū)起搏器百科全書(shū) -電池狀態(tài)顯示：是否達(dá)到ERI或EOL ERI: Elective Replacement Indicator（擇期更換指征） EOL：End of life 電池電壓 電池內(nèi)阻 注意點(diǎn)：當(dāng)電池電壓顯示值正常，而程控儀指示ERI 時(shí)，應(yīng)先考慮電重置現(xiàn)象，并進(jìn)行必要的Reset 程控顯示程控顯示ERI或或EOL 病例病例1 手動(dòng)測(cè)試電池 “L” Lead Impedance (ohms) 導(dǎo)線阻抗（歐姆） 測(cè)定電極導(dǎo)線阻抗 檢查起搏系統(tǒng)的完整性 多數(shù)起搏器在初始詢問(wèn)時(shí)，自動(dòng)測(cè)定電極導(dǎo)線 阻抗 一些起搏器可定期自動(dòng)測(cè)量起搏阻抗，顯示長(zhǎng) 期阻抗

9、變化曲線，為評(píng)估起搏系統(tǒng)穩(wěn)定性及故 障排除提供重要的信息 電極導(dǎo)線阻抗 一般起搏導(dǎo)線的阻抗多為3001000，除了一些高 阻抗電極導(dǎo)線外。阻抗的突然改變通常與電極導(dǎo)線 機(jī)械損傷有關(guān)。 電極導(dǎo)線阻抗明顯下降50%以上，或低于300 電極導(dǎo)線絕緣層破裂 電極導(dǎo)線阻抗突然增加50%以上，或高于1000 電極導(dǎo)線導(dǎo)絲斷裂 接口螺絲未旋入（在植入時(shí)） 長(zhǎng)期阻抗趨勢(shì)圖 長(zhǎng)期阻抗趨勢(shì)圖 “S” Sensing (millivolts mV) 感知（毫伏 mv） 起搏器看自身心跳的能力 測(cè)定感知閾值 確保適當(dāng)?shù)母兄踩秶?，并了解自身心律情況 確定電極導(dǎo)線的完整性 評(píng)估電極導(dǎo)線位置的穩(wěn)定性 觀察自身心律振幅的

10、變化 一些起搏器可定期根據(jù)自動(dòng)測(cè)量的感知閾值調(diào)整 感知靈敏度，保障起搏器能精確地感知自身心律。 41 感知閾值的測(cè)試 一些起搏器可定期自動(dòng)測(cè)試P/R波振幅，并顯示長(zhǎng) 期感知閾值曲線 自動(dòng)測(cè)試的感自動(dòng)測(cè)試的感 知閾值知閾值 感知閾值測(cè)試 判斷患者是否存在起搏依賴，對(duì)于起搏依賴患者進(jìn)行感知 閾值測(cè)試時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間停搏 感知閾值測(cè)試雙腔導(dǎo)線感知的兩種方法： 分別用AAI和VVI方式測(cè)試； DDD方式: 測(cè)P波時(shí),要將下限頻率降低到自身竇率以下； 測(cè)R波時(shí)，在維持上述的參數(shù)設(shè)置之外，另將AV間期 延長(zhǎng)至350ms或持續(xù)的R波出現(xiàn)； 感知靈敏度的設(shè)置感知靈敏度的設(shè)置 通常情況下，要求P/R波的

11、振幅至少是感知靈敏度的2倍。 “Adequate” “High” “Low”0.5 mV 2.0 mV 2.8 mV “T” Threshold 起搏閾值 奪獲心肌的最小能量 44 測(cè)定起搏閾值 確保適當(dāng)?shù)钠鸩踩秶?確定電極導(dǎo)線的完整性 確定電極導(dǎo)線位置的穩(wěn)定性 評(píng)估心肌對(duì)電刺激的反應(yīng)性 一些起搏器可定期根據(jù)自動(dòng)測(cè)量的起搏閾值設(shè) 定安全的起搏電壓，保障起搏心肌奪獲。 起搏閾值的測(cè)試 一些起搏器可定期自動(dòng)測(cè)試心房、心室起搏閾值， 并顯示長(zhǎng)期起搏閾值曲線 自動(dòng)測(cè)試的起自動(dòng)測(cè)試的起 搏閾值搏閾值 測(cè)量起搏閾值時(shí)應(yīng)明確輸出脈沖的振幅和脈寬； 雙腔起搏器閾值測(cè)試的方法： 分別用AAI(病竇)和VVI

