顱腦椎管脊髓的外科疾病(1)

1、顱腦、椎管、脊髓的外科疾病 掌握內(nèi)容掌握內(nèi)容 顱內(nèi)、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床顱內(nèi)、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床 表現(xiàn)及診斷方法表現(xiàn)及診斷方法 1編輯ppt 第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 原發(fā)性原發(fā)性起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤 繼發(fā)性全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi) 成人：顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤 1.8% 兒童兒童: 70% 2編輯ppt 一、病因(原發(fā)性) 幾種假說幾種假說 1、遺傳學(xué)說 2、病毒學(xué)說 3、理化學(xué)說 物理因素：放射線在動物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí) 可誘發(fā)膠質(zhì)瘤 化學(xué)因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物 甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌 啶、甲基亞硝脲等 可誘發(fā)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、肉瘤 3編輯ppt 一、病因(原

2、發(fā)性) 4 、 胚胎殘余學(xué)說 某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎殘 余組織，如： 顱咽管瘤顱咽管上皮組織 皮樣囊腫外、中胚層異位組織 表皮樣囊腫外胚層異位組織 畸胎瘤三胚層 脊索瘤 殘留的脊索組織 4編輯ppt 二、分類 1 1、神經(jīng)上皮組織腫瘤、神經(jīng)上皮組織腫瘤 2 2、顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)腫瘤、顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)腫瘤 3 3、腦膜組織腫瘤、腦膜組織腫瘤 4 4、淋巴瘤和造血細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤和造血細(xì)胞腫瘤 5 5、生殖細(xì)胞腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤 6 6、囊腫和腫瘤樣病變、囊腫和腫瘤樣病變 7 7、鞍區(qū)腫瘤、鞍區(qū)腫瘤 8 8、局部腫瘤的擴(kuò)延、局部腫瘤的擴(kuò)延 9 9、轉(zhuǎn)移性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤 Metasta

3、tic TumorMetastatic Tumor 1010、未分類腫瘤、未分類腫瘤 Unclassified TumorsUnclassified Tumors 5編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 1、顱內(nèi)壓增高癥狀： 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 2、局灶癥狀： 即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤 對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫 瘤生長部位 6編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 3、老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點(diǎn)：、老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點(diǎn)： 老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腦萎縮）老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腦萎縮） 兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腫瘤多數(shù)沿著中線

4、兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腫瘤多數(shù)沿著中線 部位生長）部位生長） 7編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （1）膠質(zhì)瘤）膠質(zhì)瘤 起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，占顱腦腫瘤占顱腦腫瘤 40% 按分化程度分為：星形細(xì)胞瘤、按分化程度分為：星形細(xì)胞瘤、管室膜瘤、髓母管室膜瘤、髓母 細(xì)胞瘤，細(xì)胞瘤， 星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，主要位于 白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，與正常腦組織無明顯邊界， -級星形細(xì)胞瘤手術(shù)預(yù)后較好。 管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高， 預(yù)后差。 8編輯ppt

5、三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤 9編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （2）腦膜瘤）腦膜瘤 占顱腦腫瘤占顱腦腫瘤15-20% 多為良性，臨床癥狀可伴有腦膜刺激征，手術(shù)治療預(yù)后較 好。 10編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （3） 垂體腺瘤垂體腺瘤 起源于腺垂體，占起源于腺垂體，占顱腦腫瘤顱腦腫瘤10% ， 分類：按瘤體大小分為分類：按瘤體大小分為： 微腺瘤微腺瘤1cm 小腺瘤小腺瘤1-2cm

6、 大腺瘤大腺瘤2-4cm 巨大腺瘤巨大腺瘤4cm4cm 11編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) 垂體腺瘤垂體腺瘤 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： a a垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男 性陽痿。性陽痿。b b視神經(jīng)壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。視神經(jīng)壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。c c顱腦受壓其他癥狀顱腦受壓其他癥狀 及垂體功能低下及垂體功能低下 治療：手術(shù)治療為主治療：手術(shù)治療為主 12編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各

7、型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （4）聽神經(jīng)瘤）聽神經(jīng)瘤 起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性，良性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) a a 耳部癥狀耳部癥狀：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b b 小腦腦受壓癥狀；小腦腦受壓癥狀； c c 三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀 d d 后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀；后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀；e e 梗阻性腦積水梗阻性腦積水 治療：治療： 手術(shù)治療手術(shù)治療 放療放療 13編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （5）顱咽管瘤）顱咽管瘤

