兒童哮喘的規(guī)范治療

1、哮喘的規(guī)范治療 蘇州兒童醫(yī)院 盛錦云 哮喘已成為全球性健康問題 全世界已有患者2.5億 中國(guó)約有23千萬 兒童約600萬 發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 蘇州地區(qū) 1990年43.7% 2000年5.1% 得正確治療者 2% 70年代以來哮喘方面已取得的成果 炎癥學(xué)說的建立 gina方案的推出，修訂 吸入療法的肯定推廣與完善 一系列新藥的問世 免疫學(xué)的發(fā)展( th1/th2 ) 遺傳學(xué)的研究(基因) 規(guī)范診治 按gina方案（1998修改） 按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 3歲，喘息發(fā)作3次1.2.5確診 雙肺聞呼氣相哮鳴音2.5喘支/可疑 呼氣延長(zhǎng)2.5+3/4 特應(yīng)性體

2、質(zhì)給治療性診斷 父母有哮喘等過敏史； 除外其它引起的喘息疾病 嬰幼兒喘息常見的疾病 常見 不常見罕見 哮喘 先天性氣道畸形充血性心力衰竭 感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常 rsv 支氣管,肺發(fā)育不良縱膈腫瘤 ct 閉塞性細(xì)支氣管炎 mp 免疫缺陷 百日咳支氣管氣管異 結(jié)核囊性纖維化 主張?jiān)缙诜乐?、越早越?abcasthma begens childhood etacearly treatment allergy children 嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘 最少 (理想的是沒有) 慢性癥狀，包括夜間癥狀 最少(罕有) 哮喘發(fā)作 無急診情況 最低限度按需使用2激動(dòng)劑 活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)不受

3、限 (接近)正常肺功能 最少(或沒有)藥物付作用 嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)及治療 吸2/m或 口服20.5mg bid 吸scg neb 20mg/次4次 /日 服小劑量緩釋茶堿 prn服強(qiáng)的松qd/qod清晨 嬰幼兒哮喘 每日有癥狀 1次/周 每日用2 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng) 快速緩解長(zhǎng)期控制 同四級(jí)吸ics sp+ma.mdi 400-600ug/日 neb. pul0.5mg qd 或吸scg neb.20mg t id (或+mdi 10mg t id) 三級(jí) 中度持續(xù) 癥狀夜間癥狀 嬰幼兒哮喘 1次/周2次/月 但1次/日 快速緩解長(zhǎng)期控制 吸2/m吸ics 吸2同4.3 mdi 200-400

4、ug 不用茶堿或吸scg neb. 20mgtid 或+mdi 10mgtid 癥狀夜間癥狀 二級(jí) 輕度持續(xù) 嬰幼兒哮喘 1次/周2次/月 間歇期無癥狀 癥狀夜間癥狀 一級(jí) 間歇發(fā)作 長(zhǎng)期控制 p+ma mdi 200ug/日 或scg 20mg/日 服酮替酚 快速緩解 吸/服2，m 1次/周 發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限 2級(jí)1次/周但2次/月 1次/日 1級(jí)1次/周2次/月 間歇期無癥狀 癥狀夜間癥狀 出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級(jí) 嬰幼兒哮喘治療 吸2，m 或服 2 0.5mg/bid 吸scg 20mg qid 服緩釋茶堿（小劑量） 強(qiáng)的松p.r.n. 最小量qd/qod清晨 mdi 400-600

5、ug/日或pul 0.5mg qd scg neb 20mgt id（或輔以）mdi 10mg t id mdi ics 200-400ug/日或scg neb 20mg t id mdi 10mgt id 口服茶堿 吸 2 3歲喘息反復(fù)發(fā)作 雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng) 支擴(kuò)劑有明顯療效 除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)fev1上升15% 咳嗽變異性哮喘cva 不分年齡大小 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月 常在夜間和/或清晨發(fā)作 運(yùn)動(dòng)后加重，痰少、流感染征，抗生素?zé)o效 支擴(kuò)劑有效（基本診斷條件） 個(gè)人/家族過敏史，變應(yīng)原陽性 ahr激發(fā)試驗(yàn)陽性 除外其他引起慢性咳嗽疾病 兒童哮喘非

6、急性發(fā)作期病情分級(jí) 癥狀 夜間pef 4級(jí)連續(xù)活動(dòng)受限頻繁60%變30% 3級(jí)每日有，每日用2 發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限 1次/周60%或30% 2級(jí)1次/周但2次/月80%變20-30% 1級(jí)1次/周 間歇無癥狀 pef n. 2次/月80%變20% 在治療目標(biāo)及診斷分級(jí)中 強(qiáng)度肺功能測(cè)定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同 點(diǎn)pef接近正常/不正常，pef變異率20% fev1要條件而pef可做到 現(xiàn)在普遍存在的：不夠規(guī)范之處 強(qiáng)度 分級(jí)時(shí) 出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級(jí) 任何一級(jí)甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作 治療時(shí) 要盡快控制發(fā)作時(shí)在原有劑量基礎(chǔ)上（指ics）加短程足量的 吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐

