五官和頸部典型病例讀片

1、眼眶炎性假瘤眼眶炎性假瘤 n女性，20歲，因右眼持續(xù)性疼痛伴眼球突出一周就診。 n影像所見：右側肌錐內可見占位性病變，病變邊 界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，累及視神經并有視神經增 粗，CT平掃呈等密度，增強掃描病變呈中度強化。 骨窗示病變周圍骨質未見破壞。 治療過程及診斷：右側眶內炎性假瘤（臨床診斷） 入院后予以甲基強的松龍靜滴并抗炎治療；右眼 疼痛漸漸好轉，右眼球突出漸回落，視力有所恢 復。復查CT，與前次CT對比，右眼眶內腫物縮小， 右眼突出減輕。臨床診斷右眼眶內炎性假瘤。 鑒別診斷：1.眶內血管瘤 2 眶內神經鞘瘤 n討論：眼眶炎性假瘤為原因不明的眼眶內軟組 織非特異性慢性炎癥所形成的肉芽腫病變。

2、是 成人眼球突出最常見的原因之一，約占突眼性 病變25%左右，多單側發(fā)病，少數雙側同時/先 后發(fā)病。僅515的眼眶炎性假瘤發(fā)生在 兒童階段。 本病的臨床癥狀取決于炎癥發(fā)應程度、發(fā)病分 期（急性、亞急性或慢性）及眶內結構受累情 況。急性炎癥最常見的癥狀有突發(fā)眼眶疼痛、 眶周組織腫脹及復視，偶有視力減退，不易與 眼眶或眶周感染區(qū)別，本病易反復發(fā)作，但激 素治療有效。 n討論： 眼眶炎性假瘤分型：（1）淚腺炎型（2）肌炎型（3）鞏 膜周圍炎和視神經炎型（4）彌漫性眼眶炎癥型（5）炎 性腫塊型 影像診斷要點：眼眶炎性假瘤影像學診斷缺乏特異性， 但能夠確定病變的范圍。CT表現為灶性或彌漫性腫塊， 與周圍

3、組織交界不清，或呈鑄型關系，造影劑增強后可 強化，還可見眼外肌肥大、淚腺腫大、眼環(huán)增厚、視神 經增粗等，不伴有骨破壞。 與血管瘤鑒別：后者增強掃描后強化明顯，腫塊境界清 楚，眼球壁和眼肌均不受侵犯，無眼環(huán)和眼肌增厚的表 現，瘤體內出現靜脈石有助于診斷。 與神經鞘瘤的鑒別：后者一般與視神經聯系緊密，根據 其成分的不同腫瘤可出現囊樣變，增強掃描其實性部分 可見中度至明顯強化。腫塊境界清楚，病變生長方式與 眶前后徑一致呈長橢圓形或條索狀。但腫塊型炎性假瘤 與眶內神經鞘瘤有時難以鑒別。 眼眶血管瘤眼眶血管瘤 n女性，左眼眶腫脹半年。 n影像所見：左側眶內眼球后上方可見占位 性病變，病變邊界清楚，形態(tài)尚

4、規(guī)則， T1WI呈稍高信號，內可見多發(fā)條狀低信號， T2WI呈高信號，內可見多發(fā)條狀低信號， 增強掃描呈明顯團塊狀強化。上直肌及提 上瞼肌明顯受壓向下移位。 診斷：左側眶內血管瘤（DSA診斷）。 鑒別診斷：1眶內炎性假瘤 2眶內神經 鞘瘤 3眶內淋巴瘤 n討論：海綿狀血管瘤是眼眶常見腫瘤之一，也是 成人常見的原發(fā)性良性眼眶腫瘤之一。女性好發(fā)， 年齡3050歲，大多數單發(fā)。 本病的臨床特點為慢性、進行性生長，造成眶內 結構移位或受壓。海綿狀血管瘤常有眼球突出， 發(fā)生在眶尖的腫瘤引起復視、壓迫視神經等癥狀。 典型的MRI和CT表現為肌錐內卵圓形或圓形、邊 界清晰、強化明顯并有延遲強化的腫塊，部分腫

5、 瘤內可見點狀鈣化或圓形高密度靜脈石，少數腫 瘤可生長在肌錐外間隙。 MRI T1WI信號均勻，信號強度高于肌肉和眼球， 明顯低于脂肪；T2WI信號較高，信號明顯高于其 他組織。如腫瘤有流空的血管或鈣化影，可表現 為條狀的低信號影，MRI對小的鈣化灶的顯示不 如CT明顯，增強掃描腫塊呈明顯均勻強化。 n討論： 與眶內炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤常累及多種眶 內組織，強化程度亦不如血管瘤強化明顯，炎性 假瘤內很少可見到流空的血管影及條狀或斑片狀 鈣化影。 與眶內淋巴瘤的鑒別：淋巴瘤發(fā)生部位一般位于 眼眶前緣，常累及淚腺，眶后淋巴瘤很少發(fā)生， 發(fā)生在球后腫瘤一般很少考慮淋巴瘤。 與神經鞘瘤的鑒別：眶內

6、神經組織豐富，故眶內 任何部位均可發(fā)生神經鞘瘤。但視神經是中樞神 經的一部分，缺乏神經鞘膜，故不發(fā)生神經鞘瘤。 眶內神經鞘瘤易發(fā)生囊變，MRI表現為信號不均 勻，增強掃描呈不均勻明顯強化。而血管瘤動態(tài) 增強掃描呈漸進性強化特點。有時在影像上兩者 較難鑒別。 淚腺混合瘤淚腺混合瘤 n男性、48歲，右眼異物感3年余。 CT增強（A-F）： n影像表現： CT增強掃描（AF）示右眼眶 外上象限肌錐外中等強化、密度均勻的類 圓形軟組織腫塊，邊界清楚，右眼球及外 直肌受壓向內、下移位。 診斷：右淚腺混合瘤（病理確診）。 鑒別診斷：1淚腺惡性腫瘤 2炎性假瘤 n討論： 淚腺混合瘤多見于成年男性，兒童少見。

7、 腫瘤內含有中胚葉成分和來自二層腺管上 皮的組織結構，所以稱為混合瘤。此病發(fā) 展慢，病程長，屬良性上皮性腫瘤，少數 可惡變，腫瘤向眶后部發(fā)展，可壓迫眼球 引起視網膜皺襞或視盤水腫，突眼嚴重導 致角膜暴露。 臨床上為淚腺區(qū)無痛性腫塊，緩慢生長， 病程較長，多累及單側淚腺。 n討論： CT主要表現：良性淚腺混合瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清 楚，壓迫淚腺窩骨質膨脹性變薄，增強掃描，強 化程度不一致，有的增強明顯，有的增強不明顯。 與淚腺惡性腫瘤的鑒別：惡性腫瘤病變常侵犯眼 外肌和眶壁骨質，造成骨質破壞，腫瘤可有鈣化， 平掃呈稍高密度，邊界不清楚，形狀不規(guī)則，增 強掃描不均勻明顯強化。 與炎性假瘤的鑒別：淚腺混