8、 良性腫瘤良性腫瘤，占顱腦腫瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見良性，兒童多見 臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似 14編輯ppt 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （6）腦轉(zhuǎn)移癌）腦轉(zhuǎn)移癌 15編輯ppt 四、四、顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個內(nèi)容：顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個內(nèi)容： A 顱內(nèi)有無腫瘤 B 腫瘤病理性質(zhì) C 腫瘤生長部位 （1） 臨床診斷：病史和體征 典型病例，可明確診斷。 （ 2 ） 影象學(xué)診斷 CT、MRI了解腫瘤部位及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變 DSA 了解腫瘤血供和相關(guān)血管

9、改變 PET 了解腫瘤代謝 16編輯ppt 五、五、顱內(nèi)腫瘤的治療顱內(nèi)腫瘤的治療 顱內(nèi)腫瘤的治療原則是：顱內(nèi)腫瘤的治療原則是： 1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除 腫瘤腫瘤 2、術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療、化療、術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療、化療 3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中 17編輯ppt 第二節(jié)第二節(jié) 腦膿腫腦膿腫 一、病因 1、鄰近感染灶直接波及：耳部炎癥、鼻部炎癥 2、血行感染，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)，多發(fā) 3、開放性顱腦損傷 4、隱源性感染 18編輯ppt 二、臨床表現(xiàn) 1、腦膜刺激征

10、（發(fā)熱、頭疼、嘔吐） 2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 3、占位性局灶體征 4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏 迷、抽搐、角弓反張 19編輯ppt 三、診斷 1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內(nèi)壓明顯增 高時腰穿要慎重 2、X線檢查 3、CT檢查 4、MRI檢查 20編輯ppt 四、治療 1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內(nèi)給藥， 足量、有效抗生素 2、對癥，降顱壓 3、手術(shù)治療： a膿腫穿刺沖洗 b膿腫引流 c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分 葉狀膿腫 21編輯ppt 四、治療 膿腫穿刺沖洗 22編輯ppt 一、出血性腦卒中 好發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬 化病人，男多于女，高血壓病是主 要原因，占腦卒中病例

11、20-30% 1、類型 a、內(nèi)囊外側(cè)型：包括大腦皮質(zhì)、 皮質(zhì)下及核 b、內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型：包括丘腦、中 腦及腦橋 c、小腦型 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 23編輯ppt 2、分級 級：輕型患者意識尚清或淺昏迷，輕度 偏癱 級：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔 等大或輕度不等大 級：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦 強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命征紊亂 一、出血性腦卒中 24編輯ppt 3、診斷： a、高血壓病史，突然意識障礙、偏癱 b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況 4、治療 （1）手術(shù) 開顱血腫清除 微骨窗入路 定位穿刺血腫碎吸 （2）保守治療：對于血腫小，病情

12、穩(wěn)定，或年齡過大， 全身?xiàng)l件不應(yīng)許者 一、出血性腦卒中 25編輯ppt 二、缺血性腦卒中 主要原因?yàn)閯用}粥樣硬化，腦的供應(yīng)動脈狹窄或 閉塞可引起缺血性卒中， 頸內(nèi)動脈和椎動脈都易于出現(xiàn) 閉塞和狹窄，占腦卒 中病例的60-70%。 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 26編輯ppt 1、臨床表現(xiàn) （1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)， 表現(xiàn)為突發(fā)肢體運(yùn)動和感覺障礙、失語、單眼失明； 椎動脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、耳鳴聽力障礙、復(fù)視、步 態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時間10-20分鐘，小于24小時。 （2）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：上述 癥狀大于24小時，最后逐漸完全恢復(fù)，

13、影像學(xué)腦部 有小梗死灶。 （3）完全性卒中（CS）：常有意識障礙，不可逆 的神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)腦部有明顯梗死灶。 二、缺血性腦卒中 27編輯ppt 2、診斷 （1）CT：癥狀發(fā)生后 24-48小時可顯示梗死 區(qū)。 （2）MRI：癥狀發(fā)生 幾小時內(nèi)顯示 （3）腦血管造影 （DSA）：顯示腦 動脈狹窄、閉塞、 扭曲。 二、缺血性腦卒中 28編輯ppt 2、診斷 缺血性卒中與 出血性卒中的 CT比較 二、缺血性腦卒中 29編輯ppt 3、外科治療 （1）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄 （狹窄程度50%）。 二、缺血性腦卒中 30編輯ppt 3、外科治療 （2）介入支架擴(kuò)張術(shù) 二、缺

14、血性腦卒中 31編輯ppt 4、內(nèi)科保守治療 A早期（3小時內(nèi)）溶栓治療效好 B B抗凝治療 C擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療 二、缺血性腦卒中 32編輯ppt 三、顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出或擴(kuò)張。顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出或擴(kuò)張。 是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSAH）最常見的原因，約）最常見的原因，約 占占85%85%。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤占頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤占90%90%，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10%10%。 以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。以囊性動脈瘤最為常見，也成漿果樣動脈瘤。 通常位于顱內(nèi)大

