糖尿病酮癥酸中毒病例討論(0320)

1、病 例 討 論 病史 ： n患者：女 年齡 73歲 n以“頭暈頭迷半個(gè)月，加重2天”為主訴。 n現(xiàn)病史：患者半個(gè)月前出現(xiàn)頭暈頭迷，無語言及意識(shí)障礙， 無飲食嗆咳。有時(shí)頭路不穩(wěn)，無頭痛，無惡心嘔吐及視物 旋轉(zhuǎn)。2天前頭暈頭迷癥狀加重，至今晨無緩解，曾于沈 洲醫(yī)院就醫(yī)，查快速血糖33.3mmol/l。 2015.3.1 02： 23葡萄糖33.3mmol/l。2015.3.1 07：41 葡萄糖 22.0mmol/l。為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)來我院，門診行頭ct示“腦 梗塞，輕微腦萎縮”，門診以“腦梗塞”收入病房住院。 入院隨即快糖29.1mmol/l，無發(fā)熱發(fā)冷，無咳嗽咳痰，睡 眠科，飲食差，二便正常。 n

2、既往史：高血壓病史5年，最高血壓 180/100mmhg，口服硝苯地平片降壓，血 壓控制不理想。 n查體：t36.5，p110次/分，r18次/分， bp150/100mmhg， 神清語明，步入病房，查體合作，體位自如，全身皮膚及 粘膜無蒼白及黃染，頸下、腋下、腹股溝區(qū)未觸及淺表淋 巴結(jié)腫大，右眼摘除，左眼對(duì)光反射正常，鼻翼無扇動(dòng)， 鼻唇溝居中，口唇無發(fā)紺，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜 脈怒張。胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率 110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓 痛，肝、脾肋下未觸及，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙 下肢無浮腫。無病理反射。 n1.血常規(guī)（2015.2.

3、28）白細(xì)胞15.9109/l，中性粒細(xì)胞 比87.6%。血小板670109/l,淋巴細(xì)胞比8.8%，單核細(xì) 胞比2.1% 。 n2.尿常規(guī)（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮體。 n3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/l，肌酐 255.58mmol/l，尿酸535.65mmol/l，葡萄糖 34.17mmol/l，總膽固醇8.10mmol/l，甘油三脂 10.15mmol/l，ldlc5.0mmol/l，na133mmol/l，k。 n4.頭ct2015.3.1：左額葉見片狀低密度影，腦溝裂略增寬， 加深，中線居中。結(jié)論腦梗塞，輕度腦萎縮。 n5.彩超時(shí)脂肪肝，肝右葉強(qiáng)

4、回聲 鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石。 膽囊結(jié)石，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓界限欠清。 n血?dú)夥治?n血酮體 n2型糖尿病 n糖尿病酮癥酸中毒 n高血壓病3級(jí) n腦梗死 糖尿病酮癥酸中毒(dka) n由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素 增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂 肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝 性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖 尿病的急性合并癥。 【病因病理】 n（一）發(fā)病因素 n 1與糖尿病病型的關(guān)系： 1 2型則多在某些應(yīng)激情況 下發(fā)生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮癥 酸中毒為首先表現(xiàn)。 忘記服藥或忘記服藥或 注射胰島素注射胰島素 嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重疾病或 手術(shù)期間處理失當(dāng)手術(shù)期間處理失

5、當(dāng) 高血糖情況下高血糖情況下 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng) 飲食過量飲食過量 發(fā)病的基本環(huán)節(jié) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理生理 dka的臨床表現(xiàn) 呼吸快而深呼吸快而深 神智不清或神智不清或 昏迷昏迷 嚴(yán)重嚴(yán)重 劇渴劇渴 血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高 惡心、惡心、 嘔吐嘔吐 【臨床表現(xiàn)】 n一、癥狀 n （一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、 感染、腦卒中，心肌梗塞等） 。 n （二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、 多尿、消瘦、軟弱等。 n （三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。 n （四）神經(jīng)系癥狀頭痛 嗜睡、甚至昏 迷。 n二、體征 n （一）神志改變。 n （二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。 n （三）明顯的

6、脫水癥狀。 n（尿量減少或無尿，皮膚彈性差，眼球下 陷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍） n （四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷， 低血壓、休克。 n （五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時(shí) 誤為急腹癥。 n 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 n 1一般檢查 n 尿糖：強(qiáng)陽性。 n 尿酮：陽性。 n 血象:白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高。 n 2生化檢查 n 血糖：167333mmol/l。 n 血酮：可超過86mmol/l。 n 血ph值，co2cp。 n ph7.1 或co2cp10mmol/l 重度酸中毒重度酸中毒 n ph在在7.17.2 或co2cp在1015mmol/l 中度酸中毒中度酸中毒 n

7、ph7.2 或co2cp在1520mmol/l 輕度酸中毒輕度酸中毒 n 血清電解質(zhì)：鈉、氯化物 。 k。 血尿素氮、肌酐 。 n 血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。 診斷依據(jù)： n1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。 n2、神志改變。 n3、皮膚干燥、失水、kussmaul呼吸，酮味。 n4、血糖、血酮過高。 n5、尿糖、尿酮陽性。 n6、血二氧化碳結(jié)合力及血ph值降低。 鑒別診斷 低血糖昏迷低血糖昏迷 (hypoglycemia) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 糖尿病類型糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病 誘因誘因中斷胰島素治療

8、、胰島素用量不足中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、 飲水不足、進(jìn)食過多的糖飲水不足、進(jìn)食過多的糖 血糖血糖常常40mmol/l，可達(dá)，可達(dá)66.6 mmol/l 血酮血酮明顯增高明顯增高輕度增高或正常輕度增高或正常 血滲透壓血滲透壓正常（正常（280300 mmol/l）升高（升高（320mmol/l ） 尿酮體尿酮體強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性弱陽性或陰性弱陽性或陰性 血鈉血鈉正常或較低正?；蜉^低升高或正常升高或正常 乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis) 治療： n (一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂， 輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除 誘因。 “先鹽后糖，先快后慢” (二)治療措施 輸液：輸液： 2、胰島素治療、胰島素治療 3補(bǔ)鉀 n補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀原則： n1）治療前低即補(bǔ)）治療前低即補(bǔ) 2）治療前正常