丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

1、丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法第一章總則第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系， 保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求， 根據(jù) 遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見（遼政發(fā) 200739 號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 是指由政府組織實(shí)施， 城鎮(zhèn)居民個(gè)人（家庭） 繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合， 實(shí)行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保險(xiǎn)制度。第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（市）分級統(tǒng)籌、屬地管理。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步， 根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和統(tǒng)籌兼顧各方承受

2、能力， 合理確定籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)的原則； 堅(jiān)持重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平的原則；堅(jiān)持個(gè)人（家庭）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對等，個(gè)人（家庭）參保自愿的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌安排，各類醫(yī)療保障制度之間相互銜接的原則。第五條 勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門， 負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策， 做好制度實(shí)施、 綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。 其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好政府補(bǔ)助資金的預(yù) 算，確保財(cái)政補(bǔ)助

3、資金及時(shí)到位。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。民政部門負(fù)責(zé)城市低保對象、低保邊緣戶身份認(rèn)定，并及時(shí)提供相關(guān)動態(tài)數(shù)據(jù)。健全和完善城市困難居民醫(yī)療救助制度，會同有關(guān)部門做好城市困難居民醫(yī)療救 助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展年度計(jì)劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本建設(shè)項(xiàng)目。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)各級各類學(xué)校學(xué)生參保及繳費(fèi)工作。殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認(rèn)定，并及時(shí)提供相關(guān)動態(tài)數(shù)據(jù)。公安、物價(jià)、藥監(jiān)等部門按照各自的職責(zé)，協(xié)同

4、做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、組織參保繳費(fèi)以及同級政府補(bǔ)助資金的 籌措、撥付等工作。第二章參保范圍、方式第六條丹東市市區(qū)范圍內(nèi)符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民， 屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)的參保對象：一、具有學(xué)籍的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生。二、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。3、 具有本市城鎮(zhèn)戶籍的城市低保人員、 低保邊緣戶人員及喪失勞動能力的重度殘疾人員。4、 具有本市城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參

5、保人員只限以一種身份參保，不得重復(fù)參保。第八條在異地享受退休金或養(yǎng)老金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員， 不屬于本辦法的參保范圍。第九條 參保居民在具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)， 可轉(zhuǎn)換參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保居民（不含學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換的， 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，按每3 年折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1 年計(jì)算。城鎮(zhèn)居民參保時(shí)超過或參保后達(dá)到法定退休年齡的， 不得向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換。第十條 城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及末滿18

6、周歲的非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷害保險(xiǎn)，可通過自愿參加商業(yè)保險(xiǎn)的方式加以解決。第十一條 在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位， 由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保， 辦理手續(xù)、 代收保費(fèi)及其它相關(guān)事宜。 其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位， 由居民戶籍所在社區(qū)統(tǒng)一組織參保、辦理手續(xù)及其它相關(guān)事宜。第三章基金籌集及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第十二條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來源：一、參保人員個(gè)人（家庭）繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：二、各級政府的補(bǔ)助資金；三、社會捐助的資金；四、基金利息收入；五、其他合法渠道籌集的資金。第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18

7、 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 70 元；其他城鎮(zhèn)居民按上年度市城市居民家庭人均可支配收入 3% 左右的比例繳納，每年由市勞動保障部門定期公 布。 2008 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 300 元。第十四條 參保城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，須繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年 12 元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年30 元。 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納，政府不予補(bǔ)助。第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳。在校學(xué)生由所在學(xué)校于每年9 月 15 日之前，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性全額代收代繳；其他城鎮(zhèn)居民于每年1

8、0 月 1 日至 12 月 20 日， 按當(dāng)年公布的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到指定的銀行一次性預(yù)存下一年度全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由銀行代扣代繳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度內(nèi)， 參保居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退費(fèi)。第四章政府補(bǔ)助范圍及標(biāo)準(zhǔn)第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助范圍及標(biāo)準(zhǔn)：1、 在校學(xué)生、 學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民， 每人每年補(bǔ)助 40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補(bǔ)助 63 元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補(bǔ)助 52 元。2、 18 周歲以上， 60 周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，每人每年補(bǔ)助 40 元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補(bǔ)助 210

