房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖與電生理

1、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖新進(jìn)展房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖與電生理 心電圖上記錄到P-R間期病理性延長(zhǎng)及阻滯性QRS漏搏或完全性阻滯性房室脫節(jié)等，即可診斷為房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖是診斷房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular conduction block, AVB）最簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢查方法，凡心電圖上或動(dòng)態(tài)心電圖上記錄到P-R間期病理性延長(zhǎng)及阻滯性QRS漏搏（P波阻滯性未下傳）或完全性阻滯性房室脫節(jié)等表現(xiàn)，即可診斷為房室傳導(dǎo)阻滯。臨床心臟電生理檢查資料證實(shí)，心電圖上的房室傳導(dǎo)阻滯包括了激動(dòng)自竇房結(jié)發(fā)出以后，從心房肌到心室肌傳導(dǎo)過(guò)程中包括心房、房室結(jié)、希氏束、束支等各個(gè)平面的傳導(dǎo)阻滯（圖1）

2、。圖1 房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)、希氏束電圖和心電圖關(guān)系P-A間期代表房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，正常2045msA-H間期反映房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，正常50120msB-H間期反映希氏束傳導(dǎo)時(shí)間，正常1520msH-V間期反映希-普系統(tǒng)傳導(dǎo)時(shí)間，正常3045msP-R間期=P-A+A-H+H-V間期一、房室傳導(dǎo)阻滯的分度根據(jù)一系列室上性激動(dòng)下傳心室過(guò)程中出現(xiàn)的從阻滯性傳導(dǎo)延緩到阻滯性傳導(dǎo)中斷的表現(xiàn)程度不同而分度如下（表1）：例數(shù) 阻滯程度阻滯部位心房（%）房室結(jié)（%）房室束（%）“希浦”系統(tǒng)（%)80一度3(4)72(90)5(6)二度-11I型-9(82)1(9)1(9)16II型-5(31)11(69)172:1

3、-6(38)2(12)9(50)3:1-70三度-10(14)10(14)50(72)表1 各房室傳導(dǎo)阻滯部位的發(fā)生率1、一度房室傳導(dǎo)阻滯心臟的基本節(jié)律中只要有一次室上性心搏出現(xiàn)阻滯性房室傳導(dǎo)延緩就可以診斷間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖上間歇性、交替性、陣發(fā)性一度房室傳導(dǎo)阻滯并不少見(jiàn)。但多數(shù)是全部心搏呈現(xiàn)程度相同或者不同程度的阻滯性傳導(dǎo)延緩。在一度房室傳導(dǎo)阻滯中，無(wú)心房波發(fā)生阻滯性房室傳導(dǎo)中斷。2、二度房室傳導(dǎo)阻滯心臟基本心律中有1次到總心搏一半以下的搏動(dòng)呈現(xiàn)阻滯性房室傳導(dǎo)中斷者稱(chēng)為二度房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)比例是指阻滯上端的心搏總數(shù)與阻滯中斷的心搏總數(shù)之間的比例，是反映二度房室傳導(dǎo)阻滯程度的

4、指標(biāo)。房室傳導(dǎo)比例越小，阻滯程度越輕。二度房室傳導(dǎo)阻滯又可分為I型、II型與III 型。（1）I型（文氏型）：P-R間期逐漸延長(zhǎng)直到QRS漏搏才結(jié)束一次文氏周期。以后又重復(fù)出現(xiàn)新的周期變化。（2）II型（固定型）：P-R間期固定加心室漏搏。（3）III型：P-R間期不固定加心室漏搏。3、高度房室傳導(dǎo)阻滯在心臟基本心律中，半數(shù)以上P波因阻滯未下傳心室者稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)比例在2：1以上，房室傳導(dǎo)比例越大，阻滯程度越嚴(yán)重。高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P-R間期可以正?；蜓娱L(zhǎng)。常伴有阻滯水平以下部位的逸搏或逸搏心律，無(wú)逸搏或逸搏心律者可有頭暈或暈厥發(fā)作。房性快速心律失常合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有

5、緩慢逸搏心律者，才考慮合并有高度房室傳導(dǎo)阻滯，安植起搏器以后，可以掩蓋高度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。4、幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯幾乎所有的室上性激動(dòng)均因阻滯未能下傳心室，偶有室上性激動(dòng)下傳奪獲心室者，奪獲心搏每分鐘不超過(guò)3次，可以伴有或不伴有P-R間期延長(zhǎng)。出現(xiàn)頻率緩慢的逸搏心律。5、三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯全部室上性心律的激動(dòng)均因阻滯于房室交界區(qū)未下傳心室?？刂菩氖业墓?jié)律是逸搏心律或心臟起搏心律。上述24項(xiàng)統(tǒng)稱(chēng)為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或統(tǒng)稱(chēng)為二度房室傳導(dǎo)阻滯。因此，二度房室傳導(dǎo)阻滯有廣義與狹義兩種。廣義的指24項(xiàng)，用房室傳導(dǎo)比例表示阻滯程度，狹義者指2項(xiàng)高度以上房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)重度房室傳導(dǎo)阻滯，常

