重度子癇前期業(yè)務(wù)查房

1、重度子癇前期 婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)查房 2012.9.20 l基本資料 lg1床，易小桃，女，21歲，文化水平： 初中，職業(yè)：務(wù)農(nóng). l主訴 l停經(jīng)38+4周，發(fā)現(xiàn)血壓升高半天 l病情介紹 l今孕檢測血壓160/90mmhg,尿蛋白+，于 2012年9月4日9:50入院，入院時神志清楚， 精神佳，自動體位，營養(yǎng)適中，查：36.6 70次分20次分162 90mmhg 體重：60kg，無頭痛頭暈，無視 物模糊，無宮縮，胎心音140次分，宮口未 開，胎膜未破，羊水不詳，雙下肢無浮腫。 l輔助檢查 l超：、宮內(nèi)單活胎，頭位 、胎盤+級 l尿常規(guī)：尿蛋白+ l入院診斷： 、重度子癇前期 、孕產(chǎn)孕+周左枕前位待產(chǎn)

2、 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征可能與以下 因素有關(guān)： l寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高 時 l精神過度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能紊亂者 l年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦 l有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史 的孕婦 l營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者 l體形矮胖者 l子宮張力過高（如羊水過多、雙胎妊娠、 糖尿病巨大兒及葡萄胎等）者 l家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重 度妊高癥史者 l高血壓、水腫、蛋白尿是妊高征的三大臨 床表現(xiàn) l分類 輕度妊娠高血壓綜合征：主要表現(xiàn)為血壓 輕度升高，可伴輕度蛋白尿或水腫，此階 段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，逐漸發(fā)展，或迅速 惡化。 l高血壓孕婦在孕前或妊娠20

3、周前，血 壓（基礎(chǔ)血壓）不高，而至妊娠20周后 血壓開始升高140/90mmhg或 150/100mmhg,超過原基礎(chǔ)血壓 30/15mmhg. l蛋白尿出現(xiàn)常略遲于血壓升高，蛋白 量150/100mmhg，但0.5g， 但160/110mmhg； 尿蛋白（+）（+），即小時尿 蛋白定量g ；可有不同程度的水腫，并 有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先 兆子癇和子癇。 l先兆子癇孕婦除有上述表現(xiàn)外，還出 現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐 等癥狀。這些癥狀表明顱內(nèi)血管病變進(jìn) 一步加重，可能隨時發(fā)生抽搐，故稱先 兆子癇。 l子癇即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn) 抽搐發(fā)作，或伴昏迷。子癇多發(fā)生于妊 娠

4、晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā) 生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；個別發(fā) 生在產(chǎn)后小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。 l典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為眼球固定。瞳孔放大， 瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及 面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng) 直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時呼吸暫 停，面色青紫。持續(xù)分鐘左右，抽搐強(qiáng) 度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣， 發(fā)鼾聲而恢復(fù)呼吸。在抽搐過程中易發(fā)生 唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏 迷時嘔吐可造成窒息或吸入性腦炎。 l醫(yī)囑按重度子癇前期產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理，二級 護(hù)理，軟食，病重，陪護(hù)一人，吸氧30分 鐘id,測胎心音q2h,自測胎動小時id, 測bp.p.r q2h,計24小時尿

5、量，拜新同30mg 口服qd,注意產(chǎn)兆。10:20予以 5%gs20ml+25%硫酸鎂20ml,5-10分鐘靜 脈推，5%gs500ml+25%硫酸鎂30ml靜脈 滴。 l為什么要數(shù)胎動? 胎動反映了胎兒在子宮內(nèi)的安危狀態(tài)。如 果胎動出現(xiàn)異常，則很可能是出現(xiàn)胎兒宮 內(nèi)缺氧。專家做了一個很形象地比喻，寶 寶的胎動相當(dāng)于我們的跑步，在每次胎動 的過程中，胎心都會加速，會比平時快 1015次。胎動減少直至消失后24小時內(nèi)， 胎心就會消失。 l因此，依靠產(chǎn)婦的自我監(jiān)控，每天掌握胎 動變化的情況，可以隨時了解寶寶在子宮 內(nèi)是否安然無恙，及早發(fā)現(xiàn)問題。 l胎動如何計數(shù)？ l每天早、中、晚各選1個時間段，數(shù)

