瓜蔞薤白三方原意重在通陽宣痹

1、瓜蔞薤白三方原意重在通陽宣痹金匱要略瓜蔞薤白三方治胸痹原意探析瓜蔞薤白三 方是張仲景在金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九1 提出治療胸痹的 3 張名方， 包括瓜蔞薤白白酒湯、 瓜 蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯。 現(xiàn)代方劑學(xué)教材 2 及 臨床 3-4 多認(rèn)為瓜蔞薤白三方是治療胸痹痰證的常用方 劑。筆者在研讀 金匱要略過程中， 認(rèn)為張仲景應(yīng)用 瓜蔞薤白三方原意， 并非專為胸 痹之痰治而設(shè)， 而重在 通陽宣痹， 在此提出鄙見以就正于同道。 從痰的歷史發(fā)展 源流來看，秦漢至?xí)x并無后世獨(dú)立意義病理概念之“痰”諸多 學(xué)者對(duì)痰及痰證源流進(jìn)行了認(rèn)真考據(jù)和系統(tǒng)梳理， 對(duì)于秦 漢至?xí)x秦漢至?xí)x并無后世獨(dú)立意義的病理概

2、念之 “痰”這 一結(jié)論基本達(dá)成共識(shí) 5-6 。1. 黃帝內(nèi)經(jīng)中有 “飲”無 “痰”考黃帝內(nèi)經(jīng)并無“痰”字，其中與之相近的如 “淡” “惔” “字澹均”與 “痰”無 關(guān)。 黃帝內(nèi)經(jīng)將咳吐黏液稱 之為“涕” “沫” “，汁”這與“后涎來”痰的涵義相近， 體內(nèi) 涎液在黃帝內(nèi)經(jīng)中被稱為 “飲” “沫”， “多汁是”有關(guān)于 津液氣化的理論和飲邪致病的 闡述，雖為后世痰的概念發(fā) 展奠定了理論基礎(chǔ)， 但以“飲”為 主，有“飲”無 “痰”。 2. 漢代以“淡”代 “痰”， “痰飲”當(dāng)為“淡飲”漢代張仲 景金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治 中首次出現(xiàn)有關(guān)痰飲證 治的明確論述： “問曰：夫飲有四， 何謂也？ 師曰：有

3、痰飲，有懸飲，有溢飲， 有支飲” 。問曰：四飲何以 為異？師曰： “其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂 之痰飲” 。該篇根據(jù)飲邪出現(xiàn)的不同部位及其主癥， 將“飲” 分為“痰飲” “懸飲” “溢飲”類“，支飲每類”有4不同治法及 用藥特點(diǎn)。仔細(xì)研究全篇不難發(fā)現(xiàn)， 此篇論述以飲邪為 主，雖有“痰”字，但與后世所言痰病在理法方藥上均有 區(qū)別。 金匱要略 可說與黃帝內(nèi)經(jīng)中重視飲邪的 觀念一脈相承。 根據(jù)神農(nóng)本草經(jīng) 巴豆條有 “治留飲、 淡癖 的”記載， 復(fù)輯本中出現(xiàn)的 “痰”字當(dāng)為后人所改。又根據(jù)孫星衍神農(nóng) 本草經(jīng)校訂神農(nóng)本草經(jīng)序7的原 文： “至其經(jīng)文，或以癢為 養(yǎng)、 創(chuàng)為 瘡、 淡 為痰、 注為

