非計(jì)劃拔管的防范與處理.ppt

1、eicu 封秀琴 非計(jì)劃拔管的防范與處理非計(jì)劃拔管的防范與處理 主要內(nèi)容 l背景背景 luexuex的危害的危害 l原因分析原因分析 luexuex的緊急處理的緊急處理 luexuex的防范的防范 l案例分析案例分析 背景-uexuex概念 uuex(unplanned extubation)是icu 中常見的 問題之一。uex是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù) 人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員 操作不當(dāng)所致拔管。 u是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某 種因素不得不拔除中心靜脈置管。 非正常拔管非正常拔管 并發(fā)癥、人為并發(fā)癥、人為 意外拔管意外拔管 正常拔管正常拔管 治療結(jié)束或者治療結(jié)束

2、或者 死亡死亡 拔管類別拔管類別 胃管胃管 尿管尿管 引流管引流管 靜脈插管靜脈插管氣管插管氣管插管 背景-發(fā)生的順序發(fā)生的順序 背景-the incidence rate of uex %100 patients intubated ofnumber total with uexpatients ofnumber total uexof rate incidence the %100 uex uex 氣管插管病人總數(shù) 病人總數(shù) 發(fā)生率 背景-the incidence density of uex %100 on ventilatimechanical of days ofnumber to

3、tal with uexpatients ofnumber total uexofdensity %100 uex uex 機(jī)械通氣總天數(shù) 病人總數(shù) 發(fā)生密度率 l 美國，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在7 25% 。 蓄意拔管，即病人自行計(jì)劃將插管拔除，占 非計(jì)劃性拔管的多數(shù) ，其發(fā)生率高達(dá)69 87 %。 l 臺(tái)灣，uex發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬 于自行拔管，8.3%屬于意外 l 法國，426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀 察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次uex 背景-the incidence rate of uex l phoa等人對(duì)micu的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者蓄意拔管率

4、 87.5% l 有研究表明，uex發(fā)生率在sicu僅為1.1%；而micu發(fā)生 率達(dá)7-11%，明顯高于sicu l 有人認(rèn)為，icu發(fā)生uex頻率較高的時(shí)間是在氣管插管 48小時(shí)之內(nèi)，約占70%。 l moons等人研究發(fā)現(xiàn)uex的發(fā)生率在sicu明顯低于micu， 原因是sicu病人平均帶管時(shí)間2.8天，micu平均帶管時(shí) 間6.2天 背景-the incidence rate of uex the incidence rate of unplanned extubation was 8.7% influence of physical restraint on unplanned ex

5、tubation of adult intensivecare patients （ am j crit care. 2008.17: 408-415） 背景-a case-control study 管道維系著患者的生命?；颊呖梢蚴?去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，完全依賴 機(jī)械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自 主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等。 引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停 。 背景-a case-control study uex危害-非計(jì)劃性拔管1 icu 非計(jì)劃拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視 的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和 有效治療，特別是氣管插管的uex事件可能造 成患者的窒息、氣管損

6、傷、再感染肺炎、再插 管困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。在患者法律觀念和 維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，uex還將帶來醫(yī)患 糾紛的隱患。 l如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成 為患者的致死原因，發(fā)生為患者的致死原因，發(fā)生uexuex后，需后，需 要重新置管的患者病死率達(dá)要重新置管的患者病死率達(dá)25%25%。 l國外有研究表明，與計(jì)劃性拔管相國外有研究表明，與計(jì)劃性拔管相 比，比，uexuex發(fā)生后再次插管明顯增高。發(fā)生后再次插管明顯增高。 uex危害-非計(jì)劃性拔管2 l發(fā)生發(fā)生uexuex后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通 氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù) 室時(shí)

7、間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。 l增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院 內(nèi)感染率有所增加內(nèi)感染率有所增加. . uex危害-非計(jì)劃性拔管3 uex of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening; the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death. the reported reintubation rates after unplanned extubation are 36%

8、to 57% for the first hour and 37% to 57% within 48 hours. uex危害-a case-control study influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensivecare patients （am j crit care， 2008;17: 408-415） l replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynamic and airway complication

9、s. l uex and reintubation are associated with longer total duration of mechanical ventilation,icu stay, and hospital stay. uex危害-a case-control study influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensivecare patients （am j crit care， 2008;17: 408-415） 管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng) 醫(yī)療

10、護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng) 護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 不配合 無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通 昏迷、躁動(dòng)、譫妄 麻醉未醒、緊張害怕 患者方面 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管 醫(yī)護(hù)方面 原因分析-醫(yī)患雙方 l use of physical restraints (increased risk, 3.11 times) l nosocomial infection (increased risk, 2.02 times) l a score of 9 or greater on the glasgow coma scale on admission to the unit (increased risk