8、合瘤多有明顯的邊界， 而炎性假瘤的淚腺炎型雖可有淚腺的增大，但仍 保持淚腺的形態(tài)，并可伴有相鄰眼肌的增粗、眼 環(huán)變厚等表現。臨床上激素治療有效。 眼眶異物 n雙眼爆炸傷后視力下降10余天。 nCT所見：左側眼球外近眼環(huán)可見點狀高密 度影，邊界清楚，周圍軟組織可見輕度腫 脹，累及同側眼環(huán)。骨窗示病變區(qū)點狀高 密度影。 診斷：左側眶內異物（手術確診）。 鑒別：鈣化灶。 n討論：眼眶異物在眼外傷中較常見，多伴有眼球 穿孔傷，大多數發(fā)生于錘鑿物體、車床加工或爆 炸過程，由于銳利器具及其飛出的異物碎屑穿通 眼球表面或眼瞼、遺留于眼球或眼眶內所致。眼 眶異物不但會引起眼球及眶內組織損傷、眼內出 血，而且會

9、損傷顱內或鼻竇等眶周組織；某些位 置的異物或鐵銹銅銹如果不及時取出會造成繼發(fā) 感染，嚴重損害視力，有的還可以發(fā)生交感性眼 炎，嚴重者失明。 影像學檢查多選用平片檢查及CT檢查，金屬異物 以磁性多見，非金屬異物以碎石多見，一般機械 工業(yè)生活活動傷異物為單個異物，爆炸傷多為多 個異物，在診斷中應注意某些與晶體密度相似的 異物，觀察晶體是否位于正常位置。MSCT多平 面重建圖像可較好顯示異物的位置以及與眶內結 構的關系?？紤]到磁性異物的危害，MRI較少應 用于異物檢查，如臨床上不能確定異物性質時， 應以常規(guī)X線、CT檢查為主。 上頜竇炎上頜竇炎 nCT平掃：雙側上頜竇內粘膜增厚，右側上 頜竇竇腔內分

10、泌物增多，呈液體密度影， 并有氣液平，骨窗示骨質未見明顯破壞。 診斷：雙側上頜竇炎。 鑒別診斷：霉菌性上頜竇炎 。 n討論： 鼻竇炎與鼻部的解剖基礎、生理基礎有很重要的 關系。多數疾病的發(fā)生是基于結構的變異。正常 情況下上頜竇、前組篩竇、額竇開口于中鼻道的 半月裂，其鼻腔的分泌物引流至此，這一解剖部 位是額竇、前組篩竇和上頜竇通氣、引流的通道。 該部位又稱為竇口鼻道復合體。如果中鼻道發(fā)生 阻塞，引流障礙則導致疾病的發(fā)生。 臨床表現為反復鼻塞、流涕或頭痛，部分患者還 會出現涕中帶血。 CT診斷要點：鼻竇炎CT診斷不難，主要表現為粘 膜增厚，竇腔內有液體密度影，并可出現氣-液平。 與霉菌性上頜竇炎

11、的鑒別：常為單側，多為肉芽 腫性病變，竇腔內密度增高伴有密度不均勻的鈣 化影。 視網膜母細胞瘤視網膜母細胞瘤 n男，2歲，發(fā)現右眼紅、伴“白瞳”一周。 CT平掃： nCT所見：右側眼球后部見一占位性病變， 病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，CT平掃呈稍 高密度，內可見斑片狀高密度鈣化灶。視 神經未見明顯增粗。 診斷：視網膜母細胞瘤（手術病理證實）。 鑒別診斷：1滲出性視網膜炎（Coats） 病。 2永存性原始玻璃體增殖癥 （PHPV）。 n討論：視網膜母細胞瘤是起源于視網膜的胚胎性 惡性腫瘤，有遺傳性，為嬰幼兒眼部最常見的惡 性腫瘤。發(fā)病大多在嬰幼兒，以3歲以下多見。本 病多為單側發(fā)病，雙眼同時或先后

12、發(fā)病約占1/4。 該腫瘤最初生長于視網膜，向周圍浸潤性生長， 侵及玻璃體并沿視神經乳頭侵及視神經及顱內。 臨床上典型表現為白瞳癥，眼底見灰白色半球形 腫物。腫瘤在眼內生長致前房角阻塞，眼壓升高， 進入臨床青光眼期眼球增大、突出。 討論： CT典型表現：眼球內含有鈣化的腫塊。初期眼環(huán)呈局 限性增厚，以后呈腫塊性改變，后期整個玻璃體腔內 密度增高，鈣化為其特征，呈密集點狀或斑片狀，發(fā) 生率達90以上。 與滲出性視網膜炎（Coats）病的鑒別：該病是一種先 天性視網膜小血管異常致血-視網膜屏障受損所致，以 毛細血管擴張為特征的原發(fā)性視網膜畸形，年齡多在5 歲以上，68歲居多。CT表現為眼球內后極突入

13、玻璃 體的邊界清楚均一軟組織密度影，眼球不增大，無鈣 化，無眼外侵犯及晶狀體改變。 與永存性原始玻璃體增殖癥（PHPV）的鑒別：CT表 現為患側眼球縮小，玻璃體密度增高，可見不規(guī)則腫 塊，但無鈣化，晶體縮小不規(guī)則，亦可為雙側性。 副鼻竇囊腫（粘膜下囊腫及粘液囊腫）副鼻竇囊腫（粘膜下囊腫及粘液囊腫） n女性，46歲，查體發(fā)現。 nMRI掃描：示右側上頜竇頂部可見囊性信號 影，病變邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，T1WI呈高 信號，T2WI呈更高信號。 診斷：右側上頜竇粘膜下囊腫。圖像2為另 外一例病人，診斷“粘液囊腫”。 鑒別診斷：鼻竇粘液囊腫 n討論： 副 鼻竇囊腫臨床常見，常見粘液囊腫 和粘膜下囊腫。

14、粘液囊腫多源于鼻竇開口炎癥或腫瘤阻 塞，引起鼻竇腔無氣，并有大量粘液儲留， 繼而竇腔內壓力增高。粘膜下囊腫一般是 由于竇腔粘液腺分泌梗阻，繼發(fā)囊腫形成， 一般不影響全部竇腔，典型表現為圓形外 突的囊腫外緣，以上頜竇內最常見。 臨床表現：早期癥狀不明顯，發(fā)展到一定 程度才出現一系列相應癥狀，如頭痛、鼻 塞、鼻漏等。 n討論： MRI診斷要點：粘膜下囊腫呈球狀，多位于竇壁 底部，大者可占據大半個竇腔，但其余粘膜多無 增厚改變，T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號， 粘蛋白含量高時。T1WI和T2WI均可顯示高信號， 其內容物十分粘稠時，均呈現為低信號。 粘液囊腫竇腔內完全充滿分泌物，T1WI呈中

15、等信號或低信號，T2WI呈明亮高信號。分泌物蛋 白成分高或出現出血，T1WI和T2WI均可呈高信 號。竇腔呈類圓形膨脹擴大，增強掃描粘液不強 化，粘膜強化。 上頜竇癌上頜竇癌 n女性，65歲，左側眼突，視物不清6月、加 重伴紅腫疼痛、左側鼻塞1月余。 n影像所見：左側上頜竇區(qū)可見異常軟組織 密度影，平掃呈稍高密度，增強掃描呈中 度強化，病變突破骨質向后突入左側翼腭 窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織， 向內侵犯左側鼻腔。骨窗示竇壁骨質可見 碎骨性破壞。 病理診斷：（左上頜竇）高分化鱗狀細胞 癌浸潤。 鑒別診斷： 1上頜竇內翻狀乳頭狀瘤 2上頜竇霉菌性感染 n討論：鼻竇癌的癥狀（鼻塞、鼻竇漲痛及