4、 蛀、 沙為 砂、 兔為 菟之類， 皆由傳寫之誤，據(jù)古訂正” 的論述以 及雜病廣要 8 明 確指出的 “痰古作淡，淡、澹通，澹水動(dòng)也， 故水走腸 間，名為淡飲。 今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是 也” 等材料， 可認(rèn)為在漢代當(dāng)以 “淡”代 “痰”， 此“痰飲”當(dāng) 為“淡飲” ，9 淡形容水流動(dòng)狀貌。 3. 晉代提出 “淡飲”一 詞，但仍未出現(xiàn)獨(dú)立的病理概念的 “痰”晉代皇甫謐著針 灸甲乙經(jīng)中仍稱咳吐黏液及體內(nèi) 涎液為 “涕” “沫”，“汁” “淡”字主要用于描述心慌等癥狀， 可見，至少到晉代早期，淡”除了指代痰外， 可能有其他的意 義。王叔和著脈 經(jīng)則在皇甫謐的基礎(chǔ)上有所發(fā)展， 將咳吐黏液稱為

5、 “涕” 或“涎沫”如脈經(jīng)肺手太陰經(jīng)病證中云：“肺中寒者， 其人吐濁涕”和脈經(jīng)病不可下證中 “微則為咳，咳則 吐涎沫” 等所載；而積聚體內(nèi)之涎液被稱為淡飲， 如脈 經(jīng)辨三部九候脈證中云：“尺膚粗如枯魚之鱗者，水淡 飲 也”。但王叔和雖然提出 “淡飲”一詞，但仍未出現(xiàn)獨(dú)立 病理概念的“痰” 。5 4. 隋代“痰”正式從“飲”中分離 隋代巢元方在 諸病源 候論痰飲病諸候諸痰候云：“痰 者，內(nèi)水飲停積在胸膈所 成。人皆有痰，少者不能為害， 多則成患。 但胸膈飲漬于五臟， 則變令眼痛 , 亦令目眩頭 痛也” 。明確提出了 “痰”的涵義及形 成機(jī)制。 并詳細(xì)區(qū) 分了“痰飲候” “熱痰候” “冷痰候”候”

6、“痰“結(jié)諸實(shí)痰候等”， 使得“痰”與 “飲”的概念分離，痰才成為病 證的專有名詞。 至于兩宋及其以后， 痰、飲學(xué)術(shù)之分流進(jìn)一步加強(qiáng)， 痰 病徹底從飲病中獨(dú)立出來， 痰病學(xué)術(shù)開始形成獨(dú)立的理論 體系并初具規(guī)模 10 ?？梢?，秦漢至?xí)x并無后世獨(dú)立意 義的病理概念之 “痰”。金匱要略成書的年代，多以“淡” 代“痰”， “痰飲”當(dāng)作“淡飲”， “淡”主要形容水流動(dòng)狀 貌，更遑論明確提出 “痰”這一概念。主藥瓜蔞、薤白不符 合張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和 之”的治療原則瓜蔞、 薤 白作為瓜蔞薤白三方中核心藥物組合 11 ，其應(yīng)用并 不 符合張仲景 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 的治療原則。 痰 飲形成多由

7、于陽氣虛弱或受遏， 陽氣對(duì)水谷推動(dòng)無力所致。 溫藥正如趙以德注解說： “痰飲由水停也，得溫則行。 況 水從氣乎， 溫藥能發(fā)越陽氣， 開腠理，通水道也” ，可 謂從本虛的角度治療痰 飲 12 。對(duì)于“溫藥和之”的“溫” 字，秦伯未解釋說： “善治痰飲者，首先當(dāng)使痰飲不生或 少生，此其一。 對(duì)于已成之飲邪， 用溫藥使人體陽氣得 以振奮， 三焦得以通利， 大氣得轉(zhuǎn)， 水精四布， 五經(jīng)并 行，痰飲自然得消， 飲不復(fù)聚，則病證自愈。 此其二” 。 此“溫”， 應(yīng)指溫?zé)犷愃幬铮?一是性味辛溫者， 可發(fā)越陽 氣，且能散能行， 開腠理，通水道；二是性味苦溫者， 可燥脾土，助陽以勝濕；三是性味甘溫者， 可補(bǔ)脾、

