變更煙草專賣零售許可證申請(qǐng)書

1、 變更煙草專賣零售許可證申請(qǐng)書 （個(gè)體） 商店字號(hào)： 經(jīng)營(yíng)者簽字： 撫順市煙草專賣局制 二0年六月 變更煙草專賣零售許可證（個(gè)體）申請(qǐng)表 許可事項(xiàng) 原許可事項(xiàng) 申請(qǐng)變更事項(xiàng) 字號(hào)名稱 經(jīng)營(yíng)者姓名 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 地址： 地址： 所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)： 所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)： 經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài) 連鎖超市/便利店類；綜合經(jīng) 營(yíng)商店類；小型商店類 連鎖超市/便利店類；綜合經(jīng) 營(yíng)商店類；小型商店類 供貨單位 許可范圍 本經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)從事卷煙、雪茄煙的零售 本人鄭重承諾： 本人在申請(qǐng)變更煙草專賣零售許可證中所提父的文件、證件以及有 關(guān)材料全部真實(shí)、有效，復(fù)印件與原件 致，并保證依法經(jīng)營(yíng)。如果申請(qǐng) 過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本

2、人愿承擔(dān)由此引起的 切法律責(zé)任， 直至取消煙草專賣經(jīng)營(yíng)資格。 經(jīng)營(yíng)者簽字： 年月日 備注：1、本表由申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)者或經(jīng)營(yíng)者授權(quán)的代理人用鋼筆或圓珠筆填寫；2、表格填寫時(shí)字跡應(yīng)當(dāng)清晰、工整、 規(guī)范；3、申請(qǐng)人只須填寫涉及變更的許可事項(xiàng)，沒有變動(dòng)的事項(xiàng)不需填寫，并用“一一”表明；4、辦理變更的, 應(yīng)當(dāng)符合合理布局標(biāo)準(zhǔn)；5、個(gè)人跨原發(fā)證機(jī)關(guān)轄區(qū)改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或取得煙草專賣許可證的個(gè)人改變經(jīng)營(yíng)者的，應(yīng)當(dāng) 持許可證正、副本到原發(fā)證機(jī)關(guān)辦理注銷手續(xù)并按本規(guī)定重新申領(lǐng)許可證；6、上述經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)由申請(qǐng)人對(duì)照上海市煙 草專賣局設(shè)定的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)自身情況選擇。 申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置簡(jiǎn)圖 （涉及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所變動(dòng)的申

3、請(qǐng)人填寫） N IEI3 Ef I fgfk? 査T 方向指示圖中：“E”代表“東方”、“S代表“南方”、“W代表“西方”、“N代表“北方” 擬擺放卷煙、雪茄煙經(jīng)營(yíng)專柜或設(shè)施位置簡(jiǎn)圖 備注：1、本頁由申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)者或經(jīng)營(yíng)者授權(quán)的代理人填寫；2、繪制圖表時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或圓珠筆；3、繪制申請(qǐng) 商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注周邊路名和商店名稱，并將申請(qǐng)商店所在位置用五角星標(biāo)明；4、繪制擬擺放卷煙、 雪茄煙經(jīng)營(yíng)專柜或設(shè)施位置時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注擺放大致方位或樓面層次；5、申請(qǐng)人粘貼地理位置簡(jiǎn)圖或擺放位置簡(jiǎn)圖的， 應(yīng)當(dāng)在粘貼處簽字或蓋章；6、如果申請(qǐng)事項(xiàng)不涉及地址變更的，可不填寫本頁，但應(yīng)當(dāng)向煙草專賣行政管理部門

4、說 明。 受理情況記錄表 受理機(jī)構(gòu) 受理時(shí)間 年月日 受理意見： 1申請(qǐng)人提交資 2、申請(qǐng)人申請(qǐng)是 3、予以受理, 不予受理 蓋料是否齊全： 齊全 不齊全 皀否符合權(quán)限要求：符合 不符合 受理號(hào)為，并移交審查 原因： 受理人簽名： 審查情況記錄表 審查機(jī)構(gòu) 審查時(shí)間 年月日 審查情況: 1申請(qǐng)人提交的材料是否真實(shí)：真實(shí)不真實(shí) 2、 申請(qǐng)人提交的商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置簡(jiǎn)圖是否正確 ：正確不正確 3、 申請(qǐng)人申報(bào)的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)是否正確：正確不正確 4、 申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道該類經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)現(xiàn)有零售點(diǎn)數(shù)量：個(gè) 5、其他情況說明： 審查人簽名：_、_ 審批意見記錄表 符合的規(guī)定，同意變更 供貨單位：；

5、有效期限：至年 月日 因 ，不予變更 負(fù)責(zé)人簽名： （加蓋煙草專賣許可證審批專用章） 年月日 發(fā)放、歸檔情況記錄表 領(lǐng)證人 姓名 證件類型 日 期 證件號(hào) 發(fā)證人 姓名 日 期 歸檔情況 ，材料共頁。 歸檔人 歸檔日期 備注：本頁內(nèi)容由煙草專賣行政管理部門根據(jù)受理、審查、審批、發(fā)放、歸檔情況填寫 9 申 請(qǐng) 材 料 粘 貼 單 備注：當(dāng)申請(qǐng)商店提交的申請(qǐng)材料小于 A4紙張時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用此粘貼單。 商店基本情況信息米集表 字號(hào)名稱 經(jīng)基 營(yíng)本 營(yíng)情 者況 經(jīng)營(yíng)者姓名 出生年月 性另y 身體狀況 文化程度 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 戶籍所在地 郵政編碼 住所 郵政編碼 原有職業(yè) 在職 退休待業(yè)無業(yè) 協(xié)保

6、（下崗） 其他 基 商本 店情 況 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 所屬區(qū)、縣 所屬街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 所屬居委會(huì)、村 郵政編碼 房屋屬性 自有房屋租借房屋 商店面積 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 倉儲(chǔ)地點(diǎn) 倉儲(chǔ)面積 車輛類型 車輛牌號(hào) 車輛噸位 車輛顏色 工基 商本 管情 理況 執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 證照編號(hào) 有效期限 發(fā)證日期 商基 店本 經(jīng)情 營(yíng)況 開戶銀行 銀行帳號(hào) 納稅人登記號(hào) 從業(yè)人員數(shù) 其中外來人員數(shù) 經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài) 連鎖超市/便利店類綜合經(jīng)營(yíng)商店類 小型商店類 本人保證所提供的上述信息真實(shí)、有效。 填表人簽名：.日期：年.月日 備注：1、本表是煙草專賣行政管理部門采集持證戶信息的一種方式，在領(lǐng)取煙草專賣零售許可證時(shí)自愿填寫；2、本表 中內(nèi)容在領(lǐng)證時(shí)已能填寫完整的， 具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與有關(guān)有效證明相一致； 3、如果表格中確有無法填寫內(nèi)