ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則(20210130040511)

1、 汝州市人民醫(yī)院 ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則 考核時間 考核項目 組織管理 分數(shù) 考核內(nèi)容 分值 評分辦法 得分 1科室成立醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確 1項不符合要求扣1分 2至少每季度召開一次醫(yī)院感染管理會議， 有記 制度不健全或未結(jié)合本 if 科實際各扣1分 3有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院 未及時填寫各種記錄 感染預(yù)防與控制的工作流程 4按照臨床科室醫(yī)院感染管理工作手冊 內(nèi)容 要求，認真執(zhí)行并填寫 基本要求 1布局合理、區(qū)域相對獨立（醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔 日常工作中未按流程布 助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔 局進行扣1分 助用房區(qū)域）、工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院 1

2、項不符合要求扣1分 感染控制的要求（區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和 潔、污流向符合要求） 2分設(shè)一般監(jiān)護室、隔離監(jiān)護室 3采取措施控制監(jiān)護區(qū)內(nèi)溫濕度 醫(yī)院感染知 識培訓(xùn) 1科室醫(yī)院感染管理小組每月組織科室人員學(xué) 習(xí)醫(yī)院感染防控知識，有記錄。積極參加醫(yī)院 組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，并簽到 無會議記錄扣 不全扣0.5 無故不參加 2分，記錄 1人次扣0.5 2抽查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識掌握情況 1人回答不完整扣03分 醫(yī)院感染監(jiān) 測 1發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌感染病例 24 10 醫(yī)院感染病例漏報 1例扣 小時內(nèi)上報，醫(yī)院感染發(fā)病率w 8% 2及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)趨勢并在規(guī)定 出現(xiàn)醫(yī)院感染

3、暴發(fā)流 時間上報，配合相關(guān)部門調(diào)查、執(zhí)行控制措施 行未及時報告的考核期 發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或 3例以上疑似醫(yī) 院感染暴發(fā)病例的所在臨床科室，應(yīng)由本科室 的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告 卡，并在醫(yī)院感染病例報告卡上加注“緊急報 告”字樣，立即報告醫(yī)院感染管理科，報告卡 必須當(dāng)面交給醫(yī)院感染管理科專職人員。如遇 公休日或其它特殊原因不能當(dāng)面遞交緊急報告 卡的，應(yīng)立即報告醫(yī)院總值班，由總值班負責(zé) 與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。 +1 3積極開展參與目標(biāo)性監(jiān)測 4發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時進行病原學(xué)檢查，合理 應(yīng)用抗菌藥物 手衛(wèi)生 1手衛(wèi)生設(shè)施兀善：流動水洗手設(shè)施保持清潔， 7設(shè)丿 血一項不符合要求扣

4、 應(yīng)配備醫(yī)院統(tǒng)一采購的符合要求的洗手液及手 0.5分；現(xiàn)場查看至少2 消毒劑，有效期內(nèi)使用，盛放洗手液的谷器應(yīng) 名醫(yī)護人員操作，一人一 一次性使用，有渾濁或變色時及時更換，應(yīng)配 次不符合要求扣 0.5分； 備干手紙，避免二次污染 ，單間每床1套，開放 未記錄、記錄不完整或未 式病床至少每2床1套。 調(diào)杳的扣1分，衛(wèi)生手消 2醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范：打開水龍頭，充 毒監(jiān)測結(jié)果不達標(biāo)不得 分濕潤雙手取適量的洗手液均勻涂抹雙手手 分，提問一人一項回答不 掌，手背、手指、指縫。雙手揉搓（七步洗 正確的扣0.2分，可倒扣 手法）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，干 分 手方法正確。每次洗手時間不少于15秒且

5、不 大于1分鐘。 3每月如實進行手衛(wèi)生依從性調(diào)杳：符合手衛(wèi)生 指證時及時進行手衛(wèi)生。杳看科室手衛(wèi)生依從 性登記表，每月、每季度手衛(wèi)生評價及手衛(wèi)生 持續(xù)改進情況。 4醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識：洗手、衛(wèi)生手消毒、 外科手消毒原則、指征、方法、注意事項。衛(wèi) 生手消毒及外科手消毒合格判疋標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院感染控 I 1嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離1 0 1制度落實不到位按照制 制措施 制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 度每條扣 0.5分 2收治的患者須進行抗一HIV、抗一HCV、HbsAg、 1人1項不符合要求扣 梅毒等的檢測 3陽性或特殊感染患者安置在隔離房間，實施分 組護理，對經(jīng)空氣傳播的