6、1個小 時胎動。這個時間段可以根據(jù)自己的時間 靈活掌握。例如早上起床前的1小時，中午 午休的1小時，晚飯后1小時。然后將3個小 時的胎動次數(shù)相加乘以4，即為12小時胎動 次數(shù)。如果12小時胎動次數(shù)大于12次，為 正常；如果小時胎動少于次那么 就是胎動減少，就仔細(xì)查找原因。 l用藥護(hù)理 l硫酸鎂是目前治療中、重度妊高癥的首選 解痙藥物。 l用藥方法：硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈 用藥。 l、肌肉注射，通常于用藥小時后血液 濃度達(dá)高峰，且體內(nèi)濃度下降緩慢，作用 時間長，但局部刺激性強(qiáng)，病人常因疼痛 而難在以接受。注射時應(yīng)注意使用長針頭 行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸 鎂溶液中，以緩解疼痛刺激，

7、注射后用無 菌棉球或創(chuàng)可貼覆蓋針孔，防止注射部位 感染，必要時可行局部按揉或熱敷，促進(jìn) 肌肉組織對藥物的吸收。 l、靜脈用藥，可行靜脈滴注推注，靜脈 用藥后可使血中濃度迅速達(dá)到有效水平， 用藥后約小時血濃度可達(dá)高峰，停藥后 血濃度下降較快，但可避免肌肉注射引起 的不適。 l毒性反應(yīng)：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度 相近，因此在進(jìn)行硫酸鎂治療時應(yīng)嚴(yán)密觀 察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。 通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜,不 超過2g/h。每日維持用量克。 l硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到 抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表膝反射 減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn) 全身肌張力減退及呼

8、吸抑制，嚴(yán)重者心跳 可突然停止。 l注意事項：護(hù)士在用藥前及用藥過程中均 應(yīng)監(jiān)測孕婦血壓，同時還應(yīng)檢測以下指標(biāo)： 、膝腱反射必須存在；、呼吸不少于 16次/分；、尿量每24小時不少于600ml， 或每小時不少于25ml，尿少提示排泄功能 受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。 l由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的 同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此 應(yīng)隨時準(zhǔn)備好10%的葡萄糖酸鈣注射液， 以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。10% 葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時宜在分鐘 以上推完，必要時可每小時重復(fù)次，直 至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但 小時內(nèi)不超過次。 l當(dāng)日14:30因患者要求手術(shù)，遵醫(yī)囑擬

9、即刻 在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 完善術(shù)前準(zhǔn)備：已禁食、已備皮、已導(dǎo)尿， 頭孢噻肟鈉皮試陰性。 l備皮是指在手術(shù)的相應(yīng)部位剃除毛發(fā)并進(jìn) 行體表清潔的手術(shù)準(zhǔn)備，是對擬行外科手 術(shù)的患者在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)區(qū)域清潔的工作， 可不僅僅是清除體毛那么簡單，還包括皮 膚的清洗，有時術(shù)前還要做皮膚碘伏擦洗 等。 l備皮的目的是在不損傷皮膚完整性的前提 下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后切口感 染率。 l導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見 的感染類型。導(dǎo)尿過程中一定要充分消毒 尿道口，置管后置管后妥善固定尿管，避免打折、 彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避 免接觸地面，防止逆行感染。 l留取小量尿標(biāo)本

10、進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時， 應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取 標(biāo)本送檢。長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)天更換尿 袋一次，接口處應(yīng)用碘伏消毒。 l于14:30接入手術(shù)室，15:12取出一活女嬰， 外觀無畸形，重2.9kg，阿氏評分9,10分， 胎盤胎膜完整取出，術(shù)中出血200ml，手術(shù) 順利，于15:50安返病房，神志清楚，精神 欠佳，切口敷料干燥，固定，子宮收縮好， 宮底臍上一指，陰道惡露量中，色紅，無 異味，留置導(dǎo)尿管通暢，引出尿液清亮， 雙乳軟，乳汁少。 l遵醫(yī)囑按重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù) 理，一級護(hù)理，病重，禁食，留置導(dǎo)尿， 計24小時尿量，會陰護(hù)理，測血壓、脈搏、 呼吸q1h,腹部切口壓沙袋，

11、并予以抗炎、補(bǔ) 液、解痙等相關(guān)治療.手術(shù)當(dāng)日血壓110- 162/58-90mmhg,尿量1300ml。 l9月5日術(shù)后第一天，遵醫(yī)囑按重度子癇前 期剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)二級護(hù)理，流質(zhì)，停病 重，停留置導(dǎo)尿，改測血壓、脈搏、呼吸 q2h,并予以抗炎、解痙，口服產(chǎn)婦安收縮子 宮等治療。 l患者神志清楚，精神佳，切口敷料干燥， 固定，子宮收縮好，宮底平臍，陰道惡露 量中，色紅，無異味，留置導(dǎo)尿管已拔， 已自解小便，雙乳軟，乳汁少。肛門未排 氣。本日血壓120-139/67-90mmhg,尿量 1850ml。 l護(hù)士高度重視患者是否出現(xiàn)頭痛、眼花、 胸悶、惡心、嘔吐等自覺癥狀，因使用大 量的硫酸鎂，產(chǎn)后易