9、 元；屬于低保邊緣戶人員，每 人每年補(bǔ)助 125 元。3、 60 周歲以上（含 60 周歲）的老年居民，每人每年補(bǔ)助 100 元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補(bǔ)助 260 元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補(bǔ)助 150 元。第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。 其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金， 納入各級政府財(cái)政預(yù)算。 補(bǔ)助資金由市、 區(qū)兩級財(cái)政部門依據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的實(shí)際參保繳費(fèi)信息， 按照市、 區(qū)兩級財(cái)政分擔(dān)的比例籌集。 其中各級各類學(xué)校參保學(xué)生的補(bǔ)助資金， 于每年 9 月 30 日之前，其他

10、參保居民的補(bǔ)助資金于次年1 月 31 日之前，按規(guī)定由市、 區(qū)財(cái)政部門撥付到位。 補(bǔ)助資金具體發(fā)放工作， 按照隸屬和屬地的原則由市、區(qū)分別組織落實(shí)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十九條 參保居民享受住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間：學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的 10 月 1 日至次年的 9 月 30 日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1 月 1 日至 12 月 31 日。第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支 付。一、參保居民因病住院治療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，分

11、別為 600 元、 300 元、 100 元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào) 20 。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。二、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 60 、 65 、70 。轉(zhuǎn)外地治療的統(tǒng)籌基金支付比例為55 。三、 其他參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)， 統(tǒng)籌基金支付比例與本人連續(xù)繳費(fèi)年限掛鉤：按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，連續(xù)繳費(fèi)年限1 至 5年的分別為 40 、 45 、 50 ； 連續(xù)繳費(fèi)年限6 至 10 年的分別為 45 、 5

12、0 、55 ；連續(xù)繳費(fèi)年限11 年以上的分別為 50 、 55 、 60 。轉(zhuǎn)外地治療的統(tǒng)籌基金支付比例，連續(xù)繳費(fèi)年限1 至 5 年的為 40 ；連續(xù)繳費(fèi)年限6 至 10 年的為 45 ；連續(xù)繳費(fèi)年限11 年以上的為50 。四、下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍：（一）惡性腫瘤放療；（二）尿毒癥的血透、腹透；（三）器官移植后的抗排斥治療。上述門診規(guī)定病種年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為 45 。五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為3 萬元。第二十一條參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民， 年度內(nèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額， 符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照 60% 的比例賠付， 最高賠

13、付限額為 7萬元。第二十二條城鎮(zhèn)居民參保后中斷繳費(fèi)的， 停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付， 政府不予繳費(fèi)補(bǔ)助。 參保居民中斷繳費(fèi)后重新續(xù)保繳費(fèi)的（不含在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民），其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按本辦法第二十條第三款的規(guī)定，從1 至 5 年的標(biāo)準(zhǔn)開始重新計(jì)算。第六章就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)及管理第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理， 參保居民持醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊、醫(yī)療保險(xiǎn)ic 卡在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、 診療項(xiàng)目目錄、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 兒童藥品

14、目錄和診療項(xiàng)目按照省勞動和社會保障廳有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)、 費(fèi)用結(jié)算等管理， 參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，全面提高管理和服務(wù)水平。第二十六條對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為， 按照 遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違 規(guī)行為處理暫行辦法予以查處；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第七章基金管理第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財(cái)政專戶管理， 單獨(dú)列帳專款專用， 任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。 財(cái)政部門應(yīng)按國家有關(guān)政策規(guī)定，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值。第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行社會保險(xiǎn)管理有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度。加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、運(yùn)行的社會監(jiān)督機(jī)制， 定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、 使用情況，確保基金安全。第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 按照國家 社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例 規(guī)定免征稅費(fèi)。第八章附則第三十條