內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)

1、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù) 隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)得不斷發(fā)展 ,消化道疾病得內(nèi)鏡下治療也 越來越普及 。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissectio n,ESD用于治療消化道早期癌，使得更多得消化道病變能 夠一次性地在內(nèi)鏡下大塊完整切除。 它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn) 具有創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)技術(shù)要求高等特點(diǎn)。 (一)適應(yīng)證 ESD 就 是 在 內(nèi) 鏡 下 黏 膜 切 除 術(shù) (endoscopic mucosal resection,EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來得，目前認(rèn)為其適應(yīng)證為只要無淋 巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移，不論病灶位置及大小,ESD均能切除。 1、早期癌 腫瘤局限在黏膜

2、層與沒有淋巴轉(zhuǎn)移得黏膜下層、 ESD切除腫瘤可以達(dá)到外科手術(shù)同樣得治療效果。 2、巨大平坦息肉 超過 2cm 得息肉 ,尤其就是平坦息肉 ,推薦 ESD治療，一次完整地切除病變。 3、黏膜下腫瘤 超聲內(nèi)鏡診斷得脂肪瘤、間質(zhì)瘤與類癌。 4、EMR 術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變 EMR 術(shù)后殘留或復(fù)發(fā) ,采用 傳統(tǒng)得 EMR 或經(jīng)圈套切除得方法整塊切除病變有困難時(shí)選擇 ESD ESD可以自病灶下方得黏膜下層剝離病灶，包括術(shù)后瘢痕、 術(shù)后殘留治療組織或潰瘍等病灶，避免分塊EMR造成得病變殘留 與復(fù)發(fā)。 (二 )禁忌證 (1) 抬舉征陰性 :即在病灶基底部得黏膜下層注射鹽水后局部 不能形成隆起 ,提示病灶基底部

3、得黏膜下層與肌層之問已有粘連 即腫瘤可能已浸潤至肌層。 (2) 嚴(yán)重得心肺疾患。 (3) 心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑。 (4) 血液病。 (5) 凝血功能障礙者，在凝血功能沒有得到糾正前，嚴(yán)禁ESD治 療。 (三) 術(shù)前護(hù)理 1, 患者準(zhǔn)備 (1) 術(shù)前完善檢查 ,如血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間及血型檢查、 心電圖等 ,如有異常 ,應(yīng)予糾正后才能施行。 (2) 了解患者病情 ,包括既往史及治療情況 ,既往內(nèi)鏡及相關(guān)檢 查結(jié)果。簽署知情同意書 , 告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 (3) 了解患者用藥情況 ,尤其注意近期就是否服用阿司匹林與 抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710日后方可行ESD (4) 評估患者

4、 ,做好安慰及解釋工作 ,取得患者得配合。對于上 消化道得ESD術(shù)前15分鐘給予口服祛泡劑，以消除胃內(nèi)黏液氣 泡。 (5) 建立靜脈通道 ,監(jiān)測生命體征 ,吸氧。 (6) 術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水2h。 (7) 術(shù)前用藥 :術(shù)前按需可給予山莨菪堿10mg 肌內(nèi)注射 ,以減 少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣。 2、器械及藥品準(zhǔn)備 (1) Olympus 公司 GIFH260J胃鏡、透明帽(D20111802)、注射 針(NM200U/L0423)、內(nèi)鏡切開刀(IT2 刀、Hook 刀、Dual 刀)、圈 套器(SD210220/240U/L)、熱活檢鉗(FD410LR/QR、止 血鈦夾 (HX61090/1

5、35卜 異物鉗(FG8L1等)、噴灑管(PW5L1等。 (2) 德國ERBE公司VIO 200D電外科工作站，根據(jù)操作者得習(xí) 慣及不同得內(nèi)鏡切開刀選擇不同得電凝、電切模式。 (3) CO2 氣泵得準(zhǔn)備 :術(shù)前檢查 CO2 氣瓶就是否有充足得 CO2 , 打開 CO2 氣泵時(shí)關(guān)閉空氣泵 ,避免 CO2 供氣得同時(shí)供入空氣。 (4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸鈉注射液 2、5ml+甘油果 糖 12、 5ml。 (四) 術(shù)中配合 1、體位及準(zhǔn)備協(xié)助患者取左側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，如為 上消化道得ESD放置好牙墊。 2、染色 食管得病變?nèi)旧捎?1 、 5%3%得復(fù)方碘溶液 1020ml; 胃腸得