11、, 1.98 times) l episodes of unplanned extubation also were associated with longer stays in the unit. am j crit care. 2008;17: 408-415 原因分析-factors associated with increased risk 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生uex的主要原因 。 占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲觀、絕望等心 理問題占9.6 31.0 %。 原因分析-患者方面1 患者出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄，是另 一原因。 moons等人對(duì)sicu、ccu、icu和急

12、診科前瞻 性研究中認(rèn)為：gcs（glasgow coma scale gcs，評(píng)估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者 自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。1項(xiàng)調(diào)查顯示，66%的患 者在自行拔管時(shí)的gcs指數(shù)介于1012分。 moons等 報(bào)道，鎮(zhèn)靜程度較輕和gcs評(píng)分較高 的病人是非計(jì)劃性拔管的高發(fā)人群。 原因分析-患者方面2 icu的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度 都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、 絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù) 理，造成uex事件的發(fā)生。舒適的改變， 特別是疼痛亦是icu患者經(jīng)常伴隨的癥狀。 原因分析-患者方面3 shuhui yeh等人在文獻(xiàn)中指出： “疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致uex

13、的主 要原因，我們的研究結(jié)果中uex發(fā)生率高 于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕?者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。 原因分析-患者方面4 l插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng) 口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管， 經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。 l未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí) 持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率 高。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面1 未采取適當(dāng)有效的肢體約束。 多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng) 而自行拔管的占uex患者的16.890.32%。意 外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感， 甚至擅自解除約束，而引起患者自行

14、拔管。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面2 有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo) 致uex發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前 要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn) 生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增 加重癥患者的躁動(dòng)使uex事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面3 use of restraints might cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation am j crit care. 2008;17: 408-415 原因分析-醫(yī)護(hù)

15、方面4 l醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位， 口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn) 行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。 l氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、 口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘 性，無法起到固定作用。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面5 護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。方力 爭(zhēng)等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例uex患者有76例發(fā)生 在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕 護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未 引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀 態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡 視不夠。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面6 the nurses had less than 2 years of wor

16、k experience. the study by yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when inexperienced nurses were caring for patients. 原因分析-醫(yī)護(hù)方面7 機(jī)械通氣模式不合理。機(jī)械通氣 模式不合理，造成患者過度煩躁， 發(fā)生自行拔管。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面8 醫(yī)生未及時(shí)拔管。英國的前瞻 性研究顯示，在46例uex患者中， 18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)， 說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員 拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過程 中發(fā)生uex的患者大多可以更早

17、拔 管。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面9 razek等9人對(duì)sicu 1178例氣管插管的患者進(jìn)行 回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次uex，64%的 患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需 要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需 要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是 減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少uex發(fā)生的重 要措施之一。 原因分析-醫(yī)護(hù)方面10 74% uex were at the weaning period noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin ，ann

18、als of thoracic medicine-vol 4,issue 1,january-march 2009 原因分析-醫(yī)護(hù)方面11 l對(duì)于發(fā)生uex的患者要及時(shí)吸出口咽部分泌物、 吸氧，同時(shí)決定是否需要重新氣管插管。 l無創(chuàng)機(jī)械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管 插管，應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(nippv)。 uex的緊急處理-1 nippv可以通過改善通氣和換氣，提供一定 的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多 種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免 再插管。一些研究也證實(shí)，uex后發(fā)生呼吸衰 竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣 支持是有益。 uex的緊急處理-無創(chuàng)機(jī)械通氣

19、 noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin a total of15 patients who developed uex were included in the study. eleven oh the patients (74% )uex were at the weaning period.nppv was successful in 10(91%) and only one (9%)was reintubated due to the failure of nppv. annals of tho

20、racic medicine-vol 4,issue 1,january-march 2009 發(fā)生uex 后多數(shù)患者需要重新插管。 快速重建人工氣道。再實(shí)施機(jī)械通氣輔 助，可降低死亡的危險(xiǎn)性，但仍可能發(fā) 生重要臟器的受損，以至功能衰竭。 uexuex的緊急處理的緊急處理- -重新插管 noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin the remaining four patients (26%) had pneumonia and none of them were at the weaning perio

21、d at the time of extubation are met should be intubated immediately. annals of thoracic medicine-vol 4,issue 1,january-march 2009 立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采 取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋 一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對(duì)患者進(jìn)行輔 助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常先判斷患 者自主呼吸和缺氧狀況，再?zèng)Q定是否需 要建人工氣道。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) u發(fā)生uex的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、 節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無出 汗、