6、由一度及二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展而來(lái)，往往來(lái)勢(shì)兇猛，可導(dǎo)致阻滯型心室停搏而猝死。臨床上熟練掌握房室傳導(dǎo)阻滯的原因、發(fā)病機(jī)制、心電圖特征、診斷與鑒別診斷，有利于房室傳導(dǎo)阻滯的診斷和防治。二、一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為二度房室傳導(dǎo)阻滯的5倍，是三度房室傳導(dǎo)阻滯的10倍。在房室傳導(dǎo)阻滯中，一度房室傳導(dǎo)阻滯是最常見(jiàn)的一種，其發(fā)生率約為二度房室傳導(dǎo)阻滯的5倍，是三度房室傳導(dǎo)阻滯的10倍。每次激動(dòng)都能下傳心室，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)者，稱(chēng)為一度房室傳導(dǎo)阻滯。部分學(xué)者又稱(chēng)為房室傳導(dǎo)延遲。（一）產(chǎn)生機(jī)制1、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)2、房室交界區(qū)動(dòng)作電位3相復(fù)極不全3、房室交界區(qū)4相傳導(dǎo)阻滯4、

7、房室結(jié)雙路徑5、雙束支同步傳導(dǎo)延緩6、隱匿性折返7、隱匿性交界性早搏8、迷走神經(jīng)張力增高（二）阻滯部位的定位診斷同步記錄體表心電圖和希氏束電圖可將一度房室傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)延遲發(fā)生的部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷：1、傳導(dǎo)延遲的部位在心房?jī)?nèi)，P-A間期延長(zhǎng)（圖2）2、傳導(dǎo)延遲的部位在房室結(jié)內(nèi)，A-H間期延長(zhǎng)（圖3）3、傳導(dǎo)延遲的部位在希氏束，H-H間期延長(zhǎng)（圖4）4、希氏束遠(yuǎn)端阻滯，H-V間期延長(zhǎng)（圖5）圖2 一度房室傳導(dǎo)阻滯（心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，P-R=220ms，QRS正常，HBE示P-A=76ms，AH=104ms，提示心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。HV=4-ms。）圖3一度房室傳導(dǎo)阻滯（結(jié)內(nèi)阻滯，P-R =320m

8、s, H-V=45ms, A-H長(zhǎng)達(dá)250ms, 提示房室結(jié)內(nèi)阻滯。）圖4一度房室傳導(dǎo)阻滯（希氏束內(nèi)阻滯，P-R=430ms,H-H分裂達(dá)260ms,H-V=50ms ，希氏束內(nèi)阻滯。）圖5 一度房室傳導(dǎo)阻滯（希氏束遠(yuǎn)端阻滯，P-R=410ms, A-H正常, H-V=300ms, 希氏束遠(yuǎn)端阻滯。）希氏束電圖的臨床應(yīng)用，豐富了心電圖學(xué)的內(nèi)容，奠定了房室傳導(dǎo)阻滯部位發(fā)生的理論基礎(chǔ)，也是指導(dǎo)臨床診斷和治療房室傳導(dǎo)阻滯的重要依據(jù)。（三）心電圖特征1P-R間期210ms（成人）或180ms（兒童）。（1）竇性節(jié)律：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律、竇性心律不齊、竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律，無(wú)房室傳導(dǎo)障礙時(shí)，成人P-R

9、間期多在120200ms之間，兒童在110180ms之間。老年人P-R間期比青年及中年人略長(zhǎng)一些，也超不過(guò)210ms。大于或等于210ms,為一度房室傳導(dǎo)阻滯。（圖6）。圖6 一度房室傳導(dǎo)阻滯（心率70bpm，P-R間期440ms）(2)房性節(jié)律：房性逸搏、房性逸搏心律、加速的房性逸搏心律的P -R間期200ms。2P-R間期心率正常最高值(1)竇性心動(dòng)過(guò)速：自律性竇性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P-R間期大于各組心律的上限（表3）。表3 心率變化中的一度房室傳導(dǎo)阻滯心率（bmp） P-R間期（ms）702107190210911101901111301801301702）竇房折返性心

