感染性休克的治療進(jìn)展

1、精選ppt1 感染性休克的治療進(jìn)展感染性休克的治療進(jìn)展 精選ppt2 SIRS 感染感染 敗血癥敗血癥 嚴(yán)重?cái)⊙Y嚴(yán)重?cái)⊙Y 感染性感染性 休克休克 胰腺炎胰腺炎 燒傷燒傷 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 其它其它 SIRS Continuum Bone at al. Chest 1992; 101: 1644 精選ppt3 易感染部位易感染部位 Bernard 337:52 Mortality Increases in Septic Shock Patients Approximately 200,000 patients including 70,000 Medicare patients have septi

2、c shock annually 精選ppt7 嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)生率與死亡率隨年齡增加嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)生率與死亡率隨年齡增加 Angus Crit Care Med 29:1301, 2001 Mortality Incidence 精選ppt8 確認(rèn)嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)發(fā)生的器官功能障礙確認(rèn)嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)發(fā)生的器官功能障礙 Bernard NEJM 344:699, 2001 精選ppt9 嚴(yán)重?cái)⊙Y的發(fā)病機(jī)理嚴(yán)重?cái)⊙Y的發(fā)病機(jī)理 精選ppt10 Excessive inflammatory mediator production during sepsis (Riedemann et al. Nat Med

3、 2003;9:517) Pro-inflammatory cytokines + chemokines ROS production Enzyme release Vascular permeability Bacterial killing DIC Tachypnea Fever Leukocytosis Tachycardia Peripheral resistance Edema Tissue damage Organ failure Leukocytopenia Shutdown of neutrophil 95:2S4S Sprung CL, Bernard GR, Delling

4、er RP. Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl):S1-S2 改良的DELPHI分級(jí)系統(tǒng) 精選ppt15 EGDT復(fù)蘇最初6小時(shí)目標(biāo)（1C） CVP: 812 mm Hg MAP 65 mm Hg UOP 0.5 mL kg-1/hr-1 中心靜脈中心靜脈 (上腔靜脈上腔靜脈)或或 SvO2 70% 如果如果CVP達(dá)到達(dá)到812 mm Hg， SvO24 輸注初始液體沖擊量輸注初始液體沖擊量20cc/kg 晶體液晶體液 對(duì)液體沖擊無反應(yīng)，仍然低血壓，應(yīng)用升壓藥物，對(duì)液體沖擊無反應(yīng)，仍然低血壓，應(yīng)用升壓藥物， 維持維持 MAP 65 對(duì)盡管輸液復(fù)蘇治療

5、，仍持續(xù)低血壓者對(duì)盡管輸液復(fù)蘇治療，仍持續(xù)低血壓者 (septic shock)，和，和/或乳酸或乳酸 4mmol/L a. 使使 CVP 8 b. 使使 ScVO2 70% 或或 SVO2 65% 精選ppt17 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 精選ppt18 The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Riv

6、ers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 In-hospital In-hospital mortality mortality (all patients)(all patients) 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 Standard therapyStandard therapy EGDTEGDT 28-

7、day 28-day mortalitymortality 60-day 60-day mortality mortality NNT to prevent 1 event (death) = 6-8NNT to prevent 1 event (death) = 6-8 Mortality (%) 精選ppt19 目標(biāo)導(dǎo)向療法目標(biāo)導(dǎo)向療法 執(zhí)行結(jié)果執(zhí)行結(jié)果 死亡率下降死亡率下降: 44.8% 至至 24.5% 費(fèi)用下降費(fèi)用下降: 23.4% 住院日縮短住院日縮短: 4 天天(32.6%) 住院費(fèi)用下降住院費(fèi)用下降: 從從 $135k 至至 $82k 精選ppt20 精選ppt21 Sepsi

8、s捆綁處理捆綁處理 Management Bundle 后續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向治療后續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向治療 在在 24 小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 給予低劑量類固醇激素給予低劑量類固醇激素 給予給予 drotrecogin alpha 強(qiáng)化葡萄糖控制強(qiáng)化葡萄糖控制 (80-110) 如果行機(jī)械通氣如果行機(jī)械通氣,保持保持 Pplat 65 尿量尿量 25 ml/hr 確定病人的特定的確定病人的特定的 CVP 維持輸液避免速度過快維持輸液避免速度過快 過多液體增加發(fā)病率過多液體增加發(fā)病率/死亡率死亡率 精選ppt26 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他種類目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他種類 液體（液體

