第十章甲狀腺功能減退癥

1、第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 概 念 n甲減是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に?血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性 低代謝綜合征。 n病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積 表現(xiàn)為粘液性水腫 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 調(diào)節(jié) n下丘腦垂體甲狀腺軸 n下丘腦分泌TSH釋放激素釋放激素（TRH） n腺垂體分泌促甲狀腺激素促甲狀腺激素（TSH） 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素的生物學作用 n產(chǎn)熱作用產(chǎn)熱作用：促進氧耗，基礎(chǔ)代謝率增加 n蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝：誘導新的蛋白質(zhì)

2、合成 n糖代謝糖代謝：調(diào)節(jié)其他激素對糖原合成和分解 n脂肪代謝脂肪代謝：促進脂肪合成和降解 n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：心率加快 心肌收縮力增強 脈壓 增大 n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：促進大腦發(fā)育，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性 n生長發(fā)育生長發(fā)育：促進組織分化，生長，發(fā)育，成熟 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 分 類（部位） n原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：甲狀腺 95% n中樞性甲狀腺功能減退癥：垂體 下丘腦 n甲狀腺激素抵抗綜合征：外周 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 分 類（病因） n藥物性甲減 n 131I治療后甲減 n手術(shù)后甲減 n特發(fā)性甲減 n其他 第十章甲狀腺功能減退癥第

3、十章甲狀腺功能減退癥 分 類（程度） n臨床甲減 n亞臨床甲減 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 分 類（年齡） n呆小?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥赫?，主要影響患兒的 智力和神經(jīng)發(fā)育，嬰兒表現(xiàn)見先天性癡 呆、聾啞等 幼年型甲減：起病于兒童者，主要影響幼兒的生長 和發(fā)育，患兒表現(xiàn)生長遲緩，身材矮小。 n成年型甲減：起病于成年者為主要表現(xiàn)為代謝低 減。甚至黏液性水腫嚴重者表現(xiàn)呼吸抑 制，高碳酸血癥和低氧血癥，稱甲減危象。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 常見甲狀腺功能減退癥病因 n自身免疫性損傷：自身免疫性甲狀腺炎 n甲狀腺破壞：如131I治療、甲狀腺大部或全部切 除后等。 n

4、碘過量：引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生一 過性甲減，誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。 n抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病 因（原發(fā)性甲減） nGraves病病放射性碘治療 nGraves病病外科手術(shù) n亞急性甲狀腺炎 n產(chǎn)后甲狀腺炎或無痛性甲狀腺炎 n先天性激素生成障礙； n先天性無甲狀腺或甲狀腺發(fā)育不良致甲減。 甲狀腺缺如 n地方性碘缺乏（攝碘量25ug/d）、高碘 n藥物：包括抗甲狀腺藥物、碘化物、鋰鹽等， n癌癥、淀粉樣變性等浸潤 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病 因（中樞性甲減） n產(chǎn)后大出血導致的席漢病 n自身免疫性垂體炎

5、 n垂體腫瘤 n放射性垂體炎 n下丘腦及其周圍組織的腫瘤、炎癥、 變性和出血等。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病 因（周圍性甲減） n甲狀腺激素受體缺陷性甲減 n甲狀腺激素抵抗性甲減 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病 理 n1黏液性水腫 n 含透明質(zhì)酸、黏蛋白、黏多糖的液體在組織內(nèi)浸潤 n在皮下浸潤致使皮膚腫脹，表皮萎縮、角化； n肌纖維的浸潤引起骨骼肌及心肌退行性變，以致壞 死； n全身的組織細胞核酸與蛋白質(zhì)合成、代謝及酶系統(tǒng) 的活力均減弱，漿膜腔積液； n腦細胞可萎縮，呈退行性變。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病 理 n 2甲狀腺和垂體

6、n由于病因的不同，甲狀腺體積可以縮小或腫大 n縮小者甲狀腺濾泡及膠質(zhì)可見部分或全部消失， 出現(xiàn)致密透明樣的纖維組織。 n伴甲狀腺腫者，在早期可見濾泡細胞增生、肥 大，膠質(zhì)減少或消失； n久病者甲狀腺腫呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，鏡下見濾泡充滿 膠質(zhì)，濾泡上皮細胞呈扁平狀。 n垂體前葉增大，甚至呈結(jié)節(jié)狀增生，這是由于 甲狀腺激素分泌減少以后，反饋作用至垂體前 葉，使之過多的分泌TSH所致。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 臨 床 表 現(xiàn) n一般表現(xiàn) n肌肉與關(guān)節(jié) n心血管系統(tǒng) n血液系統(tǒng) n消化系統(tǒng) n內(nèi)分泌系統(tǒng) n粘液性水腫昏迷 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 臨表（1） n一般表