10、動(dòng)過(guò)速：P -R間期大于心率的最高值。（3）房性心動(dòng)過(guò)速 心房率100250bpm，P -R間期大于心率的最高值。3同一患者P-R間期動(dòng)態(tài)變化40ms在心率無(wú)明顯變化情況下，P-R間期發(fā)生了明顯的動(dòng)態(tài)變化，如由120ms延長(zhǎng)至170ms，雖未達(dá)到210ms，也被視為一度房室傳導(dǎo)阻滯。4.交界性P -R間期120ms無(wú)一度前向阻滯時(shí)，過(guò)緩的交界性逸搏、過(guò)緩的交界性逸搏心律、交界性逸搏、交界性逸搏心律、加速的交界性逸搏、加速的交界性逸搏心律、交界性心動(dòng)過(guò)速的P-R間期110ms，合并一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，交界性P-R間期120ms。（四）心電圖診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)P波后均隨之以下傳的

11、QRS波群，同時(shí)具有下列任何一項(xiàng)者：（1）P-R間期210ms（成人）或180ms（兒童）。（2）P-R間期心率最高值。（3）同一患者在心率無(wú)明顯變化時(shí)，P-R間期動(dòng)態(tài)變化40ms。（4）交界性P-R間期120ms。（5）心房率180ms的心房撲動(dòng)，P-R間期210ms。（五）臨床意義突然發(fā)生的一度房室傳導(dǎo)阻滯（實(shí)際上激動(dòng)改由慢徑路前傳），可誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返，形成反復(fù)搏動(dòng)、慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，也可誘發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。竇性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速的P（P）與T波重疊不易分辨時(shí)，可將兩種心動(dòng)過(guò)速誤認(rèn)為交界性心動(dòng)過(guò)速。一度房室傳導(dǎo)阻滯可能是某些心臟病的早期表現(xiàn)，部分病例發(fā)展成為高度或三

12、度房室傳導(dǎo)阻滯。但是，大多數(shù)一度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好。部分病例經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后消失。部分病例終身不變。由迷走神經(jīng)張力增高引起的一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于臥位及睡眠，立位或活動(dòng)時(shí)P-R間期正常。三、二度房室傳導(dǎo)阻滯一部分室上性激動(dòng)因阻滯而發(fā)生QRS波群漏搏者，稱(chēng)為二度房室傳導(dǎo)阻滯。二度房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)中的各個(gè)部位（表5）?？梢苑譃楦呶蛔铚c低位阻滯。根據(jù)QRS波群的寬窄而分為A型與B型（表6）。表5 高位阻滯和低位阻滯臨床特點(diǎn)比較高位阻滯低位阻滯病變性質(zhì)基本病因先天性或后天性先天性：先天性完全性房室阻滯，或伴有先天性心血管畸形者后天性：洋地黃或普萘洛爾過(guò)量，下壁心肌梗死，心臟手術(shù)后，心

13、肌炎（尤其風(fēng)濕性）幾乎全是后天性急性：前間壁心肌梗死，心肌炎 慢性；原因不明的退化性變性改變（原發(fā)性傳導(dǎo)阻滯）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌?。ㄔl(fā)性或繼發(fā)性）年 齡任何年齡多見(jiàn)于45歲以上病程及可逆性先天性：呈永久性不可逆后天性：多為暫時(shí)性，往往可逆通常呈永久性，不可逆腦缺血所致神少見(jiàn)，如有亦較輕，如頭暈，眩暈、偶有常見(jiàn)，且較重，表現(xiàn)為嚴(yán)重眩經(jīng)癥狀黑朦暈、黑朦，甚至?xí)炟?、猝死阿托品影響阻滯程度可減輕阻滯程度不變，甚至加重三度房室傳導(dǎo)阻滯心率較快，大多數(shù)在50bmp較慢，多低于50bmpQRS正常增寬畸形表6 A型、B型房室傳導(dǎo)阻滯的比較A型B型診斷標(biāo)準(zhǔn)QRS時(shí)間110msQRS時(shí)間120ms傳導(dǎo)