12、方式測(cè)試 DDD方式： 測(cè)心房時(shí)，提高下限頻率且AV=350ms 測(cè)心室時(shí)，縮短AV間期至持續(xù)的VP出現(xiàn) 48 起搏閾值測(cè)試 1.25 V 0.75 V 1.00 V 49 起搏閾值與起搏輸出 起搏輸出=起搏閾值X安全范圍 安全范圍為2倍 起搏閾值 心房： 心室： 盡管一些情況下，起博閾值電池電壓，需要增加 放大器電路，會(huì)大大增加起搏器電池耗用， 因此盡量使起搏輸出2.5 V “O” Observations, Data, and Events 回顧記錄的數(shù)據(jù)和事件 回顧記錄的數(shù)據(jù)和事件 l起搏器的診斷功能：應(yīng)用己經(jīng)植入人體的起搏 器及其導(dǎo)線記錄和存貯患者心律情況及起搏器 工作狀況，幫助醫(yī)生制

13、定治療方案。 以往的診斷功能: 頻率、心律失常事件、起搏系統(tǒng)功能 診斷功能的進(jìn)展 心律失常診斷能力的提高 對(duì)心功能狀態(tài)提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 回顧記錄的數(shù)據(jù)和事件 對(duì)起搏心律和自身心律的診斷 對(duì)房性心律失常診斷 對(duì)心功能診斷 回顧記錄的數(shù)據(jù)和事件 回顧記錄的數(shù)據(jù)和事件 “P” Programming and Print 程控和打印 55 程控起搏參數(shù) 優(yōu)化起搏器的基本功能 起搏電壓、感知靈敏度、電池壽命 優(yōu)化起搏頻率 低限頻率、睡眠頻率、上限跟蹤頻率、頻率應(yīng)答功能 減少不必要的起搏 鼓勵(lì)房室結(jié)下傳 鼓勵(lì)竇性節(jié)律 快速性心律失常的監(jiān)測(cè)與管理 AT/AF、VT/VF Step1-優(yōu)化起搏器的基本功能 目的

14、保障起博器正常工作，保障患者安全 起搏回路完整、100%奪獲、無(wú)感知異常 延長(zhǎng)起搏器壽命 關(guān)注點(diǎn) 起搏閾值起搏電壓 P波、R波振幅感知靈敏度 起搏阻抗 起搏參數(shù)界面 自動(dòng)功能的標(biāo)志起搏、感知、極性的全自動(dòng)管理 點(diǎn)擊點(diǎn)擊 自動(dòng)閾值管理的程控界面2 心房和心室自動(dòng)閾值測(cè) 試設(shè)置最小可以為15分 鐘一次，也可以在每天 的固定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。 感知保障的程控界面 感知保障自動(dòng)調(diào) 整感知靈敏度 手動(dòng)調(diào)整感知靈 敏度 感知保障的感知安全度范圍: 4.0腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity5.6 （心房雙極） 2.8腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity4.0 （心房單極） 2.8腔內(nèi)R波幅度/Sensitivi