16、鼻音重） 無特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以 病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎上發(fā)生 的炎癥和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側 鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。 上頜竇癌的臨床表現與原發(fā)部位有關：上頜竇前 下內區(qū)腫瘤早期即出現牙痛、牙松動、脫落感、 牙槽突、硬腭腫塊；下外區(qū)腫瘤少見，早期無癥 狀或上磨牙區(qū)放射性痛，易誤診為三叉神經痛； 后上外區(qū)惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，壓迫眶下 神經后有患側上頜區(qū)疼痛；后上內區(qū)惡性腫瘤， 極易早期侵入患側篩竇、鼻腔及眼眶等，出現鼻 塞、血涕等臨床表現。 n討論： CT診斷要點：1上頜竇內軟組織腫塊，外形不 規(guī)則，早期局限于竇腔內，增大后充滿或突破竇

17、 壁。2腫瘤呈破壞性生長，并伴有骨破壞及骨硬 化；3腫瘤常常侵犯鄰近組織；4平掃略高密 度，增強掃描可伴有均勻或不均勻的強化。 與霉菌性感染的鑒別：霉菌性感染其內可見斑片 狀鈣化影，常常呈膨脹性生長，引起骨質的吸收、 或竇腔的膨大，一般不引起骨質的破壞。 與上頜竇內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：上頜竇乳頭狀 瘤多突入同側鼻腔，腫瘤與竇壁相鄰部分常有條 狀低密度影，腫瘤增強可引起輕度強化，上頜竇 乳頭狀瘤引起骨質的破壞、壞死、出血及鈣化與 上頜竇癌有時很難鑒別。 鼻腔內翻狀乳頭狀瘤 n女性，25歲，反復鼻塞1年余。 nCT所見：橫斷掃描示左側上頜竇及左側鼻 腔內可見軟組織密度影，病變占據整個左 側鼻腔及左

18、側上頜竇，平掃呈等密度，增 強呈輕度強化，病變呈膨脹性生長，骨窗 示骨質呈膨脹性破壞。 病理診斷：（左側鼻腔）鱗狀上皮內翻性 乳頭狀瘤。 鑒別診斷：1鼻息肉 2鼻腔癌 n討論： 鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可分為硬型和軟型，硬型腫瘤較局限， 多發(fā)生在鼻腔前部，主要為鱗狀細胞，又稱外生型；軟型 腫瘤較大，呈彌漫性生長，外形呈乳頭狀，主要為移型細 胞和柱狀細胞，又稱內翻型。內翻型腫瘤具有向粘膜下浸 潤性生長、高復發(fā)率、容易惡變等特征。 本病多單側發(fā)病，臨床主要表現為進行性鼻塞、流膿涕或 血涕，鼻腔前部或外側壁息肉樣腫塊，表面不平，基底寬 或有蒂。 CT表現：1病變充滿鼻竇及鼻腔；2病變?yōu)檩^高密度 腫塊；3伴有

19、鼻甲骨及上頜竇內壁破壞，增強掃描有中 等強度的強化。 與鼻息肉的鑒別：常為雙側發(fā)病，息肉為低密度，無骨質 破壞，平掃呈低密度，增強掃描強化不明顯。 與鼻竇癌的鑒別：乳頭狀瘤引起骨質破壞、病變出血、壞 死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。 咽后壁膿腫 n女性，54歲，誤食豬骨頭3日、加重伴頸部 腫痛2天。 n影像所見：平掃示咽喉后間隙及椎前間隙增、可 見彌漫性腫脹影，病變區(qū)邊界欠清，腫脹區(qū)內可 見多發(fā)點狀氣體影。病變范圍累及雙側咽旁軟組 織。矢狀重建示咽后壁明顯增厚。 診斷：咽后壁膿腫手術后確診患者皮下氣腫范圍 為上至雙側頜下區(qū)，下至胸骨下平面，雙側至鎖 骨中線。全麻成功后支撐喉鏡下見

20、白色梭形豬骨 橫行卡于左側梨狀窩處。 鑒別診斷：1下咽癌 。 2淋巴瘤 。 n討論： 咽后及咽旁膿腫系咽旁間隙的化膿性感染， 早期為蜂窩織炎，隨后發(fā)展而形成膿腫。 致病菌以溶血性鏈球菌最為多見。其次是 金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。導致咽 旁及咽后膿腫的途徑較多，主要有：1鄰 近器官或組織化膿性炎癥擴散。2經血液 或淋巴系感染；3醫(yī)源性、外傷或異物也 可引起本病。 臨床表現根據感染的來源、膿腫的位置不 一，患者的癥狀和體癥也有所不同，常有 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，呈弛張熱，可達3940度， 同時有精神萎靡、食欲不振及頸痛。 n討論： CT診斷：影像檢查首選，能夠診斷患者是否有膿 腫，并可與頸部其他病變相鑒

21、別。同時還能區(qū)分 不同層面是否有分隔及液體積聚，這些是化膿性 感染的特征表現。CT表現為稍低密度，與周圍組 織界限不清，并有周圍軟組織的腫脹，部分膿腫 腔內可見氣體影。 與下咽癌的鑒別：下咽癌顯示一側披裂會厭壁增 厚，梨狀隱窩呈環(huán)狀狹窄，甚至閉塞，腫瘤有一 定的破骨作用，雙側頸部可見腫大的淋巴結。咽 后壁及咽后區(qū)腫瘤可表現為咽后間隙增寬，腫瘤 范圍不如炎癥彌散，且沒有氣體影，結合臨床病 史不難診斷。 與淋巴瘤的鑒別：病變表現為軟組織樣多發(fā)結節(jié) 密度影，常有身體其他部位的淋巴結腫大。 眼眶蜂窩織炎 n男性、40歲，左眼瞼及球結膜水腫，眼壓高。 CT為治療前檢查，MRI系3天后經篩竇引流復查。 n

22、影像所見：CT示左側眶內近紙板可見軟組織密度 影，病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，平掃呈等低混 雜密度、以等密度為主，骨窗示眶內側壁未見破 壞。3天后MRI復查，T1WI呈稍低信號，T2WI呈 稍高信號，內可見液化壞死區(qū)，呈長T1長T2信號 影，同側篩竇內呈長T1長T2信號改變，增強掃描 周圍部分明顯強化，中央部分不強化。 診斷：眶內蜂窩織炎（臨床篩竇開放引流術后細 胞學確診）。 鑒別診斷：眶內炎性假瘤 n討論： 眼眶蜂窩織炎可由多種病因引起。繼發(fā)于副鼻竇 炎感染，約占6931449，主要通過2個途 徑：一為直接蔓延；二是細菌栓子隨血流直接進 入血管引起栓塞。常見的是溶血性乙型鏈球菌和 金黃色葡萄球

23、菌。 眼眶感染的主要臨床表現是眼瞼紅、腫、熱、痛； 血栓性靜脈炎可引起眼眶蜂窩織炎，感染通過骨 裂隙直接蔓延或者骨髓炎累及眶壁，形成骨膜下 膿腫，從而引起眼球外突。 n討論： 影像診斷要點：病變常位于骨膜外間隙或肌錐外 間隙，CT顯示間隙內出現異常密度，骨膜下間隙 感染表現為強化的骨膜移位，遠離眶壁。MRI顯 示眼眶內骨膜下膿腫尤為清楚，感染也可以發(fā)生 在淚囊內，后者由于積膿而顯著膨脹。增強掃描 感染部分可以明顯強化，囊性部分不強化。 與炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤是由組織的炎性增 生形成的一個境界清楚的腫瘤樣團塊，常顯示與 腫瘤相似，主要位于肌錐內、外間隙；并多伴有 眼環(huán)增厚、眼肌增粗等。而蜂窩

