醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范就是診斷質(zhì)量得最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人得生命與健康,其服務(wù)質(zhì)量得重要意義就是不言而喻得。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制得種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家得醫(yī)學(xué)質(zhì)量保iiE,質(zhì)量控制就 是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施得。從我國(guó)近年來得實(shí)踐瞧,也就是由政府部門施 加一定得行政影響，并組織有關(guān)得醫(yī)學(xué)團(tuán)體制左統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)疑控制得規(guī)范與實(shí)施辦法， 并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像得診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范得診斷報(bào)告書中可以瞧得出使用得 設(shè)備就是什么，檢査得操作技術(shù)或程序就是怎樣得，診斷者觀察就是否全面，以及診斷得思路 就是否正確等等。

2、因此,我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)疑控制得進(jìn)程中，第一步要 走得路就就是診斷報(bào)告書得規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告得格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書得格式就是一種形式,它反映得內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量 控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外得診斷報(bào)告書，形式各種各樣,大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但 就是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度岀發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)得診斷報(bào)告書得格式應(yīng)包括以下 5項(xiàng)。1、一股資料,往往就是表格式得。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2、檢査名稱與檢査方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)彫

3、像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽劃。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書得內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書得五個(gè)項(xiàng)目所包括得內(nèi)容各不相同，但卻有一左得聯(lián)系，它 們與報(bào)告形式就是統(tǒng)一得。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫得內(nèi)容，建議如下。1、一般資料:各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備得醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自得表格, 但必須就是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員得標(biāo)志、檢查要求、目得與簡(jiǎn)要得臨床情況或診斷。報(bào)告 書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢査號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適 用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上

4、相應(yīng)得編號(hào)。這就是因?yàn)?放射科得技術(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固左于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRL DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)就是從 屬于檢査號(hào)得?；颊叩眯彰?、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)就是為了識(shí)別病員用得，對(duì)于同爼同姓得患者， 可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào),以及送診科室得不同而加以識(shí)別。2、檢查名稱與檢査方法或技術(shù)對(duì)于規(guī)模較小得醫(yī)院放射科(指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)得醫(yī)院放射科)在影像診斷報(bào)告書中 只用“檢査需稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書而 得常規(guī)，但有科室人員相互默契得常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定就

5、是胸部正側(cè)位。 會(huì)診單上寫“凍竇攝片”就一左就是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大得放 射科，在報(bào)告中須增加“檢査方法“或“檢査技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多,新開展項(xiàng)目岀 現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法一 項(xiàng)中有所說明。傳統(tǒng)得檢查如頓餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道就是怎么 回事，故在“檢查方法“項(xiàng)中注明為“常規(guī)“即可,否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過去普通平片與較簡(jiǎn)單得造影檢查，攝片數(shù)目較少,多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全而得描述與 討論。例如對(duì)正常胸部正位片,要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔

6、、縱隔,所見丹骼與 胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈 無異?！耙痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷項(xiàng)下書寫相同得結(jié)論,我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢査項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如CT增強(qiáng)前，后掃描得層而往往甚多，同一層而還可采用 不同得窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無必要對(duì)所觀察過得全部?jī)?nèi)容作所有陽 性或陰性得敘述。根據(jù)當(dāng)前得情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方而 得內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決左。(1) 臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求得內(nèi)容:即闡明有無臨床所疑疾病得種種表現(xiàn)或征象，如有 者則應(yīng)對(duì)所岀現(xiàn)得病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以

7、描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未 出現(xiàn)得表現(xiàn)說明“未見“。此外還應(yīng)對(duì)疾病泄位與左性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到或“未見 到”?！耙姷健罢咴偌右员匾妹枋?。臨床要求(即臨床所疑疾病)以外得陽性發(fā)現(xiàn)。(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病“以外疾病 得征象。如竹外傷患者所攝竹路片上偶然發(fā)現(xiàn)忖軟丹瘤：(b)種種正常變異得表現(xiàn);(c)成像得偽 影得表現(xiàn);(d)難以解釋得不能據(jù)之作岀醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷得一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī) 學(xué)影像學(xué)診斷項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)得意義。(3) 討論:對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，英診斷報(bào)告書一股無需“討論“。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷得情況存在時(shí)為了

8、使讀診斷報(bào)告得醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師得 思路與診斷依據(jù),“討論”就成為必須得內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)得病理基礎(chǔ)，如CT所見代表 腦水腫得腦內(nèi)病灶周用低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論得形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)“中述 及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或就是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表 現(xiàn)”項(xiàng)下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)彫像這一檢查得結(jié)論。不少閱讀報(bào)告得臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢査結(jié)論。一股分為以下5種情況：(1) 正?；蛭匆姰惓?；(2) 病變肯定，性質(zhì)肯定；(3) 病變肯上，性質(zhì)不肯立，這種結(jié)論又可分以下二種情況:(a)以某一疾