9、（1B）。原理：安全性實(shí)驗(yàn)表明使）。原理：安全性實(shí)驗(yàn)表明使 用白蛋白等同于晶體液。用白蛋白等同于晶體液。 使用膠體可以明顯降低死亡率（使用膠體可以明顯降低死亡率（P= 0.09） 避免單獨(dú)應(yīng)用血制品作為容量治療避免單獨(dú)應(yīng)用血制品作為容量治療 一旦復(fù)蘇危急，評(píng)估進(jìn)一步劑量需求一旦復(fù)蘇危急，評(píng)估進(jìn)一步劑量需求 精選ppt27 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇:碳酸氫鈉碳酸氫鈉 在在sepsis治療上，很少指征治療上，很少指征 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) pH下降下降 增加死亡率增加死亡率 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥患者，當(dāng)對(duì)于低灌注致高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值值 7.15時(shí)，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)時(shí)，不要使用碳酸氫鈉來改善血流

10、動(dòng) 力學(xué)或用于減少升壓藥使用（力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）。）。 精選ppt28 Changing pH Has Limited Value TreatmentBeforeAfter NaHCO3 (2 mEq/kg) pH7.227.36 PAOP1517 Cardiac output6.77.5 0.9% NaCl pH7.247.23 PAOP1417 Cardiac output6.67.3 Cooper DJ, et al. Ann Intern Med 1990; 112:492-498 精選ppt29 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇: 輸血輸血 紅細(xì)胞輸注有爭議紅細(xì)胞輸注有爭議 超正常的氧

11、供沒有益處超正常的氧供沒有益處 增加增加Hct ，減少毛細(xì)血管血流，減少毛細(xì)血管血流 發(fā)生發(fā)生TRALI 后果的可能性高后果的可能性高 加拿大資料加拿大資料 輸血輸血 hgb 60-65 消解乳酸性酸中毒消解乳酸性酸中毒 改善改善 SvO2 增加灌注的證據(jù)增加灌注的證據(jù) 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 尿量尿量 毛細(xì)血管再充盈毛細(xì)血管再充盈 精選ppt35 多巴胺多巴胺 劑量依賴性劑量依賴性 增加增加 MAP -介導(dǎo)血管收縮介導(dǎo)血管收縮 -介導(dǎo)增加每搏量介導(dǎo)增加每搏量 灌注增加不確定灌注增加不確定 增強(qiáng)腎功能是個(gè)神話增強(qiáng)腎功能是個(gè)神話 應(yīng)該列為第二線藥物應(yīng)該列為第二線藥物 精選ppt36 去甲腎上腺素去甲腎

12、上腺素 一線藥物一線藥物 增加增加 MAP 顯著的顯著的作用，收縮血管作用，收縮血管 輕度輕度 作用增加作用增加SV 成功改善成功改善93% pts 的血流動(dòng)力學(xué)和氧供的血流動(dòng)力學(xué)和氧供 (多巴胺多巴胺31%) 有效降低乳酸有效降低乳酸 改善尿量改善尿量(排出排出 輸入輸入) 精選ppt37 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 有限的內(nèi)臟低灌注有限的內(nèi)臟低灌注 有限的腎缺血有限的腎缺血 需要合適的液體復(fù)蘇需要合適的液體復(fù)蘇 精選ppt38 腎上腺素腎上腺素 增加增加 MAP 強(qiáng)效強(qiáng)效作用，收縮血管作用，收縮血管 強(qiáng)效強(qiáng)效 作用，增加作用，增加SV 可能降低灌注可能降低灌注 增加氧耗增加

13、氧耗 增加乳酸水平增加乳酸水平 局部組織缺血局部組織缺血 無證據(jù)能降低死亡率無證據(jù)能降低死亡率 精選ppt39 新福林新福林 純純作用，收縮血管作用，收縮血管 增加增加 MAP 但不增加但不增加CO/HR 可能減少灌注可能減少灌注 減少減少CO 增加乳酸增加乳酸 考慮與多巴酚丁胺一起使用考慮與多巴酚丁胺一起使用 當(dāng)有心動(dòng)過速時(shí)，考慮使用當(dāng)有心動(dòng)過速時(shí)，考慮使用 精選ppt40 加壓素加壓素 增加增加 MAP 增加血管平滑肌張力增加血管平滑肌張力 增加血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)增加血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng) 成功應(yīng)用于心跳驟停的病人成功應(yīng)用于心跳驟停的病人 作為第三線藥物，使作為第三線藥物，使Sepsis