24、織炎呈彌漫型病 變，臨床癥狀更重，病變常在骨膜外間隙。 霉菌性上頜竇炎 n男性，72歲，上切牙牙根流膿、伴左面部 不適2年余。 nCT平掃：左側上頜竇內可見異常密度影， 其內可見片狀高密度影，邊界清楚，形態(tài) 不規(guī)則。骨質未見明顯破壞。 病理診斷：（左上頜竇）送檢組織為大量 壞死組織、分泌物及霉菌團。 鑒別診斷： 1細菌性上頜竇炎。 2上頜 竇癌。 n討論： 霉菌是條件致病菌，多在機體免疫能力低 下或鼻竇局部抵抗力下降時誘發(fā)致病，慢 性鼻竇炎、糖尿病、腫瘤及免疫缺陷等均 為誘發(fā)因素。近年來抗生素和激素的廣泛 使用，是導致該病逐漸增多的主要原因。 臨床上將霉菌性鼻竇炎分為非侵襲型和侵 襲型，前者又

25、包括變應型和霉菌球，后者 包括慢性無痛型和急性爆發(fā)型。 臨床癥狀主要有膿涕、鼻阻伴頭痛或涕中 帶血或患側鼻竇區(qū)壓痛、面部腫脹，臨床 表現與慢性鼻竇炎相似。各鼻竇中以上頜 竇發(fā)病率最高。 n討論： CT表現：1單側為主，鼻竇內可見片狀破 棉絮樣或充滿型或腫塊狀軟組織陰影； 2竇內軟組織陰影中有斑片狀高密度影； 3骨質不易破壞。4常伴有鼻腔鼻竇結 構畸形。 與普通細菌性上頜竇炎的鑒別：常見多竇 腔的粘膜增厚及液平存在，鈣化很少見， 鈣化常位于病變的周圍。并以小點狀鈣化 多見。 與上頜竇癌的鑒別：后者侵襲力很強，骨 質破壞較范圍更廣泛，增強掃描腫瘤強化 明顯，但最終診斷依靠病理。 喉癌喉癌 n男性，

26、47歲，聲嘶一年余。 nCT掃描：示聲門平面右側聲帶可見軟組織 密度影，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，病 變部分突入聲門腔，致聲門腔局限性狹窄， 平掃呈等密度，增強掃描病變輕度強化。 骨窗示甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨質未見明顯 破壞。 診斷： （喉腔）中低分化鱗癌，侵及甲 狀軟骨表層。（病理確診） 鑒別診斷：1聲帶息肉。 2喉乳頭狀瘤。 n討論：喉癌為耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，大多數在 5070歲之間男性。臨床常見癥狀為聲嘶，病理上95 98為鱗狀細胞癌。腫瘤按部位分為聲門上型、聲門型、 聲門下型及跨聲門型。其中聲門型最常見。 CT診斷要點：病灶依據發(fā)生的部位表現為喉壁彌漫性增 厚或局部腫塊狀、結節(jié)狀

27、隆起，突入喉腔部分表面不光整 或呈分葉狀、病灶基底部欠清楚。增強掃描病灶中等度強 化。腫瘤以聲帶增厚、內緣平直或呈波浪狀表現時，腫瘤 不強化或輕度強化，可能與聲帶血供較少有關。頸部淋巴 結轉移對確定腫瘤的良惡性具有診斷價值。 與聲帶息肉的鑒別：發(fā)生在聲帶的前、中1/3，常為單發(fā) 結節(jié)，其CT圖像上的密度相對較低而且局限，但有時與 聲門癌不易鑒別。 與喉乳頭狀瘤的鑒別：后者多發(fā)居多，CT可以顯示有廣 泛喉粘膜浸潤，甚至蔓延至咽或氣管等處，單發(fā)時局限于 聲帶，與早期聲門型喉癌不易區(qū)別，常依靠年齡和臨床表 現區(qū)分。 下咽癌 n男性，67歲，咽部異物感半年，咽部阻塞 感、聲嘶伴呼吸不暢半月，痰中帶血4

28、天。 nCT掃描：示右側梨狀隱窩區(qū)可見軟組織密 度影，病變邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，平掃 呈等密度、增強掃描病變明顯強化。病變 部分沿喉咽后壁蔓延。骨質未見明顯破壞。 診斷：（右下咽）中-低分化鱗狀細胞癌。 （病理確診） 鑒別診斷：1咽旁膿腫。 2喉癌 。 nCT表現：1病變密度；平掃呈等或稍低密 度，增強掃描病變有明顯不均勻強化。 2梨狀窩變窄或消失；主要表現在梨狀窩 前壁、側壁或后壁明顯增厚，杓會厭皺襞 增厚，致梨狀窩狹窄或消失。3咽后軟組 織增厚；咽后壁癌或環(huán)后癌主要表現在咽 后壁或環(huán)后區(qū)增厚，杓-椎距或環(huán)-椎距明顯 增寬。4喉及鄰近結構受累；腫瘤向周圍 侵犯，首先累及喉旁結構，聲帶受侵、增

29、 厚，喉旁間隙增寬、軟組織腫塊。5喉軟 骨破壞。6頸部淋巴結轉移。7食管及 其他結構受累。 n 與喉癌的鑒別：因兩者發(fā)生部位接近，破壞喉軟骨，均可 發(fā)生頸部淋巴結轉移。1發(fā)生部位：喉癌發(fā)生于喉腔黏 膜，而下咽癌則是位于喉的兩側及后方。2聲門移位旋 轉：聲門上區(qū)喉癌位于會厭的側面；而下咽癌則常位于梨 狀窩，向內側可侵犯喉旁間隙，一般將聲門向對側推移、 聲門移位、旋轉較明顯。聲門癌位于聲帶，聲帶增厚，聲 門裂不對稱，一般沒有聲門推移或旋轉的表現。3杓-椎 距或環(huán)-椎距的改變：聲門癌對環(huán)-椎距或杓-椎距無明顯改 變。下咽后壁或環(huán)后癌起源于喉的兩側（梨狀窩）或后方 （下咽后壁或環(huán)后壁），可造成環(huán)-椎距

30、或杓-椎距增寬。 梨狀窩癌則易在黏膜下廣泛侵犯至咽后壁或通過聲門旋轉、 移位間接造成環(huán)-椎距或杓-椎距增寬。4下咽癌頸部淋巴 結轉移發(fā)生率較高；文獻報道超過50，而喉癌頸部淋巴 結轉移為25。 與咽后壁膿腫的鑒別：多見于小兒，一般有上呼吸道感染 史，發(fā)熱、畏寒、咽痛。由于咽后壁間隙解剖的限制，炎 癥初期局限于一側間隙，內側不通過中線，以后可侵襲對 側，CT平掃呈稍低密度，增強掃描有明顯強化，部分膿 腔內含有氣體。 淚腺惡性腫瘤 n女，22歲，右眼突出伴眼部疼痛半年余。 nCT增強掃描（AF）：示右側淚腺窩邊界 清楚的腫塊，密度不均勻，呈中度強化， 相鄰額竇（E、F）骨壁破壞，眼球及視神 經（A

