上消化道出血的診斷和處理

1、 l定義: 上消化道出血是指發(fā)生于垂氏韌 帶以上部位的出血，包括食管、胃、十 二指腸的出血，還包括膽管和胰管的出 血，以及畢氏胃腸吻合術(shù)吻合口上下 10cm的出血。 l依據(jù)嘔血和/或黑便即可確定。在急性消化道 大出血時(shí)，外周循環(huán)衰竭的征象常先于嘔血黑 便等癥狀，因此，出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、黑 朦、暈厥、休克、不明原因的血紅蛋白下降時(shí)， 應(yīng)考慮有上消化道出血的可能。 l上消化道出血須與咯血相鑒別，還須與鼻咽部 出血咽下，口服中藥、鐵劑、鉍劑，進(jìn)食動(dòng)物 血液引起的大便變黑相區(qū)別。 l區(qū)別是上消化道出血還是下消化道出血。 l上消化道出血有嘔血和黑便，而下消化 道出血往往沒(méi)有嘔血。 l大便的顏色與出血

2、部位有關(guān)，上消化道 出血多表現(xiàn)為柏油便或成形黑便，下消 化道出血的大便顏色往往是咖啡色、果 醬色或鮮紅色。 l 大便的顏色還與大便在腸道的存留時(shí) 間有關(guān)，在腸道血紅蛋白中的鐵與硫化 物結(jié)合生成黑色的硫化鐵，存留時(shí)間越 長(zhǎng)，大便顏色越黑，上消化道出血在出 血量很大時(shí)，刺激腸壁蠕動(dòng)，迅速排出， 也可以表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色大便， 同樣，空回腸、回盲部、結(jié)腸的出血， 假如存留時(shí)間長(zhǎng)，也可以為黑便。 l 測(cè)定尿素/肌酐比值也是一種區(qū)別上消 化道出血還是下消化道出血的方法，上 消化道出血由于血在腸道分解產(chǎn)生氨， 氨被吸收后重新合成尿素，使血漿尿素/ 肌酐比值升高，下消化道出血由于血很 快排出，其比值不會(huì)

3、升高。 l引起上消化道出血的常見(jiàn)的疾?。?l消化性潰瘍、 l食管胃底靜脈曲張破裂出血、 l急性胃粘膜病變、 l癌癥。 l dieulafoy病是一種罕見(jiàn)的消化道嚴(yán)重出 血，1898年dieulafoy作了詳細(xì)報(bào)道。1989年 該病正式列入美國(guó)胃腸病學(xué)，引起廣泛的注意。 l名稱(chēng)比較混亂：?jiǎn)渭儨\表性潰瘍、粘膜下畸形 動(dòng)脈、恒徑小動(dòng)脈破裂、孤立性胃粘膜糜爛、 dieulafoy潰瘍、dieulafoy血管畸形等等。 l1996年國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)dieulafoy病(又稱(chēng)胃粘 膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血) l 見(jiàn)于肝硬化、肝癌或其它肝病，常有 肝病史，查體可以發(fā)現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、 肝掌、脾大、腹壁靜脈曲張、腹水

4、等表 現(xiàn)。出血的特點(diǎn)是嘔血黑便均可出現(xiàn)， 以嘔血為主，嘔血量大，一次可達(dá)上千 毫升，較鮮紅，有血塊。常常有肝臭， 許多病人出血后很快進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)。 l肝硬化病人潰瘍病發(fā)生率是正常人群的2-3倍， 出血率高達(dá)46.7% 。 l發(fā)病機(jī)理 l1.門(mén)靜脈淤血 l2.門(mén)靜脈中的促胃液分泌物質(zhì)不能經(jīng)過(guò)肝滅活 l3.刺激性藥物及食物 l4.內(nèi)毒素血癥 l 門(mén)靜脈高壓性胃病是無(wú)炎癥反應(yīng)的胃 粘膜血管性疾病。 具有兩種基本的內(nèi)鏡 表現(xiàn):輕型表現(xiàn)為紅色或粉紅色水腫粘膜 與細(xì)白網(wǎng)狀間隔形成的鑲嵌圖案;重型表 現(xiàn)為紅色斑點(diǎn)。 輕型phg一般不出血,大 部分重型phg患者出現(xiàn)出血。 l 急性胃粘膜病變又稱(chēng)為急性出血糜