15、ty2mV R波振幅5mV 受以下因素影響: 起搏電路（電極）的完整性：絕緣層破裂、導(dǎo)線斷裂 電極在心腔內(nèi)位置 電極導(dǎo)線極性 (單極或雙極) 心肌的電生理特性 87 感知閾值的測(cè)試 一些起搏器可定期自動(dòng)測(cè)試P/R波振幅，并 顯示長(zhǎng)期感知閾值曲線 自動(dòng)測(cè)試的感自動(dòng)測(cè)試的感 知閾值知閾值 88 感知閾值測(cè)試 步驟 判斷患者是否存在起搏依賴，對(duì)于起搏依賴患 者進(jìn)行感知閾值測(cè)試時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí) 間停搏 P波振幅測(cè)試，適當(dāng)降低起搏頻率，使起搏頻率 低于自身心律 R波測(cè)試，延長(zhǎng)AV間期（DDD）或降低起搏頻率 （VVI）使自身QRS波出現(xiàn) P/R波自動(dòng)測(cè)試 感知閾值與感知靈敏度 通常情況下，要求P/

16、R波的振幅至少是感知靈敏度的2倍。 “Adequate” “High” “Low”0.5 mV 2.0 mV 2.8 mV 回顧各項(xiàng)診斷信息 起搏器診斷信息 對(duì)起搏心律和自身心律的診斷 對(duì)房性心律失常診斷 對(duì)心功能診斷 起搏及感知起搏及感知 事件事件 心律失常事件心律失常事件 起搏心律和自身心律的診斷 對(duì)心律失常的診斷信息 心律失常發(fā)作明細(xì) 心律失常心律失常 類(lèi)型類(lèi)型 發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間發(fā)作時(shí)心率發(fā)作時(shí)心率 評(píng)估心律失常發(fā)作及負(fù)荷 評(píng)估心室率控制的狀況 是否需要抗凝治療 是否需要抗心律失常藥物治療或其他治療 評(píng)價(jià)房顫治療效果 起搏器提供的房顫診斷信息的作用起搏器提供的房顫診斷信息

17、的作用 房性心律失常診斷功能 房性心律失常趨勢(shì)圖房性心律失常趨勢(shì)圖 房性心律失常時(shí)心室率直方圖房性心律失常時(shí)心室率直方圖 房性心律失常的持續(xù)時(shí)間房性心律失常的持續(xù)時(shí)間 是否存在無(wú)癥狀事件是否存在無(wú)癥狀事件? ? 癥狀是否和心律失常事件癥狀是否和心律失常事件 相關(guān)聯(lián)相關(guān)聯(lián)? ? 藥物或其他治療的療效藥物或其他治療的療效? ? 是否需要加強(qiáng)室率控制？是否需要加強(qiáng)室率控制？ 是否需要行房室結(jié)消融是否需要行房室結(jié)消融? ? 是否應(yīng)該啟用抗凝治療？是否應(yīng)該啟用抗凝治療？ Cardiac Compass“心臟指南針心臟指南針” 6月趨勢(shì)圖月趨勢(shì)圖 心律失常負(fù)荷進(jìn)展如何的？心律失常負(fù)荷進(jìn)展如何的？ 臨床治療

18、是否奏效？臨床治療是否奏效？ AMS診斷信息 Selectio n 900E 房性心律失常發(fā)生規(guī)律 房性早搏觸發(fā)房性心律失常 心功能狀態(tài)全面監(jiān)測(cè) 活動(dòng)度活動(dòng)度 晝夜心率晝夜心率 心率變異性心率變異性 優(yōu)化起搏各項(xiàng)參數(shù) 起搏功能的優(yōu)化（1） 起搏模式優(yōu)化： 根據(jù)患者心律失常的特點(diǎn)，選擇適當(dāng)起搏 方式。對(duì)于右心室心尖部起搏患者應(yīng)盡可 能減少不必要的形式起搏 延長(zhǎng)AV間期 AV search MVP功能 起搏功能的優(yōu)化（2）起搏參數(shù)優(yōu)化 根據(jù)起搏測(cè)試的結(jié)果調(diào)整起搏輸出，在保證患者安全的前提下，減少輸出， 延長(zhǎng)壽命 根據(jù)P/R振幅測(cè)試結(jié)果，調(diào)整感知靈敏度或感知極性，確保感知靈敏，同時(shí)避 免過(guò)度感知 特殊功能程控 AMS PMT PVC反應(yīng) 超速抑制 VSP 睡眠功能 頻率應(yīng)答 . 存盤(pán)