呼吸機(jī)撤機(jī)和拔管

1、呼吸機(jī)撤機(jī)和氣道拔除機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)過程， 不僅僅是將患者和呼吸機(jī)脫離， 在這一過程中， 最重要的是判斷， 包括對(duì)是否進(jìn)入撤機(jī)程序的判斷和對(duì)試驗(yàn)性撤機(jī)是否成功 的判斷。一、撤機(jī)具備的條件1、呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善。2、停用鎮(zhèn)靜藥物。3、停用神經(jīng)肌肉阻滯劑。4、神志恢復(fù)到正常狀態(tài)。5、無膿毒血或顯著發(fā)熱。6、穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。7、電解質(zhì)紊亂已糾正。8、代謝紊亂和酸堿失衡已糾正。9、預(yù)計(jì)期沒有需要全麻的外科手術(shù)。10、適當(dāng)?shù)臍怏w交換，血?dú)夥治觯何鯘舛刃∮?40%和PEEP小于5厘 米水柱，氧分壓大于 60 厘米汞柱，血樣飽和度大于 90%， PAO/FIO2200,

2、11、適當(dāng)?shù)暮粑媚芰Α?2、適當(dāng)?shù)乃摺６?、機(jī)械通氣的撤離（一）撤機(jī)流程圖初步篩查（試驗(yàn) 繼續(xù)支持 未誦過每日篩杳”通過試驗(yàn)性撤對(duì)試驗(yàn)性脫離呼吸（二）撤機(jī)前的初步判斷：撤機(jī)前判斷的目的是初步篩查，意義在于為臨床醫(yī)師建立早期撤機(jī)的概念，在撤機(jī)時(shí)對(duì)患者反應(yīng)性判斷。每日對(duì)病人進(jìn)行每日篩查，篩查項(xiàng)目如下1主觀指標(biāo)：導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制；臨床醫(yī)師認(rèn)為存在撤機(jī)的可能性；咳嗽功能良好。2、客觀指標(biāo)：氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/Fio2 150-200、PEE底 5-8cmh2o FiO2 7、25）。當(dāng)患者滿足要求時(shí)，即可開始試驗(yàn)性撤機(jī)，對(duì)患者的判斷應(yīng)遵循個(gè)體化原則。（三）撤機(jī)方法撤機(jī)涉及患者和呼吸機(jī)

3、的互動(dòng)，目的在于降低呼吸機(jī)給予的支持水平，讓患者承擔(dān)更多的呼吸肌作功，直至完全脫離機(jī)械通氣支持。目前撤機(jī) 方法有SBT（自主呼吸試驗(yàn)）PSV（壓力支持通氣）SIMV（同步間歇指令）1、SBT在短時(shí)間內(nèi)降低機(jī)械通氣支持水平，根據(jù)患者的反應(yīng)預(yù)測(cè)其完全 脫離機(jī)械通氣支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAF和 低水平PSV實(shí)施方法特點(diǎn)和注意事項(xiàng)T管將T管與人工氣道連接注意加溫濕化避免應(yīng)用被動(dòng)濕化裝 置，如濕熱交換器 無正壓輔助，由于氣 道阻力增加，易導(dǎo)致 呼吸肌疲勞。低水平CPAP給與5厘米水柱CPAF可維持COP患者小氣 道開放，對(duì)抗內(nèi)源性 PEEP降低呼吸作功。 降低左心負(fù)荷，適應(yīng)于

4、左心功能不全患 者，但存在拔管后發(fā) 生肺水腫的危險(xiǎn)。低水平PSV給與5-8厘米水柱PS操作相對(duì)簡(jiǎn)便可對(duì)抗人工氣道的阻力應(yīng)用HNE時(shí)，應(yīng)選擇該方法。目前指南推薦的SBT時(shí)間為30-60分鐘。對(duì)于SBT失敗的患者，判斷分析導(dǎo)致失敗的原因。給與患者充分的機(jī)械通氣支持，使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲勞的發(fā)生率。2、PSVPSV的特點(diǎn)在于每次呼吸給與量化支持。通過逐漸降低支出水平達(dá)到增加患 者呼吸肌負(fù)荷的目的，直到撤機(jī)。給與每分鐘通氣量檢測(cè)，維持在15L/MIN以內(nèi)。壓力支持調(diào)節(jié)到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱，穩(wěn)定2-4小時(shí)后撤機(jī)。該撤機(jī)方式是一個(gè)逐漸連續(xù)過程，規(guī)律平穩(wěn)，人機(jī)協(xié)調(diào)性

5、好， 感覺舒適，易被患者接受。3、SIMVSIMV撤機(jī)開始按每小時(shí)下調(diào)1-2 次/分，觀察反應(yīng)性。當(dāng)頻率降到 2-4次/ 分時(shí)，穩(wěn)定2-4小時(shí)撤機(jī)。4、無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)（NIPPVCOP患者屬于撤機(jī)困難的高發(fā)群體，在感染控制后，可考慮使用NIPPV方式撤機(jī)，解決氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞問題，減少VAP發(fā)生率。（四）撤機(jī)預(yù)測(cè)參數(shù)：1、機(jī)械指標(biāo)：每份通氣量v 15L/min ;最大吸氣壓-25厘米水柱；肺活量 10ml/kg ;f/VT v 105；呼吸功v 5J/min ;壓力時(shí)間指數(shù)v整合指標(biāo)：CR013;撤機(jī)指數(shù)v 4患者情況評(píng)估：無呼吸困難;無輔助呼吸肌用力;無胸腹反常呼吸;無躁動(dòng)、焦

6、慮、心動(dòng)過速。（六）采用SBT評(píng)價(jià)指標(biāo)1、客觀指標(biāo) ; ：氧合：SPO 85-90%、PAOP50-60mmhg PH、PACO升高幅度w 10mmhg通氣：RRC 30-35次/分、RR升高幅度v 50%循環(huán)：HFv 120-140 次/ 分、HR 升高幅度v 20% SBP 200;PEER 5 厘米水柱；f/Vt V 105;吸痰時(shí)嗆咳反射正常；四、無鎮(zhèn)靜藥或升壓撤離機(jī)械通氣 1、一般撤機(jī)方法：選擇上午或午休后，患者精神、體力、情緒較好的時(shí)刻2、充分吸凈呼吸道分泌物，呼吸平穩(wěn)后，撤去呼吸機(jī)。3、給與高于機(jī)械通氣時(shí)的吸氧濃度。4、醫(yī)護(hù)人員必須在床旁監(jiān)護(hù)，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸方式，心 率、血壓。有條件給與生命體征監(jiān)護(hù)。五、氣管導(dǎo)管的拔除 ：1、拔管指征 撤離呼吸機(jī)成功，估計(jì)不再行機(jī)械通氣支