5、爛 性胃炎，常在燒傷、顱腦病變或大手術(shù) 后發(fā)生，或者有進(jìn)食對(duì)胃有損害的藥物， 飲酒，暴飲暴食的病史。出血的特點(diǎn)為 以嘔血為主，常先吐出食物，后嘔出血 液，顏色鮮紅，混有食物殘?jiān)?癌癥出血的特點(diǎn)是出血時(shí)間長(zhǎng)， 量不多，出血量與貧血程度不成正 比，有時(shí)僅僅表現(xiàn)為大便潛血持續(xù) 陽(yáng)性。 食道癌常有進(jìn)行性吞咽困難、胸 骨后疼痛。 胃癌常有上腹痛、消瘦、惡液質(zhì)， 口內(nèi)常有酸臭味，上腹部可以摸到 包塊。 l引起上消化道出血的少見(jiàn)的疾?。?l賁門(mén)撕裂癥 l胃腸息肉 l膽道出血 l返流性食道炎 l胃泌素瘤 l血管畸形 l 估計(jì)出血量有三種方法： l根據(jù)排出血液的多少來(lái)判定，每天出血超過(guò) 5ml出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性

6、，每天出血超過(guò)50ml出 現(xiàn)黑便，胃儲(chǔ)存血量超過(guò)400ml即出現(xiàn)嘔血。 l根據(jù)血紅蛋白下降程度來(lái)判斷失血量，每1g （%）血紅蛋白相當(dāng)于300ml血，在失血早期血 液處于濃縮狀態(tài)，用液體補(bǔ)足后的血紅蛋白值 計(jì)算失血量才準(zhǔn)確。 收縮壓（收縮壓（kpakpa） 1010.7.7- -1212 8 8- -10.10.7 7 822 估計(jì)失血量 （估計(jì)失血量 （l l） 1 1- -1.51.5 1 1. .5 5- -2 2 2 2- -2 2. .5 5 l鋇餐檢查 l胃鏡或結(jié)腸鏡 l膠囊內(nèi)鏡 l核素（锝99 ） l血管造影 l術(shù)中腸鏡 l 臥床休息，觀察神志和肢體皮膚冷濕 或溫暖情況，記錄血壓

7、、脈搏、出血量 和尿量，建立靜脈通路，保持呼吸通暢， 避免嘔血引起的窒息，大量出血應(yīng)禁食 至出血停止后三天，少量出血可適當(dāng)進(jìn) 流食，出血量大煩躁時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。 l 可先輸晶體液，然后輸入血漿代用品。 注意避免輸液過(guò)多引起急性肺水腫、腦 水腫或誘發(fā)再次出血。 l 血紅蛋白80g/l時(shí)，可以不輸血，當(dāng) 血紅蛋白60g/l，必須輸血，60-80g/l， 結(jié)合全身情況考慮。輸血過(guò)多可升高門(mén) 脈壓誘發(fā)再出血。 l及時(shí)補(bǔ)充堿性液 l輸血后及時(shí)補(bǔ)鈣 l一般情況不補(bǔ)鉀 止血藥物： 止血藥物如維生素k、安絡(luò)血、止血環(huán)酸、止血 敏等可以根據(jù)需要靈活應(yīng)用。 立止血是從巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和 凝血激酶的作用