6、病變根據(jù)需要可采用 0、 5%亞甲藍(lán)溶液 1020ml 或用 0、 4%靛胭脂810ml,根據(jù)術(shù)者得個(gè)人習(xí)慣配制染色劑得濃度，經(jīng)噴灑 管待術(shù)者將視野對準(zhǔn)病變部位后配合護(hù)士勻速推注,將染色劑均 勻地噴灑在病變表面 ,以便清楚地顯示病變得大小及邊界。 3、標(biāo)記應(yīng)用內(nèi)鏡切開刀或 APC于病灶邊緣5mm處電凝標(biāo) 記切除范圍 ,食管與結(jié)腸粘膜層較薄 ,電凝功率宜小 ,以免傷及肌 4、黏膜下注射 每點(diǎn)注射大約 7rnl, 可重復(fù)注射幾次直到靶部位被足夠隆起 以分離黏膜下層與固有肌層 ,確保安全。由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 操作費(fèi)時(shí)較長 ,故其注射液得選擇多采用隆起保持時(shí)間長、止血 效果好、組織損傷小得黏膜下注射

7、溶液。 5、預(yù)切開 待黏膜下抬舉理想后用內(nèi)鏡切開刀在標(biāo)記點(diǎn)外緣切開黏膜。 順利預(yù)切開周圍黏膜就是 ESD治療成功得關(guān)鍵。通過預(yù)切開得切 口進(jìn)入黏膜下層 ,然后沿標(biāo)記外側(cè)做環(huán)形切開。 6、剝離病變 根據(jù)病變部位與術(shù)者操作習(xí)慣選擇不同剝離器械,始終保持 剝離層次在黏膜下層。剝離中必須有意識預(yù)防出血。 7、創(chuàng)面處理 應(yīng)用電熱止血鉗或 APC電凝創(chuàng)面所有可見小 血管預(yù)防術(shù)后出血 ,必要時(shí)止血夾夾閉血管。切除完畢 ,將切除得 病灶固定并查瞧病灶剝離完整情況 ,送病理科進(jìn)一步檢查。退鏡 前觀察患者腹部有無脹氣 ,盡量把腔內(nèi)氣體抽出 ,減輕患者因腸脹 氣帶來得痛苦。 8、并發(fā)癥得預(yù)防及處理 出血與穿孔就是E

8、SD得主要并發(fā)癥。 (1) 準(zhǔn)備好止血器械 ,比如熱活檢鉗、鈦夾等。 (2) 密切觀察手術(shù)視野就是否清晰 ,有無出血。一旦發(fā)生出血 首先判斷就是少量滲血還就是血管損傷后得噴血、 并牢記出血得 具體部位 (3) 安全、完整切除病灶后酌情用鈦夾夾閉切口,防止出血或 者遲發(fā)型出血得發(fā)生 (4) 注意有無穿孔或潛在得穿孔 (五) 術(shù)后護(hù)理 (1) 監(jiān)測生命體征。 (2) 禁食、禁水 ,常規(guī)補(bǔ)液 ,使用抗生素與止血藥物。 (3) 觀察排便、腹痛情況與腹部體征 ,頸部有無皮下氣腫。 (4) 術(shù)后復(fù)查胸片與腹部平片 ,了解有無縱隔氣腫與膈下游離 氣體。如無異常 ,術(shù)后 4872h 可以進(jìn)食流食。 (六) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)得優(yōu)點(diǎn) (1) 可以對較大病變實(shí)現(xiàn)一次性切除。 (2) 可以取得完整標(biāo)本 ,有利于病理醫(yī)師評價(jià)病變就是否完整 切除 ,局部淋巴結(jié)或脈管有無轉(zhuǎn)移。 (3) 病變殘留、局部復(fù)發(fā)率相對較低。 (4