7、漸減到最小維持量 兒童哮喘分級(jí)治療方案 我國(guó)我國(guó) 快速緩解（prn） 4級(jí) 2 1-2撳/次，3-4次/日 或服 3-4次/日 服強(qiáng)的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日 服茶堿 兒童哮喘分級(jí)治療方案 長(zhǎng)期控制（qd） 吸 ics 800-2000ug/日吸/服長(zhǎng)效2和/或緩釋茶 堿 服皮質(zhì)激素（片、糖漿） 國(guó)外 我國(guó) 很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量qod清晨一 次 吸 ics 400-600ug/日吸長(zhǎng)效2 或緩解茶堿或服長(zhǎng) 效2 3級(jí)級(jí) 國(guó)外 吸ics500 ug/日長(zhǎng)效2抗lts 同4級(jí)僅強(qiáng)的松用1-3天 我國(guó) 吸ics 200-400 ug吸長(zhǎng)效2 緩釋茶堿或服長(zhǎng)效2

8、2級(jí)級(jí)吸2 1-2撳/次 3-4次/日 口服2 口服茶堿 (不用全身激素) 國(guó)外國(guó)內(nèi) 吸ics 200-500 ug/日吸ics 200300ug/日 或吸nedocromil或吸scg 10mg tid 或緩釋茶堿有夜喘加長(zhǎng)效2(吸或服) 考慮抗lts或服緩釋茶堿 1級(jí)級(jí)吸2 prn (運(yùn)動(dòng)暴露于抗原前) 國(guó)外不用藥 我國(guó)部份可不用 部份吸ics 100-200ug/日 或吸scg 5mg bid tid 服酮替酚 吸入皮質(zhì)激素的劑量 哮喘病情中國(guó)(1997)gina (1998) 輕度持續(xù)500 ug/日 重度持續(xù) 600 ug/日800 - 2000 ug/日 臨床遇到問題有關(guān)診斷的 病

9、史的不明確 定級(jí)的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍 各項(xiàng)（三項(xiàng)、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時(shí)的應(yīng)有診 斷（定級(jí)）有關(guān)規(guī)范治療的問題 治療原則：足夠劑量開始、低劑量維持（安全 性問題未解決） pefr的監(jiān)測(cè)、應(yīng)用問題 有關(guān)規(guī)范治療問題（二） 強(qiáng)化治療 什么是足量 如何下臺(tái)階、減藥、減量 如何聯(lián)合用藥 劑量的概念 設(shè)計(jì)劑量輸出劑量 輸出劑量吸入劑量 吸入劑量肺沉積量 設(shè)計(jì)劑量以oxis為例 設(shè)計(jì)劑量為12ug輸出劑量為9ug 設(shè)計(jì)劑量為6ug輸出劑量為4.5ug 輸出劑量 設(shè)計(jì)劑量 1996.1歐洲藥學(xué)會(huì)建議包裝上的標(biāo)識(shí)劑量用輸出劑量比設(shè)計(jì)劑量更好 輸出劑量吸入劑量 mdi80%損失掉 空氣、口

10、腔、咽喉 儲(chǔ)霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期 吸入量?jī)H為輸出量的 1 18% (mdi) 儲(chǔ)霧罐吸為輸出量的 10% 20% 30% 40% 各種不同儲(chǔ)霧罐吸入量不同 吸入劑量肺沉積量 吸入技術(shù)（mdi的八字方針） 霧化器,霧化有效顆粒的多少噴射 氧噴 mdi、氧化 貯霧罐性能 呼氣量（補(bǔ)吸氣、深慢長(zhǎng)） 屏氣好壞 吸入藥的劑型（氣、粉） 吸入方式（口、鼻） 設(shè)計(jì)劑量 吸入劑量的定義 殘留、氣壓、溫度 輸出劑量 藥物丟失（空氣面罩） 吸入劑量 漱口洗去的量呼出的量 進(jìn)入體內(nèi)的藥量 鼻部量到gi的量 肺沉積量 典型的呼吸流量時(shí)間圖 吸 60 0 40 0 20 0 0 60 0 40 0 20 0

11、呼 成人 兒童 嬰兒 t1 ttot 流 量 ml 秒 吸入療法 ics如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果 不同病人選擇不同藥物 不同病人選擇不同裝置 如何選擇？依據(jù)是什么？ 現(xiàn)有spacer的介紹及評(píng)價(jià) 茶堿的規(guī)范應(yīng)用 為快速緩解、血濃度10-15 ug/dl 要足量 要維持 5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以 0.75mg/kg/h維持量 兒童成人茶堿半衰期,清除率的比較 t1/2h cl l.kg.h 兒童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023 成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019 為長(zhǎng)期控制血濃度5ug/dl 低劑量、穩(wěn)態(tài)

12、要用控釋/緩釋劑型 6-9mg/kg/日 葆樂輝asmalon q24h 舒氟美、時(shí)爾平 q12h 茶堿與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué) 氨茶堿 氨茶堿紅霉素 0.074 0.019 t1/2h cl 4.3 1.13 6.02 1.27 0.093 0.023 茶堿與酮替酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化 氨茶堿 氨茶堿酮替酚 p 0.07 0.023 t1/2h cl 5.02 2.124.11 2.24 0.057 0.0190.05 12歲1-2 ml 加生理鹽水 至2ml霧化吸入 茶堿：未用任何含茶堿類藥 負(fù)荷量5mg/kg一次快點(diǎn) 服藥史不清楚者 負(fù)荷量2.5-3mg/kg快點(diǎn) 以后以0.75mg/kg/h維持 長(zhǎng)期控制藥 吸入型支質(zhì)激素 二丙酸培氯米松 丁地去炎