6、感染患者須安置在負 壓病房，嚴格執(zhí)行探視制度 4患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡后應(yīng)徹底進行終末消毒； 5按要求預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo) 管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染等 6潔凈病室氣體交換12次/小時；新風(fēng)及回風(fēng) 均經(jīng)過初效、中效過濾器處理；清潔、消毒及 更換周期符合要求 7負壓病室米用單機空氣凈化，氣體交換10 0.2分 次/小時，回風(fēng)口格柵保持清潔 可復(fù)用醫(yī)療 用品管理 消毒藥械及 一次性使用 醫(yī)療用品管 理 醫(yī)務(wù)人員防 護 8監(jiān)護病房環(huán)境地面濕式清潔法，若被污染時， 及時清除并消毒，開窗通風(fēng)，2-3次/日，20-30 分鐘/次，動態(tài)消毒機依據(jù)病室體積合理配置并 正確使用

7、 1可復(fù)用喉鏡一人一用一消毒，消毒后存放符合 要求 2可復(fù)用螺紋管、 濕化罐、 吸氧面罩、氧氣濕化 瓶、簡易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒， 用后交消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理 3氧氣濕化瓶、 呼吸機濕化罐內(nèi)的濕化液應(yīng)采用 無菌水 4使用后的呼吸機及附件清洗、消毒和存放符合 要求 5監(jiān)護儀、 微量輸液泵等應(yīng)每天擦拭，使用后的 監(jiān)護儀、設(shè)備等清潔、消毒、存放符合要求 6壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無菌物品及消毒器 具、物品須分類、分柜存放，有效期內(nèi)使用 1消毒劑、 一次性使用醫(yī)療用品柜標(biāo)識明確、物 品擺放規(guī)范，每周對庫存的物品進行質(zhì)量檢查 及時清理過期物品，有記錄。有效期內(nèi)使用 2必須使用醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)采購的

8、一次性使用醫(yī)一 療用品和消毒藥械 3 一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用 1醫(yī)務(wù)人員進入監(jiān)護室應(yīng)戴工作帽（圓帽）、一 次性醫(yī)用外科口罩、專用工作服、拖鞋，嚴格 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 2根據(jù)暴露危險程度配備相應(yīng)的防護用品，能正 確使用防護用品 101項不符合要求扣0.5分 101項不符合要求扣0.5分 重復(fù)使用一件扣1分 仃一次性醫(yī)療用品合格率 100% 101人1項不符合要求扣 0.5分 未配備職業(yè)暴露處理箱 及小劑量血液、體液噴濺 后處理箱各扣1分 3配備齊全的職業(yè)暴露處理物品及小劑量血液、 體液噴濺后處理箱 4發(fā)生職業(yè)暴露后及時規(guī)范處理并按時上報醫(yī) 院感染管理辦公室 環(huán)境衛(wèi)生管 1保持病區(qū)內(nèi)空氣清新

9、2保持環(huán)境、 物體表面、地面清潔，須采用濕式 一項不符合要求扣0.2 分，出現(xiàn)多重耐藥菌未按 要求清潔消毒扣0.5分 清潔法，若被污染時及時清除并消毒 3出現(xiàn)多重耐藥菌感染時應(yīng)加強環(huán)境、物體表 面、地面清潔消毒，要使用專用抹布對物品進行 清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的 物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸 機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計 算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、患者床欄桿和床頭 桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）米用適宜的消毒 劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時 應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者 疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次 4空氣消毒機、 空調(diào)過濾網(wǎng)、回風(fēng)口濾網(wǎng)等定期 清洗，保持清潔 環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測 定期進行下列監(jiān)測 1手衛(wèi)生效果、靜態(tài)空氣、 物體表面、消毒液監(jiān) 51項不合格扣 0.5分 測每季度一次；醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)有關(guān)時隨時采樣監(jiān)測 2對監(jiān)測不合格的項目，有原因分析、整改措施、 追溯結(jié)果，記錄詳實 醫(yī)療廢物管 1分類明確，標(biāo)識規(guī)范 101 頁不符合要求扣 0.5分 2包裝物與容器符合規(guī)定 買賣醫(yī)療廢物扣10分。