7、現(xiàn)一般表現(xiàn) 易疲勞，有怕冷，記憶力減退，反應遲鈍，嗜睡，易疲勞，有怕冷，記憶力減退，反應遲鈍，嗜睡， 精神抑郁精神抑郁 食欲減退而體重不減或增加，便秘食欲減退而體重不減或增加，便秘 表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙多脫屑、表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙多脫屑、 顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞 毛發(fā)稀少、眉毛稀疏。毛發(fā)稀少、眉毛稀疏。 手腳皮膚呈姜黃色。手腳皮膚呈姜黃色。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 肌肉與關(guān)節(jié) n主要表現(xiàn)為肌軟弱乏力， n也可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等， n偶見重癥肌無力。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功

8、能減退癥 心血管系統(tǒng) n心肌收縮力損傷、心動過緩，心排血量心肌收縮力損傷、心動過緩，心排血量 下降。心濁音界擴大、心音減弱，下降。心濁音界擴大、心音減弱， n心電圖表示低電壓，竇性心動過緩， n嚴重的病人因血管通透性增加、淋巴回 流受阻和黏蛋白增多等因素引起心包積 液。一般為高比重漿液性滲出物。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 血液系統(tǒng) n貧血（貧血（Hb合成障礙、腸道吸收鐵障礙、腸合成障礙、腸道吸收鐵障礙、腸 道吸收葉酸障礙、惡性貧血）道吸收葉酸障礙、惡性貧血） 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 消化系統(tǒng) 常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現(xiàn)麻常有厭食、腹脹、便秘，嚴

9、重者可出現(xiàn)麻 痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 內(nèi)分泌系統(tǒng) n甲狀腺激素缺乏引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂， 女性病人的雌二醇雌三醇轉(zhuǎn)化加速， 表現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，不易受孕 n約1/3患者可有溢乳，多毛；兒童表現(xiàn)性 發(fā)育延遲 n男性出現(xiàn)陽痿 n甲狀腺激素長期缺乏，垂體促甲狀腺素 分泌細胞增生，會引起垂體增大 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷 n稱甲減危象，是甲狀腺功能減退引起明顯 粘液性水腫，又未能得到合理治療致昏迷 者，見于病情嚴重者。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷

10、n粘液性水腫昏迷：見于病情嚴重者粘液性水腫昏迷：見于病情嚴重者 誘因為嚴重全身性疾病、中斷誘因為嚴重全身性疾病、中斷TH替代治療、替代治療、 寒冷、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)藥等。寒冷、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)藥等。 臨床表現(xiàn)：嗜睡臨床表現(xiàn)：嗜睡 低溫（低溫（35度）度） 呼呼 吸徐緩吸徐緩 、 心動過緩、心動過緩、 血壓下降血壓下降 四肢肌肉四肢肌肉 松弛，反射減弱或消失松弛，反射減弱或消失 甚至昏迷、休克，心、甚至昏迷、休克，心、 腎功能不全而危及生命。腎功能不全而危及生命。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷 n甲狀腺功能低下加重甲狀腺功能低下加重

11、n低代謝低代謝 n低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足）低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足） 80%以上有此特點，以上有此特點， 35甚至可達甚至可達30 n低血壓（與兒茶酚胺互增作用低血壓（與兒茶酚胺互增作用 ） n低通氣（中樞興奮性低通氣（中樞興奮性 ，呼吸肌功能呼吸肌功能 氣道不暢）氣道不暢）低氧血低氧血 癥、癥、CO2 潴留潴留 n低血鈉（總體水增加、腎血流量減少，腎小球濾過率下低血鈉（總體水增加、腎血流量減少，腎小球濾過率下 降）降）腦水腫腦水腫 n低心排低心排 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷 n嚴重意識障礙嚴重意識障礙從淡漠昏睡直至昏迷從淡漠昏睡直至昏迷 n低

12、血壓甚至休克，但脈率不快低血壓甚至休克，但脈率不快 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷 n預后：幾乎全部發(fā)生在嚴寒冬季，如未 能及時治療，預后極差，死亡率達50 80%。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 實驗室和影像學檢查 n血紅蛋白： 由于TH不足，影響紅細胞生成素合成，骨髓造血 功能減低，可致輕度、中度正常細胞型正常色素 性貧血； n血糖正?；蚱汀?n血清甘油三酯、總膽固醇、LDL-C增高，HDL-C降 低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 nX線檢查可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和 胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。 第十章甲

