[精品]高血壓患者健康管理

1、高血壓患者健康管理 廣水市疾控中心慢病所 談華利 2011年7月30日 為什么要開展高血壓患者管理 n高血壓的危害巨大，防治形式嚴峻 n心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險 因素。 n2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調查結果顯示，我 國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療 率24.7%，控制率6.1%。 n高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。 n-社區(qū)綜合防治實踐 高血壓的防治目標 n基本目標 n提高高血壓知曉率、治療率和控制率。 n追加目標 n控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因 素。 n根本目標 n盡快控制不斷上升的高血壓患病率。 n預防和控制高血壓并發(fā)癥

2、，降低致殘率和死亡率。 n提高患者生活質量。 新醫(yī)改良好的機遇與挑戰(zhàn) n國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務的重要內容之一， 為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策和經(jīng)費保障。 n一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū) 行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血 壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進一步發(fā)展的空間。 n要切實做好高血壓防治工作，達到項目預期目標，仍需下大力氣 抓落實，促進高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病 的危害，維護人民群眾的身體健康。 主要內容 n高血壓患者管理工作流程-操作手冊 n高血壓患者管理服務規(guī)范-國家規(guī)范 n高血壓患

3、者分級管理-中國高血壓防治 指南 主要依據(jù) n國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版） n湖北省基本公共衛(wèi)生服務疾病預防控制 項目操作手冊 n關于印發(fā)湖北省基本公共衛(wèi)生服務項 目信息報送的通知鄂衛(wèi)發(fā)2011120號 n中國高血壓防治指南（2009基層版） 一、高血壓患者管理工作流程 廣水市疾病預防控制中心 各部門職能 n各級衛(wèi)生相關部門的管理與服務職能 n衛(wèi)生行政部門 n各級疾控機構 n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心 n村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站 n經(jīng)費補助對象與補助辦法 n績效考核要點 衛(wèi)生行政部門 n制定下發(fā)促進基本公共衛(wèi)生服務均等化實施方 案，成立考核領導小組，組建考核專家?guī)臁?n制定基本公

4、共衛(wèi)生服務項目考核方案及經(jīng)費的 分配標準，督促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵崱?n組織基本公共衛(wèi)生服務項目的人員培訓工作。 n組織基本公共衛(wèi)生服務項目的督導檢查工作。 衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖 n廣水市衛(wèi)生局 有專人分管高血壓患者健康管理工作有專人分管高血壓患者健康管理工作 制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作年度計劃 制定高血壓患者健康管理工作文件制定高血壓患者健康管理工作文件 召開高血壓患者健康管理工作會議召開高血壓患者健康管理工作會議 開展調查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題開展調查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題 督導檢

5、查工作落實情況督導檢查工作落實情況 總結、報告高血壓患者健康管理工作情況總結、報告高血壓患者健康管理工作情況 廣水市疾控中心 n1、制定促進基本公共衛(wèi)生服務均等化技術方案； n2、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的基本公共衛(wèi)生服務相 關培訓工作； n3、對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展技術指導工作； n4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及時、真實、準確報送慢病相 關基本公共衛(wèi)生服務報表，并規(guī)范、完整保存原始報表資料； n5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務其他相關工作。 廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計劃擬定年度工作計劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實際 提出：目標、指標

6、明確：工作內容、具體措施和時間進度 指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi) 生服務中心開展工作生服務中心開展工作 指導：制定實施方案 培訓：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務團隊 提供：相關資料 檢查：落實情況 督導考核高血壓患者健康督導考核高血壓患者健康 管理工作管理工作 制定督導考核方案 資料收集與檔案管理資料收集與檔案管理 具體參見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 培訓調查人員 實施督導考核調查 評估督導考核結果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心 n負責高血壓患者健康管理的具體實施。 n高血壓篩查 n患者的隨訪管理 n患者的健康檢查 n具體內容見國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī) 范 村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務

7、站社區(qū)衛(wèi)生服務站 n1、加強與村（居）委會、等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內高血壓患者人 口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者線索調查； n2、預約轄區(qū)內高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。 做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診； n3、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū) 衛(wèi)生服務中心做好高血壓患者個案管理； n4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓患者緊急情況（如高血 壓危象）的應急處理 n5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。加強宣傳， 告知服

8、務內容，使更多的居民愿意接受服務。 經(jīng)費補助對象 n慢性病患者管理服務項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生 服務補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排，完成工作任務的社 區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目經(jīng) 費的補助對象。 n為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和 管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用基本 公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。 經(jīng)費補助方法 n對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核評估結果作為各地 財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補助資金和 被考核單位主要領導的年度考核、任免，人員 獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。 n各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機構予以通 報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考 核成績差的機構予以通報批評。 經(jīng)費補助計

9、算方法 n某機構應獲得的基本公共衛(wèi)生服務補助資金=機構考核得分 （該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財政基本公共服務補助 資金總額）/（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內所有承擔基本公共衛(wèi)生服 務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構考核總得分值）。 n某基層衛(wèi)生服務機構的考核得分（該項任務完成數(shù)量單項 考核得分補助標準）滿意度得分。 n高血壓患者管理補助標準：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次。 空腹血糖：10元/次，心電圖：5元/次。合計補助標準100元/人. 年。 經(jīng)費核撥方法 n省級財政部門根據(jù)上年度市（州）的復核結 果和省級開展的督導考核結果，核撥各縣 （市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務補助 資金。 績效考核要點績