31、C）有中等度強化。上、外直肌及 眼球向內側和內下移位。 診斷：右淚腺嗜酸性細胞癌（病理確診）。 鑒別診斷：1淚腺混合瘤。 2淚腺囊腫。 n討論： 淚腺惡性腫瘤包括惡性混合瘤、腺癌、腺樣囊性癌、淋巴 瘤等。淚腺嗜酸性細胞癌是一種少見的腫瘤，又稱惡性嗜 酸性腺癌，大嗜酸粒細胞癌等，發(fā)病年齡4080歲，性別 無差異。 臨床表現：淚腺惡性腫瘤典型的臨床表現為眼球突出并向 下移位，病變進展迅速，出現眶內疼痛及壓痛。 CT表現：1眶外上方形狀不規(guī)則的高密度影，密度不均 勻，注射對比劑病灶可強化。2病程早期病變可沿眶外 壁呈扁平狀向眶尖部生長，容易與外直肌融合而顯示外直 肌肥厚，有別于其他腫瘤。3病變局部眶

32、骨蟲蝕樣骨破 壞。4晚期向顱內、顳凹或鼻竇蔓延。 與淚腺混合瘤的鑒別：后者形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內部密 度均勻，極少向眶尖蔓延，無骨質破壞。 與淚腺囊腫的鑒別：病變呈低密度，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚， 呈圓形，對骨質呈膨脹性壓迫，很少累及眼外肌，增強掃 描囊壁強化，囊內不強化。 鼻和副鼻竇息肉鼻和副鼻竇息肉 n男，23歲，雙側交替性鼻塞、流膿鼻涕伴 頭痛十年，加重1年。 n影像所見：雙側鼻腔及雙側上頜竇內可見 異常密度影，平掃呈低密度，內可見多發(fā) 斑片狀稍高密度影。病變邊界清楚，形態(tài) 不規(guī)則。 病理診斷：（雙側中鼻道及副鼻竇）息肉 鑒別診斷：1纖維血管瘤。 2上頜竇癌。 n討論： 息肉是鼻粘膜長期炎性

33、水腫、增生的結果，好發(fā) 于篩小房及中鼻道，高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、 竇口向鼻腔膨出形成息肉。鼻腔息肉發(fā)生的原因 為慢性感染和變態(tài)反應。 臨床表現：與息肉大小、部位有關，鼻息肉位于 鼻腔而引起鼻塞；巨大鼻息肉完全堵塞鼻腔可導 致完全不通氣，這可能是頭昏、頭痛的原因；后 鼻孔息肉或巨大鼻息肉阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽 部阻塞咽鼓管而致耳鳴和聽力減退；局限于竇腔 內的息肉則臨床癥狀輕微。 n討論： CT薄層掃描：能夠清晰顯示解剖結構，判定病變 大小，范圍，從而為手術提供可靠的依據，對疑 有后鼻孔息肉者，CT應尋找根蒂。CT表現為軟組 織密度影，病變范圍較大時，可呈膨脹性生長， 并伴有周圍骨質的吸收。

34、與上頜竇癌的鑒別：上頜竇內軟組織腫塊，病程 短，發(fā)展快，CT表現為上頜竇內軟組織腫塊、骨 質破壞呈侵蝕性、竇腔擴大不明顯。 與纖維瘤血管鑒別：血管纖維瘤常位于后鼻孔區(qū)， 發(fā)生鼻腔內及鼻竇少見，增強掃描鼻息肉無明顯 強化或僅有輕度強化，而纖維血管瘤則呈明顯均 一的強化。 鼻淋巴瘤 n女性患者，鼻塞1年余，左側進行性鼻、面 部腫脹2月，反復發(fā)熱10日。 CT：動脈期/靜脈期/延遲 n影像所見：CT橫斷掃描示左側鼻腔內可見軟組織 密度影，增強掃描呈中度強化，病變累及雙側鼻 翼、左側鼻腔及左側眼眶。雙側鼻翼可見明顯腫 脹，左側眼球可見明顯受壓變扁。骨質明顯破壞 不明顯。 病理診斷：（右側鼻腔）淋巴結外

35、NK/T細胞性淋 巴瘤，鼻型。 鑒別診斷：1鼻腔內翻狀乳頭狀瘤； 2鼻腔癌； 3鼻息肉 n討論： 鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發(fā)病率高，占全部淋巴瘤 的2.6%6.7%，約占結外淋巴瘤的44，鼻腔鼻 竇淋巴瘤大多數為非霍奇金淋巴瘤，根據免疫組 織化學分為B、T和T/NK細胞3種類型。B型淋巴 瘤最少見，T/NK型最常見，多發(fā)生于鼻腔。T細 胞型淋巴瘤也常發(fā)生于鼻腔，單獨發(fā)生在鼻竇罕 見，預后較T/NK細胞型好。 臨床表現：包括鼻塞、面頰或鼻區(qū)腫脹，還可有 流涕、涕血、發(fā)熱、復視、視物模糊、頭痛、眼 球突出、顱神經麻痹等。鼻內鏡檢查顯示鼻黏膜 壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的干痂或膿痂。 晚期T/NK細胞

36、型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔 或硬腭廣泛骨質破壞。甚至面部嚴重變形。 n討論： CT診斷要點：1病變多發(fā)生鼻腔前部；2病灶 密度不均勻，內常有壞死低密度組織；3骨質常 未見明顯的破壞；4病變范圍較大時常累及雙側 鼻翼及腫瘤周圍軟組織；5增強掃描呈較均勻中 度強化。 與鼻息肉的鑒別：常發(fā)生在中鼻道、下鼻甲后端， 病灶密度常不均勻，增強掃描周邊黏膜呈波浪狀 或鋸齒狀強化，而內容物不強化。 與鼻腔癌的鑒別：典型表現為不規(guī)則軟組織腫塊 伴明顯骨質破壞，密度不均勻，頸部淋巴結轉移 少見。 與內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源于中鼻甲附近的 鼻腔外側壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯臨 近的骨質，向鼻腔前部及鼻前

37、庭生長少見，一般 不浸潤鼻翼及鄰近的皮膚。 鼻咽癌 n男性，53歲，發(fā)現右頸部腫物半年。 n影像所見：MRI掃描示右側咽頂壁、側壁及 咽后壁可見軟組織影，病灶突入至咽腔、 咽腔可見局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號、 T2WI呈稍高信號，增強掃描呈中度強化， 右側咽隱窩消失，并累及左側咽隱窩。 診斷：（鼻咽部）低分化鱗狀細胞癌。 （病理確診） 鑒別診斷：1、淋巴瘤。 2、纖維血管 瘤。 n討論：鼻咽癌為起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵 犯特點的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周 淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、 腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正 常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，

38、甚至消失。 病理上以鱗癌多見。 鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要征象， 侵犯方式為粘膜下浸潤，同時可向外蔓延至咽旁 間隙。腫瘤很大時可直接向上侵犯顱底，引起骨 質破壞，向下可侵及口咽部。 臨床主要表現為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽力 下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉癥狀，其次是頸部 包塊，顱神經損害及遠處轉移癥狀體征。部分患 者還會出現張口困難，海綿竇綜合癥（復視、動 眼及外展神經麻痹）、頸靜脈窩綜合癥等。 n討論： CT及MRI主要表現：1一側或雙側咽隱窩變淺或消失， 鼻咽腔不對稱。2咽側壁增厚、軟組織腫塊形成。增強 掃描不均勻性強化。3咽旁脂肪間隙移位。4廣泛浸潤 周圍組織結構，如侵犯兩側翼