13、狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 血清促甲狀腺素TSH測定 nTSH測定對原發(fā)性甲減的診斷十分重要，其敏感性和 特異性都在95以上。 n原發(fā)性甲減患者的T4、T3下降而TSH升高，這種情況 只可能在原發(fā)性甲減中發(fā)生。 nTSH的變化比TH更為敏感，在TH輕微不足時，升高的 TSH促使甲狀腺增大，吸碘率增高，甲狀腺功能代償 性增加， TH分泌、釋放增多，血清TH水平得以代償 正常范圍。將TH水平正常而TSH水平升高稱為亞臨床 甲減。 n原發(fā)性甲減與低T4綜合征或低T3綜合征相比，雖然兩 者的血清T4、T3都是低下的，但甲減的TSH是升高的， 后兩者的TSH是正常的。 第十章甲狀腺功能減退癥第

14、十章甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素甲狀腺激素TH測定測定 n甲狀腺激素包括TT4（總甲狀腺素）、TT3（總?cè)饧谞?腺原氨酸）、FT4（游離甲狀腺素）、FT3（游離三碘甲 狀腺原氨酸）降低。 n由于TT4和TT3受血循環(huán)中甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，而 FT4和FT3最具生物活性，所以FT4和FT3更具重要的臨床 意義。 n甲減時T4生成減少，T4在外周向T3轉(zhuǎn)化也減少，rT3也明 顯下降。 n有的甲減患者血清T3正常而T4低下，是因為甲減患者的 促甲狀腺激素（TSH）升高，在高水平的促甲狀腺激素刺 激下，使T4向T3轉(zhuǎn)化增多，故T3正常而T4低下。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 甲

15、狀腺功能檢測指標的應用甲狀腺功能檢測指標的應用 低低高高 FT4或或FT3FT4或或FT3 繼繼 發(fā)發(fā) 甲甲 減減 低低正常正常 正常正常高高 高高 低低 亞臨亞臨 床甲床甲 亢亢 甲狀甲狀 腺甲腺甲 亢亢 原原 發(fā)發(fā) 甲甲 減減 亞臨亞臨 床甲床甲 減減 垂垂 體體 甲甲 亢亢 敏感敏感TSHTSH 正常正常 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 甲狀腺攝131I率 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 甲狀腺攝锝功能低下 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 甲狀腺攝锝功能增強 異位甲狀腺 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病變部位檢查 nTRH興奮試驗，靜注TRH400ug后，

16、血TSH不升 高提示為垂體性甲減，延遲升高者為下丘腦性 甲減； n血T3、T4 ，血TSH正常或 ，臨床無甲亢表 現(xiàn)，或甲減患者使用較大劑量TH仍無明顯療效 者，提示為TH抵抗綜合癥 n影像學檢查有助于異位甲狀腺，下丘腦垂體病 變等的確定。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 病因檢查 nTGAb（甲狀腺球蛋白抗體） 和 TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體) ， 表明原發(fā)性甲減是由自身免疫性甲狀 腺病所致。 n。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 診斷 n1甲減的癥狀和體征。 2實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā) 性甲減即可以成立。進一步尋找甲減的病因。 如果TPo

17、Ab陽性，可考慮甲減的病因為自身免 疫甲狀腺炎。 n3實驗室檢查血清TsH減低或者正常，TT4、 FT4減低，考慮中樞性甲減。做TRH n刺激試驗證實。進一步尋找垂體和下丘腦的病 變。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 鑒別診斷 n甲減需要與腎病、貧血、特發(fā)性水腫，睡 眠呼吸暫停綜合征、肢端肥大癥、憂郁癥、 蝶鞍增大、心包積液、低T3綜合征相鑒別。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 (一)甲減與貧血 n甲減病人多見于女性，常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長、 導致失血過多，同時食欲低減及營養(yǎng)不良更加 重了貧血，而貧血在中年婦女又十分常見，不 被引起重視。 n貧血患者常常同時伴有怕冷、