22、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生uex患 者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。 u引流、霧化稀釋痰液鼓勵(lì)患者有效咳嗽，或 經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 規(guī)范護(hù)理操作 積極完善各項(xiàng)制度 加強(qiáng)護(hù)患溝通 規(guī)范約束制度 有效的導(dǎo)管 固定方法 加強(qiáng)低年資加強(qiáng)低年資 護(hù)士的培訓(xùn)護(hù)士的培訓(xùn) 預(yù)防措施 鎮(zhèn)靜藥物的使用鎮(zhèn)靜藥物的使用 加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理 有研究表明對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者 經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、 大小便、臥位不適、胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭 表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字 昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想 要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。 有效的插管固定 u

23、正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管每班檢查并及時(shí) 更換固定膠布或固定帶。 u還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果較好，使 氣管插管患者發(fā)生uex明顯下降。 氣管插管固定器 注意氣囊情況 氣管插管帶充氣套囊時(shí)，要特別 測(cè)量并記錄氣管插管的外留長(zhǎng)度，若 外留部分變長(zhǎng)說明導(dǎo)管有部分脫出。 外留部分變短說明有下滑，要及時(shí)復(fù) 位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，以 能帶動(dòng)呼吸器并保證預(yù)定潮氣量為宜， 避免壓迫氣道黏膜形成潰瘍或造成套 囊破裂。 常用約束工具 常用約束工具 常用約束工具 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)于長(zhǎng)期留置氣管插管的患者或躁動(dòng)的患者，遵 醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達(dá)唑 侖)，可以防止呼吸

24、機(jī)拈抗，減輕患者的不適感，減少 呼吸肌做功而有利于治療。 對(duì)于術(shù)后疼痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以 及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或 肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。 ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分 分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述 1病人焦慮躁動(dòng)不安 2病人配合有定向力、安靜 3病人配合病人對(duì)指令有反應(yīng) 4嗜睡對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5嗜睡對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6嗜睡無任何反應(yīng) 及時(shí)有效的肢體約束 及時(shí)有效的肢體約束應(yīng)用 適當(dāng)有效的約束可以阻止uex的 發(fā)生。護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估插管 患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有 拔管傾向或曾有拔管行為的患 者給予肢體約束。 physical

25、restraints u unplanned extubation usually occurs when a patient moves his or her hand to reach and pull out the tube. a 30 elevation of the head of the bed is common to avoid aspiration and promote ventilation. influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensivecare patients .

26、am j crit care， 2008;17: 408-415. physical restraints however, such elevation increases the chance of unplanned extubation. researchers have suggested that a patients hands should be kept at least 20 cm away from the tubes, and avoiding the head-up position might prevent unplanned extubation. influe

27、nce of physical restraint on unplanned extubation of adult intensivecare patients .am j crit care， 2008;17: 408-415. 規(guī)范護(hù)理操作程序 加強(qiáng)巡視 使用呼吸機(jī)的患者在翻身、吸痰時(shí)至少 應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng) 的一致性。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀 體。翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng) 作不可過猛。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護(hù)理質(zhì)量 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外 拔管的發(fā)生率明顯下降,培訓(xùn)內(nèi)容包 括護(hù)士對(duì)uex的認(rèn)知，患者情況的評(píng) 估技巧，uex 的相關(guān)護(hù)理對(duì)策。加強(qiáng) 護(hù)

28、理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。 適時(shí)拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲 對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管。拔管的指 征為：生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有 力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h， sao2維持在98 100% ，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 。 l發(fā)生時(shí)間：2010-3-1 20:30:00 l護(hù)士年屆：2007 3月1日晚上8時(shí)30分，患者氣管插管，雙手約束，異 常煩躁，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑準(zhǔn)備使用力月西 鎮(zhèn)靜。在工人取藥途中患者自行拔除氣管插管，當(dāng)時(shí) spo298%，立即予呼吸皮囊加壓給氧。再次氣管插管， 經(jīng)過順利?；颊呱w征平穩(wěn)。 案例分析-案例1 u原因分析： 1.病人神志清楚，異常煩躁 2.約束不當(dāng) 3.護(hù)士預(yù)見性防御不夠，缺少經(jīng)驗(yàn) 4.患者煩躁，未及時(shí)采取鎮(zhèn)靜措施，科室無備用藥 5.該病人當(dāng)天早上氣管插管，與病人交流溝通不夠 u事件后果： 患者自行拔除后立即皮囊加壓給氧后重新置入氣管導(dǎo) 管， spo2 99-100,三天后脫機(jī)成功，拔除氣管插管 無不良后果發(fā)生。 案例分析-案例1 u發(fā)生時(shí)間：2010-3-26 16:51:00 u護(hù)士年屆：2003 u患者胸腹部手術(shù)后半臥位休息（床頭抬高30度），芬 太尼12ug/h鎮(zhèn)痛