12、發(fā)生子宮收縮乏力， 惡露較常人多，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊 情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。 l 9月6日術(shù)后第二天，遵醫(yī)囑改測血壓h,復(fù)查 尿常規(guī)，尿蛋白（+），予以抗炎等治療，本日血 壓100-130/70-86mmhg,尿量1100ml。 l 9月7日術(shù)后第三天，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞.血 紅蛋白g/l，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎等治療。本 日血壓100-130/70-75mmhg. l 9月8日術(shù)后第四天，遵醫(yī)囑改測血壓6h,口服右 旋糖酣鐵分散片50mgtid.復(fù)查肝功能，血糖，血 脂，正常。 l 9月10日術(shù)后第五天患者治愈出院。 l 妊高癥病人的產(chǎn)后護(hù)理比一般產(chǎn)婦要注意的更多， 妊高征的產(chǎn)婦都要更加細(xì)心地做

13、到。比如注意保 暖、不要過度用眼等等。而且還要注意個人和環(huán) 境衛(wèi)生，勤換衣服，保持皮膚和床鋪的清潔干燥。 特別是下體的衛(wèi)生，預(yù)防感染。室內(nèi)保持空氣流 通，溫度在，濕度保持在 。 l妊高征產(chǎn)婦比起一般產(chǎn)婦，更加需要 充分而高質(zhì)量的休息。因為產(chǎn)后妊高征也 可能會加重，發(fā)生子癇等狀況。 盡管產(chǎn)后的血壓在一段時間內(nèi)都會恢 復(fù)正常，但是，一般還是要遵從醫(yī)囑服用 一些降壓藥，用以控制血壓，保持血壓穩(wěn) 定。這些藥物不會對母乳喂養(yǎng)造成影響。 l飲食上，仍然最好以清淡為宜，即便 是喝一些下奶的湯，也不要過咸。各種蛋 白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的攝取量要豐富， 有充足的營養(yǎng)才能保證身體的康復(fù)。 產(chǎn)后一個月務(wù)必要到醫(yī)院進(jìn)

14、行檢查， 包括血壓、尿蛋白等，多數(shù)人會在一個月 左右恢復(fù)正常。如果此時血壓仍不能恢復(fù) 正常，應(yīng)請醫(yī)生及時診治。 l心情要保持愉快。妊高征產(chǎn)婦經(jīng)歷了 非一般的孕育過程，心理上出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁 的可能性會更大，因此，家人要幫助產(chǎn)婦 保持愉悅的心情，幫助她解除焦慮、不安、 緊張的情緒，給她以更多的溫暖和支持。 l子癇為重度妊高征最嚴(yán)重的階段，直接關(guān) 系到母兒安危，因此子癇患者的護(hù)理極為 重要。 l主要的護(hù)理診斷 l體液過多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使 血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有 關(guān) l有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關(guān) l潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離 l護(hù)理措施： l、協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：患者一旦發(fā)生抽

15、搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必 要時可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物。 l、專人護(hù)理，防止受傷：在子癇發(fā)生后， 首先應(yīng)保持病人的呼吸道通暢，并立即給 氧，用開口器或上、下磨牙間放置一纏好 紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷 唇舌或發(fā)生舌后墜。 l使病人取頭低側(cè)臥位，以防粘液吸入呼吸 道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血 壓綜合癥。必要時，用吸引器吸出喉部粘 液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未 完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥， 防止誤入呼吸道而致吸入性肺炎。 l、減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：患者應(yīng)安 置于單人暗室，保持絕對安靜，以避免聲、 光刺激；一切治療活動和護(hù)理操作盡量輕 柔且相對集中，避免干擾患者。 l、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切注意血壓、脈搏、呼 吸、體溫及尿量、記錄入量。及時進(jìn)行必 要的血、尿化驗和特殊檢查。及早發(fā)現(xiàn)腦 溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。 l、為終止妊娠做好準(zhǔn)備：子癇發(fā)作者往 往發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn) 產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病 情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后 小時內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患者經(jīng)藥 物控制后時，需考慮終止妊娠。 護(hù)士應(yīng)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。 l總結(jié)：重度子癇前期是妊娠合并高血壓疾 病分度中較嚴(yán)重的一