8、，1-2ku/24小時(shí)，可以肌肉或 靜脈注射。 凝血酶是從豬血中提取的，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變 為纖維蛋白，起到止血作用。由于是動(dòng)物蛋白， 只能口服或局部噴灑，不能肌肉或靜脈注射。 l降低門(mén)靜脈壓力的藥物： l垂體后葉素和血管加壓素 垂體后葉素 三甘氨酰加壓素 l生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 施他寧 奧曲肽 l抑制胃酸分泌的藥物 lh2受體阻斷劑 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等 l質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、 埃索美拉唑 l制酸藥 l胃粘膜保護(hù)劑 麗珠得樂(lè)、思密達(dá)、硫糖鋁、麥滋林 l冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg 間斷口服或胃管注入 l口服凝血酶500u 間斷口服或胃管注入

9、l孟氏液（monsells solution） l 作用機(jī)理是使內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì) 血管前括約肌收縮，增加毛細(xì)血管 前后阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循 環(huán)的血流量減少，門(mén)靜脈壓力隨之 降低，達(dá)到止血目的。 l 垂體后葉素20u加入5%葡萄糖液200ml，以每 分鐘0.2-0.4u速度靜脈滴入，持續(xù)用12-24小 時(shí)，控制出血后將用量減至半量。36小時(shí)后減 至1/4量，如再出血或止血療效差時(shí)可加大用 量至每分鐘0.5-0.6u。 l 血管加壓素療效快、半衰期短，停輸注后僅 能維持降低門(mén)靜脈壓力約30分鐘，如需停藥應(yīng) 按上面方法逐漸減量進(jìn)行，切忌驟然停藥。 l 輸注速度過(guò)快可致腸絞痛。年齡 較大病人，有

10、缺血性心臟病者慎用。 長(zhǎng)期使用可誘發(fā)心衰，與硝酸甘油、 酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減 少此類(lèi)并發(fā)癥，不影響其降低門(mén)靜 脈壓力的作用。 l可利新 (特利加壓素) 是一種長(zhǎng)效血管加壓素 類(lèi)似物。作用機(jī)制與垂體后葉素相似，對(duì)心臟 無(wú)明顯影響，不減少反而增加肝動(dòng)脈血灌注量， 并能使平滑肌收縮維持更長(zhǎng)時(shí)間，從而使降低 門(mén)靜脈壓力的時(shí)間延長(zhǎng)。每次2 mg，1/6h，控 制出血后改為1mg，1/6h，持續(xù)應(yīng)用18小時(shí)。 止血有效率70%，與垂體后葉素?zé)o顯著差異， 而不良反應(yīng)發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、 有效的新藥。 l 生長(zhǎng)抑素是1973年分離出來(lái)的由14個(gè)氨基酸 組成的肽類(lèi)激素。半衰期短，且價(jià)格昂貴

11、，無(wú) 藥用價(jià)值，現(xiàn)臨床常用其人工合成物。 l 能夠選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血 量，降低門(mén)靜脈壓力。對(duì)食管下段靜脈血管叢 有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少， 降低奇靜脈血流量。并且強(qiáng)力抑制各種胃腸激 素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動(dòng)。 l 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、顏面 發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等， 上述不良反應(yīng)多經(jīng)停藥后能自行緩解。 孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖 尿病者應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。 l善寧 人工合成的8肽的生長(zhǎng)抑素，保持了14肽 主要功能集團(tuán)，既提高了生物活性，又顯著延 長(zhǎng)了半衰期（90分鐘），有廣泛的臨床價(jià)值。 首劑100g靜注，接著以