39、內、外肌和翼腭窩、顳下窩； 向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、篩竇。5破壞顱底骨質， 侵入顱內。6咽旁、頸部淋巴結轉移。7常合并同側分 泌性中耳炎及鼻竇炎癥。 與淋巴瘤的鑒別：鼻咽淋巴瘤為結外淋巴瘤的好發(fā)部位， 多屬于非霍奇金淋巴瘤，可以類似增殖體肥大，或沿組織 間隙彌漫浸潤，顱底骨質很少侵犯。T1WI呈中等信號， T2WI為略高信號，有輕中度強化；腫瘤侵犯顱底時可引 起局部腦膜增強，也可累及雙側眼眶、鼻竇及海綿竇。一 般應活檢明確診斷。 與纖維血管瘤的鑒別：鼻咽部軟組織腫塊，體積較大。腫 塊壓迫上頜竇后壁彎曲變形，前移，腫塊呈膨脹性生長， 有向自然孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨 質使之

40、變薄及骨質破壞；增強掃描腫塊明顯強化等特點。 鼻腔嗅神經母細胞瘤 n男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側鼻塞鼻出血月余。 n影像所見：雙側鼻腔及篩竇可見軟組織信 號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號， 腫塊突破顱底骨質而累及腦實質，瘤周腦 組織水腫、并伴有囊性變。增強掃描腫瘤 實質部分明顯強化，瘤周囊性部分呈環(huán)狀 強化，水腫部分不強化。雙側眼眶內直肌 可見明顯受壓。 病理診斷：(左側)鼻腔嗅神經母細胞瘤并大 片出血壞死 。 鑒別診斷：1篩竇癌 2鼻腔內翻性乳頭 狀瘤 3鼻咽纖維血管瘤 n討論： 嗅神經母細胞瘤是起源于嗅神經上皮、連接鼻腔 頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內腫 瘤的1

41、5%。任何年齡均可發(fā)病，該病有2個發(fā)病 高峰，分別是1120歲和5160歲。 嗅神經母細胞瘤累及的部位不同，其臨床癥狀亦 不一致，大多數患者起病初時均表現為無痛性鼻 腔堵塞甚至鼻衄?；颊叨嘁员茄谆虮歉]炎而就診， 病變較大時，隨著累及的部位不同而表現為不同 的癥狀，病變累及篩板往往會伴有嗅覺的喪失； 眼球受累往往會伴有眼眶區(qū)疼痛，眼球前突及過 度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會伴有耳痛及中耳 炎；額部額竇受累則出現額前區(qū)疼痛；大多數患 者就診時往往是病變進入進展期，腫塊一般很大， 并且累及周圍組織。 n討論： 腫瘤的分期至今為止一直延用Kadish分期。期： 腫瘤局限在鼻腔內未累及鼻旁竇；期：腫瘤突

42、出鼻腔并累及周圍的鼻旁竇；期：腫瘤侵犯鼻 腔及鼻旁竇以外的部位。 MRI主要特點：（1）腫瘤多位于鼻腔的中后部。 （2）腫瘤T1WI 呈稍低信號或等低混合信號， T2WI 呈稍高信號，腫瘤多呈實性，部分腫瘤內 可見囊變，囊內信號與腦脊液信號相似，T1WI 為低信號，T2WI 為高信號，較大腫瘤瘤內可見 出血。（3） 腫瘤內血供多較豐富，注射Gd- DTPA 后實性病灶呈非均勻中度甚至明顯強化。 （4）由于嗅神經母細胞瘤系惡性腫瘤，腫瘤周圍 骨質往往呈破骨性改變，如上頜骨、額骨、蝶骨 及眶內側紙板而累及眼眶。 n討論： 與篩竇癌的鑒別：前者發(fā)生鼻腔的頂部，常至晚 期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出

43、血及嗅覺減 退來就診；后者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、 視力下降來就診，常無嗅覺減退。 與內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：后者多發(fā)生在中鼻道， 常有鈣化，侵襲性較低，且最先侵犯上頜竇，眼 眶侵犯少見，強化輕至中等。 與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：多發(fā)生在后鼻孔后區(qū) 及鼻咽部，邊界清楚，MRI增強顯著，腫瘤有沿 顱底孔縫生長的特點，骨質呈壓迫性吸收破壞， 侵襲性不如嗅神經母細胞瘤明顯。 腺樣體肥大 n男，14歲，鼻塞，夜間打鼾、張口呼吸10年。CT平掃： CT增強： n影像所見：CT平掃鼻咽頂后壁可見軟組織 密度影，腫塊幾乎占滿整個咽腔、并部分 向雙側鼻腔蔓延，平掃呈等密度，增強掃 描病變呈輕度強化。骨質未見明

44、顯破壞。 病理診斷：（鼻咽部）腺樣體淋巴組織增 生伴粘膜慢性炎。 鑒別診斷： 1鼻咽癌； 2淋巴瘤 n討論： 咽黏膜下有豐富的淋巴組織，部分為彌漫性，部 分形成淋巴小結，特別發(fā)育處形成扁桃體，位于 咽頂部扁桃體，稱為咽扁桃體、也稱腺樣體。出 生時即存在，在嬰幼兒較發(fā)達， 6歲時達最大程 度，10后逐漸退化。如果持續(xù)增大則為腺樣體肥 大。有文獻認為腺樣體肥大與炎癥密切相關。 臨床表現：腺樣體肥大臨床及病理呈慢性發(fā)展過 程，早期往往沒有明顯癥狀，或僅有輕度癥狀而 不被家長重視，一旦癥狀較重明顯而就診時病情 多較嚴重。主要癥狀表現為鼻咽腔阻塞所致，臨 床表現為鼻通氣不暢，呼吸困難，張口呼吸，睡 眠中

45、打鼾，睡眠呼吸暫停，其次為聽力減退、耳 鳴、流涕等。 n討論： CT主要表現：型，單純型，僅表現為鼻 咽頂后壁增厚，形成腫塊，前緣平直或稍 凹陷，鼻咽腔變形、狹窄，上氣道變窄。 型，在型的基礎上并發(fā)鼻竇炎。型， 型并發(fā)分泌性中耳炎。 與鼻咽癌的鑒別：常發(fā)生于成人，兒童少 見，CT表現為鼻咽腔腫塊邊緣呈弧形外突， 且不規(guī)則，咽旁間隙模糊變窄及顱底骨質 破壞。 與鼻咽淋巴瘤的鑒別：成人或兒童皆可患 病，常有身體其他部位的淋巴結腫大，CT 表現彌漫性腫塊，增強掃描腫塊明顯強化。 鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤 n男性，9歲，左鼻反復出血、伴進行性鼻塞4月余。 n影像所見：病變位于右側鼻腔后方及鼻咽 部