18、納差、乏力等癥 狀，所以不少甲減常常被長期誤診為貧血 n甲減病人因水、鈉潴留而體重增加，反應遲鈍， 記憶力下降，這些都是與單純貧血是不同的。 甲狀腺激素低下和促甲狀腺激素（TSH）升高 是原發(fā)性甲減的特征性表現(xiàn)。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 (二)甲減與腎病 n甲減病人因水、鈉潴留表現(xiàn)為浮腫或體重增 加，有些病人還伴有尿蛋白陽性，所以常常 被認為是腎病或特發(fā)性浮腫而延誤了治療。 n甲減病人除了浮腫外，常常伴有怕冷、食欲 低下、皮膚粗糙、心率慢、便秘等代謝低下 的表現(xiàn)。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 （三）甲減與肢端肥大癥 n甲減病人因水、鈉潴留，表現(xiàn)舌體增大、

19、聲音嘶啞、 手足增大，有時誤認為肢端肥大癥， n甲減病人血清生長激素水平正常，多數(shù)病人的垂體 不大，少數(shù)長期甲減患者的垂體僅僅輕度增大。 n甲減病人怕冷、便秘、心率緩慢等癥狀是與肢端肥 大癥不同的，激素測定可以正確地鑒別診斷。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 (四)甲減與睡眠呼吸暫停癥 n甲減病人因呼吸中樞的動力發(fā)生變化，對高碳酸 血癥和低氧血癥的敏感性下降，可表現(xiàn)為睡眠呼睡眠呼 吸暫停癥吸暫停癥。 睡眠呼吸暫停癥由多種原因引起，包括肥胖、肢 端肥大癥、甲減等。甲減是其中一個重要的原因。 n甲狀腺激素治療可以取得滿意的療效。對于每一 個睡眠呼吸暫停綜合征的病人都應考慮有無甲減 的

20、可能性。甲狀腺功能檢查是必要的。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 （五）甲減與憂郁癥 n甲減病人發(fā)生在老年人中較多，隨著年 齡的增長，甲減的發(fā)病率也隨之上升。 長期甲減使一些老年人表現(xiàn)為憂郁，以 單純性憂郁癥憂郁癥進行治療。 n甲減患者單純抗憂郁治療不能取得滿意 的療效。對憂郁癥表現(xiàn)的老人要考慮甲 減的可能性，甲狀腺激素測定可以得到 結(jié)果。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 n蝶鞍增大應與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減 時TRH分泌增加可以導致高：PRL血癥、 n溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤。 可行MRI鑒別。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 低T3的綜合征

21、 n指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的 綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心 理疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改 變，它反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的 適應性反應。 n主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血 清rT3增高，血清T4、TsH水平正常。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 替 代 治 療 n不論何種甲減，均需用TH替代，永久性者 則需終生服用。 n種類： 1、左甲狀腺素（LT4） 2、干燥甲狀腺片 3、三碘甲狀腺原氨酸（LT3） 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 治療 n左甲狀腺素（LT4） nT4替代劑量50200ugd，平均125ugd。 按照體重計算的劑

22、量是1.61.8ug(kgd) n人工合成片劑，效價穩(wěn)定。 n包括優(yōu)甲樂、特洛新及加衡等 n半衰期為7天，每日晨間服藥一次即可。 n初始用量為25-50ug/d n每12個周增加25ug/d 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 三碘甲狀腺原氨酸（LT3） n人工合成，效價穩(wěn)定。 n每日劑量為50200ug/d， nT3 的作用比LT4和干燥甲狀腺片快而強，但 作用時間較短，且對心血管的作用較強，不適 于長期替代治療。 n周圍型甲減治療較難者可試用較大劑量T3。 n亦用在甲亢危象治療和T3抑制試驗時。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 注 意 事 項（1） n除繼發(fā)性甲減和

23、罕見的TSH受體缺陷 伴甲減外，評價替代治療效果的最佳 指標是血TSH，理想的效果是血TSH 恒定在正常范圍內(nèi)。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 注 意 事 項（2） n用量受多種因素的影響，強調(diào)基礎(chǔ)替代用量 的個體化。 n在替代治療中，遇有青春發(fā)育、應激、腹瀉、 吸收不良，使用某些藥物（如糖皮激素、利 福平、卡馬西平、氫氧化鋁、苯妥英鈉等） 時，應適當增加用量。 n妊娠期用量約需加50%-100%。 n外周型TH不敏感綜合征者常需大劑量 n老年人或冠心病者的用量宜小。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 注 意 事 項（3） n替代必須從小劑量開始，視病情需要每 12周增加劑量一次，直至達到最佳效 果。 n接受長期替代治療者要注意監(jiān)測體重、 心功能等，防止因TH過量引起的骨質(zhì)疏 松、假性腦瘤或冠心病惡化等的發(fā)生。 第十章甲狀腺功能減退癥第十章甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫的治療 n一般治療一般治療 保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必 要時行氣管切開、機械通