12、每小時(shí)25-50g靜脈 連續(xù)滴注，也可以皮下給藥1次/8-12小時(shí)。 l施他寧 由于半衰期只有1-3分鐘，需要持續(xù)靜 脈滴入，首劑250g，靜注，之后3mg/24h， 持續(xù)靜滴。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小 時(shí)即可停藥。 l內(nèi)鏡下噴藥 l內(nèi)鏡下電凝 l內(nèi)鏡下激光 l內(nèi)鏡下射頻 l內(nèi)鏡下注射 l內(nèi)鏡下套扎 l內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療公認(rèn)是治療 和預(yù)防食管靜脈曲張出血的有效方法 l近期出血保守治療無(wú)效的食管靜脈曲張 患者均可進(jìn)行內(nèi)鏡下緊急注射止血。 l食管靜脈曲張反復(fù)出血或內(nèi)鏡檢查伴有 紅色征者，可進(jìn)行硬化治療預(yù)防出血。 l輕度:線形或蛇形，直經(jīng)6mm，可達(dá)食管上段。 l容易引起破裂出血的曲

13、張靜脈主要為紅色征， 靜脈表面糜爛，毛細(xì)血管擴(kuò)張。 l 注射分為血管外，血管內(nèi)，血管內(nèi)外 聯(lián)合注射。血管外硬化治療是指將硬化 劑注射在曲張靜脈之外的食管粘膜上皮 層，使局部組織纖維化，制止靜脈破裂 出血。硬化后靜脈血管仍然是通暢的， 維持病理生理平衡的分流。因?yàn)榻M織纖 維化需要一定時(shí)間，產(chǎn)生硬化效應(yīng)較慢， 不宜用于急性止血。 l 血管內(nèi)硬化是將硬化劑直接注入曲張 的靜脈內(nèi)形成栓塞，纖維化，管腔閉塞， 作用迅速，立即止血，一般用于急性出 血。對(duì)于粗大的曲張靜脈應(yīng)用血管內(nèi)外 聯(lián)合的方法效果好，先給曲張靜脈兩側(cè) 注射硬化劑，對(duì)于血管起到壓迫作用， 然后靜脈內(nèi)注射使之形成血栓，閉塞。 l 急診止血率為

14、65%-96.8%，食管靜脈曲 張消失率為55%-90%。優(yōu)點(diǎn)在于設(shè)備簡(jiǎn)單， 方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，可在床旁進(jìn)行， 止血率高，并發(fā)癥少。 l 并發(fā)癥的發(fā)生率約10%-20%，常見(jiàn)的有 發(fā)熱，胸骨后疼痛，食道潰瘍，胸腔積 液等，食管穿孔，食管狹窄，肺部損害 和其他臟器血管栓塞等。 l 套扎器的外罩接于內(nèi)鏡前端，帶硅橡 膠套圈的內(nèi)環(huán)滑入外罩的內(nèi)柱圈，其牽 引線由活檢孔牽出，內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)曲張的靜 脈，負(fù)壓吸引進(jìn)入內(nèi)環(huán)呈紅色，提拉牽 引線使硅橡膠圈彈起套住靜脈，結(jié)扎后 靜脈表面成紫紅色息肉狀，然后缺血壞 死，1-2周后橡皮圈自行脫落隨大便排出， 局部形成小潰瘍，兩周后潰瘍愈合。 只結(jié)扎固有層的靜脈，保留深層

15、 靜脈回流。止血率優(yōu)于硬化療法， 再出血率及并發(fā)癥明顯減少。尤其 適用于預(yù)防性治療。若有活動(dòng)性出 血，可以先行硬化劑注射，24-48小 時(shí)后再行套扎。 l 近年來(lái)推出多環(huán)套扎器，5環(huán)，6環(huán)， 最多可以到10環(huán)，快速連續(xù)套扎，使用 前先將套有多個(gè)套圈的護(hù)圈套在內(nèi)鏡先 端，牽引線與插入活檢孔的操作柄相連， 每次吸引后扭動(dòng)操作柄，即有一個(gè)套圈 扎住曲張的靜脈，可以連續(xù)吸引套扎， 十分方便。 （五）雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)（五）雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù) l 雙氣囊三腔管壓迫術(shù)是治療食道胃底 靜脈曲張破裂出血的有效方法。凡是確 診為食管胃底靜脈曲張，首次大出血， 量多，一般治療不易收效者。藥物，輸 血等治療