15、動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（通常位于顱內(nèi)大動脈分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（WillisWillis 環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部分。環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部分。 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 33編輯ppt 三、顱內(nèi)動脈瘤 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 34編輯ppt 三、顱內(nèi)動脈瘤 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 分型：按直徑大小分為四類分型：按直徑大小分為四類 小動脈瘤：小動脈瘤： 小于小于0.5cm 一般動脈瘤一般動脈瘤: 大于大于0.5cm 小于小于1.5cm，此型出

16、血較多，此型出血較多 大型動脈瘤大型動脈瘤: 大于大于1.5cm 小于小于2.5cm 巨大動脈瘤巨大動脈瘤: 大于大于2.5cm 35編輯ppt （一）、臨床表現(xiàn) 1、出血 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSAH） 最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐， 意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成 顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。 2、非出血癥狀（局灶癥狀）： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的

17、壓迫而致， 多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。 三、顱內(nèi)動脈瘤 36編輯ppt 三、顱內(nèi)動脈瘤 3、動脈瘤HuntHess分級 分分 類類 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 0 0 級級 未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤 級級 無癥狀或輕微頭痛無癥狀或輕微頭痛 級級 中中/ /重度頭痛重度頭痛. . 腦膜刺激征，腦膜刺激征， 顱神經(jīng)麻痹顱神經(jīng)麻痹 級級 嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征 級級 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自 主神經(jīng)功能紊亂主神經(jīng)功能紊亂 級級 深昏迷，去大腦強(qiáng)直深昏迷，去大腦強(qiáng)直. . 瀕死狀態(tài)瀕死狀態(tài) 37

18、編輯ppt （二）診斷 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定：癥狀+急性期CT 掃描，腰穿要慎重 三、顱內(nèi)動脈瘤 38編輯ppt （二）診斷 2、其余輔助輔助 檢查：檢查： 薄層薄層CTCT、MRIMRI、 MRAMRA 三、顱內(nèi)動脈瘤 39編輯ppt （二）診斷 DSA 三、顱內(nèi)動脈瘤 40編輯ppt （三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動脈瘤 藥物、手術(shù)和血管內(nèi)介入。藥物、手術(shù)和血管內(nèi)介入。 3.3.手術(shù)：手術(shù)： I I 、IIII級病人，盡早造影手術(shù)。級病人，盡早造影手術(shù)。 IIII級以上提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣級以上提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣 和腦積水，手術(shù)危險較大，待病情穩(wěn)定后和腦積水，手術(shù)

19、危險較大，待病情穩(wěn)定后 再行手術(shù)。再行手術(shù)。 41編輯ppt （三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動脈瘤 a開顱夾閉動脈瘤開顱夾閉動脈瘤，最最理想的方法理想的方法 42編輯ppt （三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動脈瘤 43編輯ppt （三）治療：積極手術(shù)治療 b介入栓塞治療：通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材介入栓塞治療：通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材 料放置在顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi)，達(dá)到閉塞動脈瘤的目料放置在顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi)，達(dá)到閉塞動脈瘤的目 的。適用于手術(shù)夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤、的。適用于手術(shù)夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤、 老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者、寬頸老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者

20、、寬頸 動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤。動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤。 三、顱內(nèi)動脈瘤 44編輯ppt 四、顱內(nèi)動靜脈畸形 一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。 由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的供血供血動脈和動脈和引流引流靜脈而形成的一個靜脈而形成的一個 血管血管團(tuán)，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等團(tuán)，包括海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等 第三節(jié)第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療腦血管性疾病的外科治療 45編輯ppt （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 1、出血：發(fā)生于腦內(nèi)、腦室或發(fā)生于腦內(nèi)、腦室或SAHSAH, ,癥狀為頭昏頭疼，較重癥狀為頭昏頭疼，較重 時有顱內(nèi)壓增高，意識障礙等。時有顱內(nèi)壓增高，意識障礙等。 2、抽搐（癲癇）：與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生、出血后與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生、出血后 的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。 3 3、頭痛：與供血動脈、引流靜脈擴(kuò)張及出血有關(guān)。與供血動脈、引流靜脈擴(kuò)張及出血有關(guān)。 4 4、神經(jīng)功能缺失：運(yùn)動、感覺及語言功能障礙盜血所致的盜血所致的 腦缺血腦缺血 5 5、腦積水：腦室出血、四腦室受壓。腦室