46、、病變呈膨脹性生長，平掃呈等密度、 增強掃描呈明顯強化，骨窗示腫瘤周圍部 分骨質呈膨脹性變薄。 病理診斷：（鼻咽部）纖維血管瘤。 鑒別診斷：1鼻腔內翻狀乳頭狀瘤。 2鼻咽癌。 n討論： 鼻咽纖維血管瘤多數發(fā)生于1025歲，平 均為20歲的青年男性。該腫瘤屬于良性腫 瘤，瘤體常起源于枕骨底部、蝶骨體及翼 突內側的骨膜。本病初起時為很小的腫塊、 顏色鮮紅，表面光滑，局限在鼻咽部者， 癥狀多不明顯，可有輕度鼻塞、鼻出血現 象，易于漏診。隨著腫瘤的增大，常有反 復出血，量多少不一，表現為鼻出血或口 中吐血，由于大量或長期出血，病人多伴 有繼發(fā)性貧血。 n討論： CT診斷要點：1鼻咽部軟組織腫塊，常發(fā)生

47、在 后鼻孔區(qū)，體積較大；2腫塊壓迫上頜竇后壁致 變形，前移；3.腫塊呈膨脹性生長，有向著自然 孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨 質使之變薄及骨質破壞；增強掃描腫塊明顯強化。 與鼻咽癌的鑒別：好發(fā)于4050歲，好發(fā)部位為 咽隱窩，早期即向深層浸潤生長，頸淋巴結轉移 率高，強化不如鼻咽纖維血管瘤明顯。 與鼻息肉的鑒別：纖維血管瘤纖維成分較多或伴 有壞死時CT表現為低密度，易與鼻息肉混淆。但 鼻咽纖維血管瘤在低密度的病灶外仍可見一圈增 強極明顯的高密度影，而且臨床上均有明顯的出 血史，可與鼻息肉鑒別。 鼻腔鱗癌鼻腔鱗癌 n女性，55歲，右側反復鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。 n影像所見：CT

48、掃描示右側鼻腔軟組織密度影，病 灶大部呈等密度、內可見片狀稍低密度影，增強 掃描病變呈明顯強化。病變邊界清楚，形態(tài)不規(guī) 則，病變周圍骨質可見明顯破壞，累及同側眶內 側壁、鼻中隔及蝶竇前壁，右側眶內內直肌可見 明顯受壓。 病理診斷：（鼻腔）低分化鱗狀細胞癌。 鑒別診斷：1鼻腔內翻狀乳頭狀瘤。 2鼻腔 內淋巴瘤。 n討論：鼻腔惡性腫瘤是頭頸部少見的腫瘤，大部 分為上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次為腺癌、 淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤。 鼻腔鱗狀細胞癌預后差，大多數患者屬晚期，并 且伴有眼眶和顱內浸潤，癥狀與體征常與炎癥、 感染相混淆，誤診為慢性鼻竇炎者并不少見。對 一側鼻腔不通氣、鼻出血的成年患者需行

49、耳、鼻、 喉全面檢查和影像檢查。 CT或MRI能夠提供腫瘤的部位和范圍，以幫助臨 床決定治療的方法和術式的選擇。CT雖然對顯示 骨質的侵蝕范圍比較好，但MRI對顯示軟組織的 受侵情況明顯優(yōu)越于CT，能夠區(qū)分腫瘤和阻塞后 改變?？魞群惋B內侵犯需增強掃描。 n討論：本病影像缺乏特異性，常表現為侵 襲性和破壞性腫塊，T1WI呈低至等信號， T2WI呈高信號。CT平掃呈等密度，內可見 片狀低密度影，增強掃描后明顯強化。 與鼻腔內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源于中 鼻甲附近的鼻腔外側壁，易向上頜竇和篩 竇蔓延，可侵犯鄰近的骨質，但骨質破壞 程度不如鼻腔癌明顯。 與鼻腔淋巴瘤的鑒別：病變一般發(fā)生在鼻 腔前部，骨

50、質破壞不明顯，病變范圍較大 時易累及鼻翼及周圍皮膚組織，常有壞死。 增強掃描呈輕中度強化。放射治療有效。 咽喉異物 n誤咽金屬異物后咽痛、吞咽困難7天。 nCT所見：左側頸動脈鞘前區(qū)及左側杓橫肌 區(qū)可見一條狀高密度異物影，異物周圍可 見軟組織腫脹，呈稍低密度，邊界不清。 左側梨狀隱窩閉塞并可見軟組織突入喉前 庭，食管走行區(qū)可見管狀高密度胃管影。 診斷：左側喉咽部及杓橫肌左側異物伴感 染（有明確病史并經手術確診）。 n討論： 咽喉部異物為門診常見病，尤其是沿海地區(qū)，大 部分異物為魚刺。異物發(fā)生部位多在口咽部、喉 咽部，鼻咽部少見。喉咽部異物臨床癥狀明顯， 多不易漏診、誤診。口咽部異常臨床癥狀有時

51、不 典型，雖大部分異物能及時發(fā)現、取出，但漏診 率比其他部位高。 臨床癥狀表現：臨床主要以聲嘶、喘鳴、呼吸困 難為主要臨床癥狀。 CT特點：對于不透光的物質，臨床一般首選X線， 對于陰性物質，一般可行纖維支氣管鏡進行檢查。 CT檢查，尤其是CT多平面重建能夠確定病變的位 置，與周圍的組織關系，及周圍軟組織的出血、 水腫等。對于臨床治療及手術方式起到指導作用。 對于陰性物質，可以通過組織的移位、組織的水 腫及出血等征象間接判定。 喉外傷 n男，29歲，頸部外傷伴聲嘶4天。 n影像所見：咽喉外傷后CT平掃示喉區(qū)環(huán)狀 軟骨線狀骨折，并輕度分離。環(huán)狀軟骨右 側向后輕度移位，其周圍軟組織腫脹，致 喉腔受

52、壓變扁。 診斷：1、喉外傷并喉腔血腫；2、環(huán)狀軟 骨骨折；3、環(huán)杓關節(jié)脫位。（臨床診斷） n討論： 咽喉外傷包括閉合性損傷和開放性損傷，近年來其發(fā)病率 日漸增多。嚴重損傷可致死亡或日后發(fā)生嚴重后遺癥。開 放性損傷可通過手術探查了解咽喉及周圍組織的損傷情況。 閉合性損傷包括挫傷、軟骨骨折和脫位。對于閉合性損傷， CT一般作為首選檢查。 臨床表現主要為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難是咽喉部挫傷的 主要癥狀，咯血、皮下氣腫及喉返神經麻痹是喉內結構挫 傷的可靠依據。 CT表現：CT掃描能夠清楚顯示頸部筋膜間隙、頸動脈鞘、 氣管、食管等組織結構，能準確定位喉、氣管損傷的位置、 程度和類型。對于顯示軟組織腫脹、皮

53、下和組織間隙氣腫 有非常好的效果。對于單純性喉外傷的顯示也有獨到的作 用。輕度：主要表現為喉粘膜的水腫，微小血腫，微小的 喉粘膜撕裂傷，無喉軟骨骨折。中度：單純喉軟骨骨折或 環(huán)杓關節(jié)脫位、喉軟骨無錯位。重度：喉軟骨錯位骨折； 聲帶、室?guī)Щ蚝碚衬ぶ囟人好?；并伴有氣管、食管外傷?中耳乳突膽脂瘤 n男性，32歲，右耳間斷流膿20年。 n影像所見：顳骨高分辨率CT橫斷面(上圖)示右側 乳突呈板障型，鼓膜增厚，鼓室鼓竇融合、擴大， 周圍可見明顯硬化邊，內呈軟組織密度影。冠狀 面 (下圖)示右側鼓室腔擴大，鼓室壁硬化，軟組 織影充填，聽小骨破壞顯示不清。 診斷：右側中耳乳突膽脂瘤（病理確診）。 送檢 組