14、阻滯部位幾乎均為希氏束分叉以上大多在希氏束分叉以下病因多為功能性（迷走神經(jīng)張力增加、洋地黃中毒、下壁心肌梗死等 ）幾乎均為器質(zhì)性（原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、廣泛前間壁心肌梗死等）二度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期的狀態(tài)逐漸延長(zhǎng)，呈文氏現(xiàn)象（I型阻滯）固定（II型阻滯）從二度阻滯向第三度阻滯移行少見(jiàn)，二度房室傳導(dǎo)阻滯比率急劇變化的也少見(jiàn)較多見(jiàn)，傳導(dǎo)比例急劇變化常有發(fā)生經(jīng)過(guò)多為一時(shí)性，先天性高度房室傳導(dǎo)阻滯可為持久性多呈慢性，持久性臨床表現(xiàn)及預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括阿斯癥）少見(jiàn)，一般不需要安裝永久起搏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見(jiàn)且嚴(yán)重，往往需要植入永久起搏（一）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯最早由Wenckebac

15、h所描述，又稱(chēng)文氏現(xiàn)象（文氏周期）。典型的文氏現(xiàn)象是P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至漏搏1次QRS，結(jié)束一次文氏周期，以后又開(kāi)始新的周期性變化。希氏束電圖證明二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生在心房?jī)?nèi)者少見(jiàn)、房室結(jié)區(qū)占72%，希氏束占9.0%，希氏束分叉部以下占19%。房室傳導(dǎo)組織絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)，以相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為主。（二）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間固定加阻滯型QRS漏搏者，稱(chēng)為二度II型房室傳導(dǎo)阻滯。比二度I型少見(jiàn)，又比高度房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位80%在希氏束水平以下，少數(shù)在希氏束近端。P-R間期正常者，漏搏1次QRS波群，為二度II型。2：1房室傳導(dǎo)阻

16、滯是指每2次室上性激動(dòng)下傳心室1次，受阻于房室交界區(qū)1次。心室率恰好是心房率的一半。有學(xué)者指出：“2：1房室傳導(dǎo)”一詞后面不應(yīng)附加“阻滯”二字。理由是它不屬于房室傳導(dǎo)阻滯。我們認(rèn)為2：1房室傳導(dǎo)有干擾與阻滯之分。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律、房性逸搏心律、加速的房性逸搏心律等發(fā)生的2：1傳導(dǎo)是阻滯引起的。應(yīng)稱(chēng)為“2：1房室傳導(dǎo)阻滯”（圖7）。而心房率在150bpm以上的房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、交界性心動(dòng)過(guò)速伴發(fā)的2：1房室傳導(dǎo)，應(yīng)視為2：1房室干擾，是生理現(xiàn)象。因?yàn)?，心率超過(guò)150bpm以上時(shí)，心動(dòng)周期短于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有效不應(yīng)期，將出現(xiàn)2：1房室干擾。圖7 2：1房室傳導(dǎo)阻滯（男性，14歲，房室結(jié)折

17、返性心動(dòng)過(guò)速，射頻消融術(shù)后發(fā)生2：1房室傳導(dǎo)阻滯，下傳P-R間期130ms）2：1房室傳導(dǎo)阻滯并不少見(jiàn)，要區(qū)分屬于二度I型還是二度II型房室傳導(dǎo)阻滯有一定困難?；顒?dòng)可以改變房室傳導(dǎo)比例，Holter監(jiān)測(cè)有助于鑒別診斷。如有連續(xù)2個(gè)以上的P波下傳心室，P-R間期逐漸延長(zhǎng)者為I型。P-R間期固定不變，或者發(fā)展成為高度以上房室傳導(dǎo)阻滯，為II型。希氏束電圖顯示2：1房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯水平可以在房室結(jié)、希氏束及束支水平。2：1房室傳導(dǎo)阻滯下傳的P-R間期可以正?；蜓娱L(zhǎng)。下傳的QRS波群可以正常，也可伴左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯，提示阻滯水平較低，多為雙束支傳導(dǎo)阻滯。四、高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)2個(gè)以上

18、的P波或半數(shù)以上P波因阻滯未下傳心室者，稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯。是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯中較嚴(yán)重的一種。阻滯程度介于二度房室傳導(dǎo)阻滯與幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯之間。高度房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)展成為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律的頻率緩慢者，可引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變。慢性高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有暈厥發(fā)作者，應(yīng)植入心臟起搏器。五、幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯在以阻滯因素為主的房室脫節(jié)中偶有奪獲心室者（3bpm），稱(chēng)為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。它是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯中最嚴(yán)重的1種類(lèi)型。其阻滯程度比高度房室傳導(dǎo)阻滯重，基本上與三度房室傳導(dǎo)阻滯相同。幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴頻率較快的交界性逸搏心律，預(yù)后較好。伴頻率較慢的寬QRS逸搏心律者，應(yīng)植入永久性心臟起搏器。六、三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖特點(diǎn)是全部室上性激動(dòng)均因阻滯而不能傳到心室?？刂菩氖业男穆墒墙唤缧砸莶?/p>