16、24小時(shí)出血仍然不止者。未進(jìn) 入深昏迷，尚能配合操作，無(wú)劇烈咳喘 者，均可行三腔管壓迫治療。 l 氣囊壓迫一般持續(xù)12-24小時(shí)，出血 停止后，可以放氣，仍將管保留在胃內(nèi)， 再觀察24小時(shí)，不再出血，方可拔管。 三腔管止血率達(dá)到72%-92%，即使肝功能 child c級(jí)的病人也有68%的療效。 l 三腔管壓迫常常由于牽引力過(guò)大引起 曲張靜脈周?chē)訝€壞死，氣囊脫出阻塞 呼吸道引起窒息或胃囊進(jìn)入食道導(dǎo)致食 道破裂。牽引要適當(dāng)，要按時(shí)放氣，使 粘膜血流恢復(fù)再注氣。下三腔管后要認(rèn) 真觀察血壓，脈搏和呼吸，發(fā)現(xiàn)窒息癥 狀要立即放氣搶救。 凡是食管胃底靜脈曲張破裂出血，保 守治療無(wú)效者；中，重度靜脈曲張

17、，隨 時(shí)有破裂危險(xiǎn)，為預(yù)防出血者；外科分 流術(shù)后再發(fā)大出血者在排除了肝靜脈或 門(mén)靜脈狹窄，嚴(yán)重肝功能損害，肝性腦 病，以及難以糾正的凝血機(jī)制異常，嚴(yán) 重的心肺疾患，第一，第二肝門(mén)附近的 肝癌等情況均可行tipss手術(shù)。 （六）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)支架分流術(shù)（六）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)支架分流術(shù) l tipss手術(shù)穿刺成功率已達(dá)到90%- 100%。tipss的近期療效是令人鼓舞 的，建立分流后門(mén)靜脈梯度壓，平均 由術(shù)前的2.860.67kpa降至 1.220.55kpa；門(mén)靜脈主干血流速 度由術(shù)前的7.64.8cm/s增至 19.75.3cm/s；急性出血控制率為 88-100%；有腹水者，腹水消失率 達(dá)70-

18、75%；靜脈曲張完全消失占 75%，明顯減輕占15%。 l tipss具有創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣， 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。tipss手術(shù)后多數(shù) 病人均有不同程度的血氨升高，肝性 腦病發(fā)生率低于外科分流術(shù)，而且程 度較輕。 l 并發(fā)癥有門(mén)靜脈，肝動(dòng)脈損傷， 肝包膜破裂導(dǎo)致腹內(nèi)大出血，腔靜脈 損傷，房間隔損傷，右心房損傷等。 l 中遠(yuǎn)期療效不夠滿(mǎn)意，一年內(nèi)分流 道狹窄，閉塞并發(fā)出血占38%。導(dǎo)致 狹窄的原因?yàn)榉至鞯纼?nèi)膜增生過(guò)度所 致，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后半年左右，分流 道阻塞的原因包括支架展開(kāi)不全，分 流道內(nèi)血栓形成，應(yīng)用球囊導(dǎo)管重復(fù) 擴(kuò)張，必要時(shí)重新置入一個(gè)支架仍可 獲得滿(mǎn)意的分流效果。 l經(jīng)門(mén)靜脈與腔靜脈在后腹膜形成 的交通支硬化栓塞 l經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門(mén)靜脈注射硬 化劑栓塞 l經(jīng)臍靜脈穿刺門(mén)靜脈硬化栓塞 l胃大部切除術(shù) l胃全切術(shù) l胃癌根治術(shù) l食管胃底曲張靜脈破裂所引起的大出血， 在內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可以外科手術(shù)治療。 l 手術(shù)方式一種是門(mén)-腔靜脈分流術(shù)，包 括門(mén)-腔靜脈限制性分流術(shù)、選擇性脾- 腎靜脈分流術(shù)和腸-腔靜脈側(cè)