醫(yī)-療-機-構(gòu)-校-驗-申-請-書

1、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。培根醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位：（章）法定代表人：朱海燕（章）（主要負責人）董梅登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱：山東省寧陽縣英才學(xué)校衛(wèi)生所開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（ 3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（5）隸屬關(guān)系（1）中央屬_（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4 ）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（9 ）主管單位名稱：寧陽縣英才學(xué)校

2、服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（2）醫(yī)療機構(gòu)地址寧陽縣建設(shè)路602號電話（5622403n傳真（)郵政編碼271400性別男女法疋代表人姓名朱海燕出生年月1973年10月 專業(yè) 數(shù)學(xué)職務(wù) 校長職稱咼級主 要 負 責 人最高學(xué)歷本科出生年月1975年6月專業(yè) 護理職務(wù)職稱護師最高學(xué)歷大專姓名 董梅性別男女占地188.7面積平方米建筑188. 7面積建筑面積中平方米40方米業(yè)務(wù)用房面積資金總計 0.7萬元固定資金 0.5萬元流動資金0.2萬元服務(wù)方式門診急診 住院家庭病床巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生 技術(shù)人員數(shù)：2其他技術(shù) 人員數(shù)：

3、仃政后勤 人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī) 醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師1中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員1放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技 人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng) 師助產(chǎn)士其他技士其中： 營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級 衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研

4、究員實習研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教附表14-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬 元以上)儀(5)鉆一 60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)(7)500mA X 光機(18) PET備(8)800mA X 光機(19) X 刀(9)100mA以上X光機(20)超高速 CT(UFCT)(10)r 一照相機(21)眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機身高體重計1貯槽2血壓計2器械缸2聽診器2放大鏡1體溫表8

5、胸圍尺2普通設(shè)備壓舌板10急救箱2紫外線消毒燈2污物筒2咼壓滅菌鍋1診桌2燈光視力表1方盤2身高坐高計1診凳2診療床1藥品柜1帶蓋方盤2叩診錘1注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁學(xué)冋是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。阿卜日法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。培根實際開放總床日數(shù)附表14-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用 總床日數(shù)30出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均床位使用率住院日(%)家庭病床(張)出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù) 補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收 入分類 （萬元）藥品費

6、檢杳費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收 入分類 （萬元）藥品費檢杳費手術(shù)費床位費診療費其他人員開支支出（萬元）基本工資獎金離退休人 補貼員經(jīng)費設(shè)備消耗品 購置 購置維修大型儀器折舊其他平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他學(xué)冋是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。阿卜日法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。培根附表14-7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見

7、申請校驗登記提交文件、證件1醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（）2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本（）3醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明（）4.財務(wù)審計報告（驗證證明）（）醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見法定代理人年月日上級主管部 門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實） 人員意見簽字：年 月日附表14-8校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年 月日校驗結(jié)果（劃V）:合格（）暫緩（）暫緩至年 月 日暫緩原因：1. 不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準2. 評審不合格3. 未參加評審4. 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準的名稱7. 限期改正期間8. 違反條例、細則和衛(wèi)生部實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例辦法其他條款（章）（簽名）校驗機關(guān)經(jīng)辦人主管領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字:局長核批:簽字:備注:附表14-9醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告 刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注學(xué)冋是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。阿卜日法拉茲閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。一一培根