54、織表面被覆復層鱗狀上皮，上皮可見表面角化， 間質疏松水腫，伴淋巴細胞、漿細胞浸潤。 鑒別診斷：1中耳癌。 2肉芽腫型中耳乳突 炎。 n討論： 慢性化膿性中耳乳突炎(chronic otitis and mastoiditis)多由 急性化膿性中耳乳突炎演變而成。幼年發(fā)病多見。病理分 為單純型、肉芽型、膽脂瘤型。本例為膽脂瘤型，又稱中 耳乳突膽脂瘤，是由于在長期慢性炎癥基礎上，由脫落的 角化上皮、膽固醇結晶組成的瘤樣體，其外面有復層鱗狀 上皮包裹。臨床表現外耳道分泌物較少，有惡臭的白色或 豆腐渣分泌物是該型的特征。 影像學診斷要點：乳突氣化不良，密度增高，氣房粘膜 增厚；軟組織密度影：可廣泛累及

55、鼓室、鼓竇及乳突氣 房，表現為上述腔及鼓竇入口的擴大；軟組織腫塊的邊界 常較清楚。鼓室及乳突氣房骨質結構破壞，膽脂瘤腔邊 緣有明顯的硬化線。聽小骨不同程度的破壞，顯示不清。 鑒別診斷：中耳癌：中耳癌臨床表現易出血。影像上中 耳癌的骨質破壞以中耳腔為中心呈蟲蝕樣向四周擴展，無 破壞邊緣的硬化邊，且增強掃描軟組織腫塊有強化。肉 芽型中耳乳突炎：骨質破壞程度較中耳乳突膽脂瘤輕，聽 小骨可見，肉芽可強化。 慢性中耳乳突炎（肉芽腫型） n男性，20歲，持續(xù)雙耳流膿伴聽力下降17 年。純音測聽：右耳中重度傳導性耳聾。 nCT表現：顳骨高分辨率薄層平掃示右側乳突呈板 障型，乳突氣房密度增高，右側中耳鼓室，鼓

56、竇 入口及鼓竇內密度增高，被軟組織樣密度影及水 樣密度充填，聽小骨形態(tài)及結構未見明顯異常。 冠狀平掃示右側鼓膜中斷。 診斷：右側慢性中耳乳突炎（肉芽腫型）（病理 確診）。送檢組織未見明顯被覆上皮，為增生的 纖維結締組織，其內可見少量腺體擴張、黏液潴 留，血管擴張充血伴慢性炎細胞浸潤，另可見少 量死骨組織伴有鈣化。 鑒別診斷：1中耳癌。 2中耳乳突膽脂瘤。 n討論：此例為右側慢性中耳乳突炎（肉芽型）。 肉芽型也稱壞死型。病理表現為組織破壞廣泛， 可累及骨質，形成骨膿腫或死骨。鼓膜穿孔多在 松弛部。聽小骨壞死。鼓室及乳突竇內可有肉芽 或息肉。臨床表現為外耳道分泌物為膿性，多有 臭味。鼓膜邊緣或松弛

57、部穿孔。有明顯傳導性耳 聾。 影像學診斷要點：中耳和(或)乳突內異常軟組織影 多呈片網狀、條狀或散在分布， 相鄰骨壁邊緣模 糊， 聽小骨破壞局限輕微或沒有。 CT區(qū)別中耳乳突炎肉芽型和膽脂瘤，主要是前者 骨質破壞邊緣不清，無骨質硬化，且增強掃描有 強化；后者骨質破壞融合伴硬化邊，常有聽小骨 破壞，增強掃描不強化。但有時兩者鑒別仍有一 定困難。 外耳、中耳癌 n男性，56歲，右耳反復流膿2年余，加重伴聽力 下降、疼痛2月，突發(fā)右側周圍性面癱3周。 n影像學表現： 橫斷面平掃（A、B）示右側外耳道、中耳 區(qū)見軟組織腫塊影，增強掃描（C、D）示腫塊有強化， 向前侵犯右側顳骨鱗部，向外侵犯右側腮腺，向

58、內、后侵 犯顳骨巖部、乳突；骨窗（E、F）示外耳道、中耳、乳 突骨質不規(guī)則蟲蝕狀破壞。 診斷：右耳高中分化鱗狀細胞癌 （病理確診）。送檢 組織可見瘤細胞呈片巢狀或團塊狀分布，細胞大小不一， 細胞連接緊密，可見細胞間橋，胞漿紅染，可見細胞內角 化，細胞核形態(tài)不規(guī)則，胞核深染，核膜清晰，核仁明顯。 鑒別診斷：膽脂瘤型中耳炎 n討論：中耳癌（carcinoma of middle ear） 占全身癌的0.06%，占耳部腫瘤的5% 10%。病理類型以鱗癌多見。臨床表現早 期癥狀少，易出血，可有膿性耳漏，耳內 悶脹感、耳鳴與聽力減退，因伴中耳炎常 被忽視。 影像診斷要點及鑒別診斷：（1）高分辨率 CT上

59、能清楚顯示外耳及中耳骨質結構不規(guī) 則及多點蟲蝕狀破壞，破壞骨質無硬化邊。 （2）增強掃描強化明顯，可與膽脂瘤相鑒 別。 牙源性囊腫 n女性，34歲，右下頜磨牙區(qū)腫物伴疼痛不 適1月余。 n影像表現：橫斷面平掃示右側下頜牙槽骨第一磨 牙處可見一膨脹性囊性低密度區(qū)，邊界清楚，其 內可見一枚牙齒狀骨質密度影，周邊可見完整環(huán) 狀硬化邊。增強掃描囊內未見強化。冠狀面顯示 病灶更直觀。 病理診斷：（右下頜骨）含牙囊腫。送檢囊壁樣 組織被覆鱗狀上皮，上皮下為疏松的纖維結締組 織，局部可見出血，伴炎性細胞浸潤。 鑒別診斷：1造釉細胞瘤 2牙源性角化囊腫 n討論： 牙源性囊腫主要包括角化囊腫、含牙囊腫、根尖囊腫

60、。 CT分為單房型、單房分葉型和多房膨脹型，以單房型最 為常見。表現為骨壁膨脹變薄，常見清楚的硬化緣，較大 病灶由于膨脹明顯常伴有局部囊壁骨缺損，位于上頜骨病 變可突入上頜竇。 不同類型牙源性囊腫具有各自特征性的表現：角化囊腫有 明顯沿頜骨長軸生長特點；由于囊內含蛋白角化物，常表 現為不均一混雜密度。含牙囊腫又稱濾泡囊腫；含牙囊腫 和根尖囊腫多顯示為圓形或類圓形低密度影，囊內呈均一 低密度，囊壁邊界清晰伴硬化緣。含牙囊腫可含1枚或多 枚牙齒(多生齒)，囊腔多連于牙冠、根交界處，其中可含 不同發(fā)育階段的牙齒，而根尖囊腫常包繞病源齒根尖生長。 造釉細胞瘤具有局部侵襲性，囊內可含有實質性成分，囊 腔