10、效考核要點 n衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財 政等行政管理部門進行考核。具體考核方法及目標參見表1。 n疾控中心：有進行技術指導和考核評價的照片、材料、總結等過 程資料，具體考核方法及目標參見表2。 n基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調查、 社區(qū)居民的問卷調查等方法進行考核和調查。具體考核方法及目 標參見表3。 表表1 高血壓患者健康管理督導記錄表（衛(wèi)生局）高血壓患者健康管理督導記錄表（衛(wèi)生局） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 表表2 高血壓患者健康管理督導記錄表（疾控機構）

11、高血壓患者健康管理督導記錄表（疾控機構） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 表表3 高血壓患者健康管理督導記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者健康管理督導記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 二、高血壓患者管理服務規(guī)范 廣水市疾病預防控制中心 高血壓篩查 n重點人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。 n建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔 案時測量血壓。 n機會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū) 宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。 n健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。 高血壓診斷標準 n高危人群每半年至少測量一

12、次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式 指導。 n高危人群確定標準： n收縮壓介于120-139mmhg之間和/或舒張壓介于80-89mmhg之間； n超重或肥胖（bmi24kg/m2）； n高血壓家族史（一、二級親屬）； n長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）； n長期膳食高鹽。 高血壓病人確診 n對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和（或）舒張壓 90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預 約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高 血壓。 n如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診 結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者 健康管理。 n對可疑繼發(fā)

13、性高血壓患者，及時轉診。 高血壓篩查流程圖 高血壓患者的隨訪 n頻次：每年至少4次面對面隨訪。 n隨訪內容： n1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；意識改變、劇烈頭 痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不 能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中 心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 高血壓患者的隨訪 n2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪 期間的癥狀。 n3.測量體重、心率，計算體質指數(shù)（bmi

14、）。 n4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾 病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 n5.了解患者服藥情況。 高血壓患者的隨訪 n6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。 n（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無 加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 n（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓 90mmhg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加 現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 n（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn) 新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者

15、，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主 動隨訪轉診情況。 n7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就 診。 體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目 標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸 煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲 酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當 于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，

16、黃酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。 橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝 鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。 轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心 內科，并在原因一欄寫明轉診原因。 高血壓患者隨訪服務記錄表 高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者的健康體檢 n高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與 隨訪相結合。 n內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視 力、聽力、活動能力的一般檢查。 n有條件的地區(qū)建議增加血

17、鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、 尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、 心電圖、超等檢查。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康 檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。 考核指標 n高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血 壓患病總人數(shù)100。 n轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血 壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8% n高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年 內管理高血壓患者人數(shù)100。 n管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血 壓人數(shù)100。 n2010年管理目標：高血壓患者管理率：農村45%，城市50%；高 血

18、壓患者規(guī)范管理率：農村50%，城市60%。 三、高血壓患者的分級管理 廣水市疾病預防控制中心 高血壓患者危險分層 n不是所有的高血壓患者發(fā)生相關疾病和死亡的危險都 相同，一旦確診為高血壓，要首先進行臨床評估，確 定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。 n針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確 定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。 血壓水平分級（18歲以上成人） 危險水平分層 n根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官 損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。 n危險因素：年齡55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血 管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。 n靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內膜增厚

19、或斑塊； 腎功能受損。 n臨床疾患：腦血管??；心臟病；腎臟??；周圍血管??； 視網(wǎng)膜病變；糖尿病。 高血壓分級 n低危：1級高血壓，且無其他危險因素。 n中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素。 n高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個危險因素；高血壓（任 何級別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何 一項臨床疾患。 n例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為 146/92mmhg，1個月前測量血壓為156/98mmhg，此次就診血 壓為152/96mmhg。 診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素） 隨訪日期 隨訪方式 年 月 日 1門

20、診 2家庭 3電話 癥 狀 1無癥狀 2頭痛頭暈 3惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸困難 6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢水腫 其他 高血壓患者隨訪服務記錄表 編號 體 征 血壓（mmhg） 體重（kg） 體質指數(shù) 心 率 其 他 5251 18-25 生 活 方 式 指 導 日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 攝鹽情況 （克/天） 心理調整 遵醫(yī)行為 0次/周 0分鐘/次 3次/周 30 分鐘/次 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 輕中重 輕中重 輔助檢查* 服藥依從性 藥物不良反應 此次隨訪分類 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 無 2 有 1 控制滿

21、意 2 控制不滿意 3 不良反應 4 并發(fā)癥 空腹血糖、心電圖 用 藥 情 況 藥物名稱1 用 法 藥物名稱2 用 法 藥物名稱3 用 法 用 法 其他藥物 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 轉 診 原 因 機構及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 bneqhtlwo#r%u(y+b2e6h9lcofrjumxp!s&w)z0c4f7iamdpgskvnzq$t*x-a1d5g8kbneqitlwo#r%v(y+b3e6h9lcogrjumyp!s&w)z1c4f7jamdphskwnzq$u*x-a2d5h8kbnfqitlxo#r%v(y0b3e

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