試生產(chǎn)方案備案申請表

1、（建設(shè)項(xiàng)目名稱）試生產(chǎn)（使用）方案備案申請表建設(shè) 單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)登記注冊機(jī)關(guān)名稱對建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）的意見：負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日建 設(shè) 項(xiàng) 目 所 在 單 位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)登記注冊機(jī)關(guān)名稱申請?jiān)嚿a(chǎn)（使用）的理由及試生產(chǎn)（使用）準(zhǔn)備情況：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項(xiàng)目是否按設(shè)計(jì)全部內(nèi)容

2、完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設(shè)項(xiàng)目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人簽字:（加蓋公章處）單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位對建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項(xiàng)目是否按 設(shè)計(jì)全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設(shè)項(xiàng) 目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：（加蓋公章處）負(fù)責(zé)人簽字:監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項(xiàng)目是否按 設(shè)計(jì)全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設(shè)項(xiàng) 目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：

3、（加蓋公章處）負(fù)責(zé)人簽字:申請文件、材料清單（在“口”中用”勾選口試生產(chǎn)（使用）方案備案表；口試生產(chǎn)（使用）方案；設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位對試生產(chǎn)（使用）方案以及是否具備試生產(chǎn) （使用）條件的意見； 專家對試生產(chǎn)（使用）方案的審查意見； 安全設(shè)施設(shè)計(jì)重大變更情況的報(bào)告； 施工過程中安全設(shè)施設(shè)計(jì)落實(shí)情況的報(bào)告；口組織設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、工程質(zhì)量、工程隱患的檢查情況，以及整改措施的落實(shí)情況報(bào)告；口建設(shè)項(xiàng)目施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書（復(fù)制件）；口建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)（復(fù)制件）； 主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師資格證書（復(fù)制件），以及特種作業(yè)人員名單；口從業(yè)人員安全教育、培訓(xùn)合格的證明材料；口勞動(dòng)防護(hù)用品配備情況說明；口安全生產(chǎn)責(zé)任制文件，安全生產(chǎn)規(guī)章制度清單、崗位操作安全規(guī)程 清單；口設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全