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認證類型：機構認證

認證主體：寧夏凱米世紀網(wǎng)絡科技有限公司

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1、定點醫(yī)療機構醫(yī)?？乒芾碇贫饶夸? 、醫(yī)療保險管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險管理制度（一）機構管理1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任） ， 不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2 、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)?？啤?） ，并配備 2 名專職 管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。3 貫徹落實市社保局有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。4 監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6 、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄” ， 正確及時處理參保病人的投訴（已設置投

2、訴箱） ，保證醫(yī)療保險各項工作的 正常開展。（二）醫(yī)療管理制度1 嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對醫(yī)療證 、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持醫(yī)療證 、 ic 卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證，及時報告醫(yī)院醫(yī)?？疲t(yī)院醫(yī)?？萍?時上報市醫(yī)保中心。2 、 診療時嚴格遵循“因病施治， 合理檢查， 合理治療， 合理用藥， 合理收費”的原則。3藥品使用需嚴格掌握適應癥。4收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、 掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為； 住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定， 使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書， 檢查必須符合病情需要。5出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。（三

3、）藥房管理制度1 嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3 確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（四）財務管理制度1 認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、 ic 卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2 配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)保費用結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3 新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4 嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5 對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6 參保人員

4、出院結帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理制度1 當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)?？?，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量， 如卡有問題， 告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)?？?，由醫(yī)保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調。3 信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一） 、醫(yī)保工作制度1 .認真貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法

5、。 不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。2 . 在副院長的領導下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書 各項規(guī)定， 嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3 .堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。5. 定期（每月）報送各項醫(yī)療保險費用執(zhí)行情況報表。6. 加強工作人員的政治、業(yè)務學習，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內管理工作。7. 全院醫(yī)護人員醫(yī)保政策業(yè)務考試每年不少于一次， 考試合格率保證在 90% 以上。（ 二） 、基本醫(yī)療保險管理措施1 、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等

6、書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。4、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)院醫(yī)?？?。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。6、醫(yī)保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質

7、量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、按時向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回醫(yī)?；饝Ц兜尼t(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確 .8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施2 、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（ 1 ）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是否是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是否為同一人， 如醫(yī)務人員未經(jīng)核實給人、 病歷本不相符的人員開處方， 所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。（ 2 ）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。（ 3） 嚴格執(zhí)行首問、 首診負責制和因病施治的原則， 合理檢查、合理治療、合理

8、用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（ 4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（ 5）堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（ 6） 對處方用藥有懷疑的病人， 請他在 河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 中進行查詢， 讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（ 7 ）對門診持慢性病卡的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（ 8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰

9、，并取消醫(yī)保處方權。（ 9 ）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（ 10 ）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施（ 1）、嚴格掌握出入院標準， 對符合住院的參保人員， 門診醫(yī)生應開具入院通知單 ，住院處憑入院通知單 、醫(yī)?？ㄞk理微機住院登記，同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（ 2） 、 參保人員入院后， 病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與 醫(yī) 保證 、身份證相符。（ 3） 、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日 24 小時 必須住院。（ 4） 、住院期間醫(yī)療證必須交醫(yī)院管理，（ 5） 、 醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、 合理檢查、 合理治

10、療、 合理用藥的原則。（ 6） 、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。（ 7） 、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書 ，以避免 醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。（ 8 ）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以 2 倍以上住院費用的處罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份， 做到醫(yī)保病歷、 人、 慢性病卡相符， 確認無誤后， 依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療， 嚴格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病

11、種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫特檢、特治審批單 ，由科主任批準并簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?，再報送市醫(yī)保中心審批后方可進行。5、轉院轉診管理措施（1）凡遇：經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人； 因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；危、急、重癥病人必 需轉院搶救的； 醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。 經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（ 2 ）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理

12、措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的 貴重及 自費藥品及診治項 目：（ 1 ）屬門診治療確需的 貴重及 自費藥品，應征得參保人員同意 后開具。（ 2 ）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書 。7、醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務管理， 提高醫(yī)療保險服務質量，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（ 2010 ） （【2010】 40 號） 、 社會醫(yī)療保險服務管理暫行辦法 （【 2007 】 60 號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書的要求， 結合醫(yī)院實際情況，

13、制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責， 對冒卡就診檢查治療進行舉報， 避免社?；饟p失的，每 1 例在該醫(yī)務人員當月崗位考核表評分加 1 分。二、懲處（ 1 ）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1 3 分。處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定的；提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保 政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對“限制使用范圍”藥品不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將

14、不可以記 賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉 出的病人不予轉診的；電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（ 2 ）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2 5 分。發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；掛床住院的分解住院

15、記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人 一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、 病歷未記載卻有收費、 重復收費、 分解收費的；違反物價政策，不按市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；（ 3 ）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3 8 分。情節(jié)嚴重者給予當事人行政處分：發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病 歷內容與真實情況不相符的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)滄州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療

16、機構服務協(xié)議 保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。三、醫(yī)保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。1 、醫(yī)院醫(yī)?？朴诿考径冉Y束前，對本季度醫(yī)保工作情況進行詳細的總結， 重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題， 今后應采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點2、醫(yī)院醫(yī)?？谱龊糜涗浐捅O(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1 、醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。2、 醫(yī)院醫(yī)?？埔?/p>