14、病人受益病人受益 低的固定劑量持續(xù)輸注低的固定劑量持續(xù)輸注 對(duì)嚴(yán)重低灌注病人有潛能對(duì)嚴(yán)重低灌注病人有潛能 精選ppt41 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加增加CO 主要是主要是腎上腺能作用腎上腺能作用 可引起低血壓可引起低血壓 提示容量復(fù)蘇不當(dāng)提示容量復(fù)蘇不當(dāng) 很少在很少在sepsis病人早期應(yīng)用病人早期應(yīng)用 改善復(fù)蘇病人的灌注改善復(fù)蘇病人的灌注 降低乳酸降低乳酸 改善尿量改善尿量 精選ppt42 輔助通氣輔助通氣 正常潮氣量正常潮氣量(6 ml/kg IBW) 降低氣道壓降低氣道壓 (PPLAT 30) 最佳的最佳的PEEP 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥 壓力壓力vs容量環(huán)容量環(huán) 精選ppt4

15、3 % Mortality ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Results: Mortality Adapted from Figure 1, page 1306, with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378 精選ppt44 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素Glucocorticoids 增加增加sepsis病人的發(fā)病率病人的發(fā)病率/死亡率死亡率 必須考慮激素的危險(xiǎn)：必須考慮激素的危險(xiǎn)： 高血糖高血糖

16、 胃胃/胃或十二指腸潰瘍胃或十二指腸潰瘍 肌肉和神經(jīng)疾病肌肉和神經(jīng)疾病 皮膚潰破皮膚潰破 CNS 作用：精神病，失眠，意識(shí)模糊作用：精神病，失眠，意識(shí)模糊 用于腎上腺功能不足的病人用于腎上腺功能不足的病人 對(duì)于成人膿毒性休克患者靜脈腎上腺皮質(zhì)對(duì)于成人膿毒性休克患者靜脈腎上腺皮質(zhì) 激素的給與，只建議在血壓對(duì)于液體復(fù)蘇激素的給與，只建議在血壓對(duì)于液體復(fù)蘇 和血管加壓藥治療不敏感時(shí)應(yīng)用（和血管加壓藥治療不敏感時(shí)應(yīng)用（2C） 精選ppt45 控制血糖控制血糖(1B) 減少通氣天數(shù)和腎臟損害減少通氣天數(shù)和腎臟損害 降低死亡率降低死亡率 增加低血糖的發(fā)病率增加低血糖的發(fā)病率 考慮血糖范圍考慮血糖范圍 80

17、-150 (2C) 精選ppt46 治療終點(diǎn)治療終點(diǎn) 毛細(xì)血管再充盈毛細(xì)血管再充盈 1 ml/kg/hr 意識(shí)清楚意識(shí)清楚 乳酸水平下降乳酸水平下降 中心靜脈氧飽和度中心靜脈氧飽和度 70% 精選ppt47 重組人活化蛋白重組人活化蛋白C Recombinant Human Activated protein C rhAPC 活化蛋白活化蛋白 C 是一種人體自身產(chǎn)生的蛋白，具有抗是一種人體自身產(chǎn)生的蛋白，具有抗 凝和抗炎作用。它促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血栓凝和抗炎作用。它促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血栓 形成，并通過阻斷細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反形成，并通過阻斷細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反 應(yīng)。應(yīng)。 但

18、是在嚴(yán)重感染的病人，將蛋白但是在嚴(yán)重感染的病人，將蛋白C轉(zhuǎn)化為活化蛋轉(zhuǎn)化為活化蛋 白白C 的能力受損。有些研究證實(shí)，經(jīng)活化蛋白的能力受損。有些研究證實(shí)，經(jīng)活化蛋白C 治療的病人，存活可能性更大。治療的病人，存活可能性更大。 精選ppt48 推薦用于由于推薦用于由于 severe sepsis，危及生命，危及生命 的的MODS、 septic shock或或 其引起的其引起的 ARDS，（大多數(shù)，（大多數(shù)APACHE II 25 ）的成）的成 年患者。它有增加出血的可能，而且價(jià)格年患者。它有增加出血的可能，而且價(jià)格 昂貴。昂貴。 推薦低死亡危險(xiǎn)嚴(yán)重膿毒癥成年患者（大推薦低死亡危險(xiǎn)嚴(yán)重膿毒癥成年患

19、者（大 多數(shù)多數(shù)APACHE II 20 或一個(gè)器官衰竭），或一個(gè)器官衰竭）， 不接受不接受rhAPC。（。（1A） 重組人活化蛋白重組人活化蛋白C 精選ppt49 Drotrecogin Alfa 第一線藥物，成功應(yīng)用于嚴(yán)重第一線藥物，成功應(yīng)用于嚴(yán)重 sepsis病病 人的治療人的治療 減少微血管的血栓減少微血管的血栓 減少高危病人的死亡率減少高危病人的死亡率 減少低灌注的持續(xù)時(shí)間減少低灌注的持續(xù)時(shí)間 癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)24 小時(shí)內(nèi)使用小時(shí)內(nèi)使用 增加致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加致命性出血的風(fēng)險(xiǎn) 資料的有效性受質(zhì)疑資料的有效性受質(zhì)疑 非常昂貴非常昂貴 精選ppt50 Mortality and Num