8、腎， 以治本虛 13 。但瓜蔞在神農(nóng)本草經(jīng)記載如下： “味 苦，寒。主治消渴， 身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛，安 中，續(xù)絕傷” 。在漢代瓜蔞為苦寒之品而非溫藥， 并且無 祛痰飲之說。 薤白在神農(nóng)本草經(jīng)中提及： “味辛溫。主 金創(chuàng)，創(chuàng)敗，輕身不饑耐老， 生平澤” 。雖為辛溫之品， 但多認(rèn)為薤白功效偏重辛散溫通， 善散陰寒之凝滯， 行 胸陽之壅結(jié)， 功效偏于通陽散結(jié)而治痹 14 。二味主藥 與張仲景的 “當(dāng)以溫藥和之”治療痰飲總原則似乎并不一 致。另外一個(gè)易被人忽視的證據(jù)是瓜蔞薤白三方僅出現(xiàn)在金 匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九 中，與痰飲水 密切相關(guān)的 金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二 和金匱要略水氣

9、病脈證治第十四并未見到應(yīng)用瓜蔞、薤白治療痰飲的相關(guān)論述。如張仲景真認(rèn)為瓜蔞薤白三方為治痰飲的方劑，至少應(yīng)在 金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二等專論治療痰飲的章節(jié)中有所提及。瓜蔞薤白三方原意重在通陽宣痹那么，張仲景制瓜蔞薤白三方的本意何在？考察胸痹心痛 病機(jī)為“陽微陰弦” “陰乘陽，位”“今陽 虛知在上焦， 所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也” 。如 醫(yī)門法律所云： “胸痹總因陽虛，故陰乘得之” 。諸 病源候論亦說： “寒氣客于五臟六腑因虛而發(fā)， 上沖胸 間，則為胸痹” ，均闡明胸痹發(fā)病關(guān)鍵為胸 陽素虛， 陰 邪乘胸陽所致。 其上焦陽虛， 陰邪上逆， 乘虛而居 于陽 位，閉塞清曠之區(qū)， 陽氣不通，

10、氣機(jī)阻滯。 而“心痹者 脈不通” ，不通則痛， 互為因果， 則發(fā)胸痹心痛， 證屬 虛中挾實(shí)， 本虛標(biāo)實(shí)。故其治療原則如喻嘉言說： “胸痹 有微甚不同者， 微者但通其上焦之陽， 甚者少驅(qū)下焦厥 逆之陰” 。通陽可以宣痹， 宣痹即可通陽， 故以宣痹通 陽為其治療大法。 因此，筆者推測(cè)， 瓜蔞薤白三方按照 張仲景原意并不是專為胸痹之痰治而設(shè)。 僅以瓜蔞薤白白 酒湯為例，方中瓜萎苦寒滑潤(rùn)， 開胸行氣；以溫通滑 利， 通陽行氣止痛之薤白為輔， 且驅(qū)逐寒濁之邪使之下行， 亦 遵“心傷宜食薤”之經(jīng)旨； 再借白酒性溫辛散善通， 行氣 活血，助藥上行之力， 以加強(qiáng)薤白行氣通陽的作用， 全方共奏通陽宣痹、寬胸散結(jié)之功， 對(duì)于陽氣不通、 陰邪為勝的胸痹， 均可以此方 加減應(yīng)用。那為什么后代醫(yī)家以 及當(dāng)代臨床均認(rèn)為瓜蔞薙白三方為治療冠心病痰證的專方？從以上 “痰”及“痰證”演變的歷史源流 可以看出，痰及相 關(guān)的飲的概念經(jīng)歷了由模糊不清走向逐漸清晰的過程， 痰逐漸從 “飲”分離。 歷史發(fā)展潮流過程中中醫(yī)學(xué)也在不斷向前發(fā)展，一方面是學(xué)界對(duì)“痰”及其相關(guān)的概念的認(rèn)識(shí) 不斷細(xì)化， 另外一方面是對(duì)瓜蔞等藥物藥味藥性的認(rèn)識(shí)不 斷 深化， 經(jīng)過長(zhǎng)期的臨證