20、bers of Organs Failing Percent Mortality 0 10 20 30 40 50 60 12345 Placebo Drotrecogin Number of Organs Failing at Entry Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Car

21、e Med 2003; 31Suppl.:S85-S90 精選ppt51 rhAPC的禁忌癥的禁忌癥 rhAPC在嚴(yán)重病情或死亡危險(xiǎn)的病人，如有下列在嚴(yán)重病情或死亡危險(xiǎn)的病人，如有下列 臨床狀況，應(yīng)屬禁忌：臨床狀況，應(yīng)屬禁忌： - 活動(dòng)性內(nèi)出血活動(dòng)性內(nèi)出血 - 最近最近 (3 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)) 出血性中風(fēng)出血性中風(fēng) - 最近最近(2 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi))顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)，或嚴(yán)重的腦外傷顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)，或嚴(yán)重的腦外傷 - 伴有威脅生命的出血的創(chuàng)傷伴有威脅生命的出血的創(chuàng)傷 - 放置硬膜外導(dǎo)管放置硬膜外導(dǎo)管 - 顱內(nèi)新生物或占位或有腦疝的證據(jù)顱內(nèi)新生物或占位或有腦疝的證據(jù) - 在輸注在輸注rhAPC時(shí)，血

22、小板計(jì)數(shù)要維持在時(shí)，血小板計(jì)數(shù)要維持在 30,000 精選ppt52 支持療法支持療法 早期胃腸營養(yǎng)早期胃腸營養(yǎng) DVT 預(yù)防（預(yù)防（1A） 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 通氣病人半坐位通氣病人半坐位30-45o 積極皮膚護(hù)理積極皮膚護(hù)理 每天中斷鎮(zhèn)靜每天中斷鎮(zhèn)靜 精選ppt53 預(yù)防預(yù)防DVT 重度重度sepsis應(yīng)接受預(yù)防應(yīng)接受預(yù)防DVT治療治療（1 A） 每日每日2-3次小劑量普通肝素次小劑量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪如彈力襪 高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防高危患者應(yīng)聯(lián)合

23、使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有既往曾有DVT病史病史 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后骨科手術(shù)后 極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素 （2 C） 精選ppt54 支持療法支持療法 注意細(xì)節(jié)改善預(yù)后注意細(xì)節(jié)改善預(yù)后 預(yù)期的并發(fā)癥預(yù)期的并發(fā)癥 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素 從多?？凭C合組成員獲取從多專科綜合組成員獲取 完成標(biāo)準(zhǔn)方案完成標(biāo)準(zhǔn)方案 ICU 要有經(jīng)過培訓(xùn)的合適的人員要有經(jīng)過培訓(xùn)的合適的人員 精選ppt55 持續(xù)腎替代療法持續(xù)腎替代療法CRRT與與 Sepsis 對(duì)伴有高代謝和液體過負(fù)荷的危重病人允對(duì)伴有高代謝和液體過負(fù)荷的危重

24、病人允 許進(jìn)行體外治療許進(jìn)行體外治療 三種可能治療機(jī)制三種可能治療機(jī)制 對(duì)流對(duì)流 擴(kuò)散擴(kuò)散 膜吸附膜吸附 這些大概要針對(duì)膿毒性介質(zhì)（好的和壞的），給予這些大概要針對(duì)膿毒性介質(zhì)（好的和壞的），給予 血液凈化血液凈化 精選ppt56 腎替代療法腎替代療法 不存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 間斷的血液透析與持續(xù)的間斷的血液透析與持續(xù)的V-V濾過作用相同濾過作用相同 (CVVH) （2B）。）。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 CVVH 首選首選Grade B 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，持續(xù)替對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，持續(xù)替 代治療可以更方便地管理液體平衡，（代治療可以更方便

25、地管理液體平衡，（2D）。）。 精選ppt57 ECMO 在在SEPSIS的應(yīng)用的應(yīng)用 2007- Review Article Extracorporeal Membrane Oxygenation and Sepsis Graeme MacLaren and Warwick Butt. Critical Care and resuscitation, Volume 9, Number 1, March 2007: pp76-80 歷史上，歷史上，sepsis 被認(rèn)為是被認(rèn)為是ECMO的禁忌癥的禁忌癥 VV插管轉(zhuǎn)流用于呼吸衰竭插管轉(zhuǎn)流用于呼吸衰竭 VA插管轉(zhuǎn)流用于心臟衰竭插管轉(zhuǎn)流用于心臟衰竭 sepsis 病人能得到成功的支持病人能得到成功的支