9、病為主但不典型，應(yīng) 說明不典型得理由。(b)病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性,依次說明每種可能性，符合診斷而 與不符合得另一而?？梢刹∽?，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為I上常變異或各種原因造成假象。要說明不 能肯定得原因。(5) 需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等.5. 醫(yī)師簽劣：簽名醫(yī)師即就是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書得責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上得醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則她或她可在“書寫報(bào)告項(xiàng)下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。第二章普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、胸部X線報(bào)告胸屎:對(duì)稱、畸形、骨骼情況。

10、肺野:肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶,如發(fā)現(xiàn)病灶要描述苴部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有 無空洞等等情況。肺門:正常、增大,有無腫塊等?？v隔:氣管就是否正中,縱隔有無增左及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔:位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟:外形有無異常變化，心胸比率,各房室情況。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸瞞:縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。肺部:重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理得變化，有無肺動(dòng)脈髙壓或肺淤血等表現(xiàn). 心臟:心外形增大得類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大得情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、平片：(1) 兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大

11、小。(2) 全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。(3) 腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4) 脊椎、件盆區(qū)、計(jì)骼有無異常。(5) 腸道內(nèi)容情況及其她腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影(IVP)(1) 兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。(2) 使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。(3) 兩腎功能顯影情況:正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45 60或更長(zhǎng) 時(shí)間攝片觀察。(4) 兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5) 膀胱充盈情況。(6) 兩側(cè)輸尿管顯示情況。(7) 腰椎與骨盆區(qū)計(jì)質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影(RCP)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。(2) 使用造影劑得名稱、濃度、劑量。(3) 兩側(cè)腎盞、腎

12、孟、輸尿管充盈顯示情況。(4) 腰紙椎與件盆區(qū)卄質(zhì)情況。4、膀胱造影(1) 造影劑名稱、濃度、劑量。(2) 膀胱充盈得輪廉、形態(tài)、大小;病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小,邊界與鄰近臟器得關(guān) 系。(3) 若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量英厚度，邊緣與周用情況。(4) 男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突岀壓迫情況。(5) 有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告1、頭顱平片X線診斷報(bào)告(1) 頭顱大小與形態(tài)。(2) 顱計(jì)內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。(3) 顱縫與囪門有無異常。(4) 腦回壓跡有無增多、增深。(5) 顱板血管壓跡有無異常。(6) 蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。(7) 顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、

13、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。(8) 頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報(bào)告(1) 各組竇腔發(fā)冇情況。(2) 各実腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。(3) 鼻腔與眼眶消況。(4) 如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述淸理變化情況。3、乳突X線診斷報(bào)告乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。(2) 鼓竇入口與鼓実區(qū)有無擴(kuò)大或竹質(zhì)破壞。(3) 鼓室、天蓋、乙狀竇卄質(zhì)情況。(4) 內(nèi)外耳道情況。(5) 周用組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶X線診斷報(bào)告(1) 眶窩大小與形態(tài)。(2) 眶壁竹質(zhì)結(jié)構(gòu)。(3) 眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。(4) 眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及檸壁淸況。(5) 周圍副

14、鼻竇與顱內(nèi)情況?！?、下頜卄X線診斷報(bào)告(1) 下頷供件質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。(2) 牙槽有無病變情況。(3) 軟組織情況。五、計(jì)與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告1、丹與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告(1) 骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。(2) 件折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。(3) 軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4) 骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無計(jì)質(zhì)破壞，或其它計(jì)質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告(1) 關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位:干師端、計(jì)干或關(guān)節(jié)。(2) 骨與關(guān)節(jié)卄質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常:如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。(3) 關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長(zhǎng)計(jì)病變X線診斷報(bào)告(1) 病變發(fā)生部位及累及

15、范圍。(2) 四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。(3) 軟組織變化情況。(4) 如果就是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式(膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞)與病變與正常 件組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報(bào)告(1) 脊柱曲度變化情況。(2) 病椎得部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。(3) 椎間隙改變情況。(4) 軟組織特別就是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告1、立位片:胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平而以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：(1) 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟得輪常，位置、形態(tài)及大小。(2) 腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。(3) 何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位

16、巻如何？有無腫塊或髙密度結(jié)石影。(4) 脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告(1) 胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。(2) 食道領(lǐng)劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。(3) 食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。(4) 經(jīng)過賁門頓流情況，有無受阻,局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。(5) 胃底部換劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報(bào)告(1) 腹部常規(guī)透視情況。(2) 食道有無異常。(3) 胃部:類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。(4) 胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。(5) 胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；(6) 十二指腸各

17、部形態(tài)，功能變化。(7) 如為全胃腸道造彫應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置.走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá) 回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告(1) 腹部常規(guī)透視情況。(2) 導(dǎo)管插入順利與否。(3) 結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排傾 后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。(4) 氣頓雙重相:粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察得內(nèi)容比常規(guī)X線觀察得內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增 得多排螺旋CT得臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察得層而達(dá)幾百層.如果同一層而采用不同窗位 進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又

18、如MRI得各項(xiàng)檢查,新開展使用得掃描序列也比前明顯增多, 加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后得觀察,其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此,書寫報(bào) 告得醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過得全部?jī)?nèi)容,作所有陰性或陽性得敘述。這一觀點(diǎn)我 們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位 CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述(報(bào)告中提及得內(nèi)容與范用)，供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告1、顱腦：(1) 顱骨骨質(zhì)情況。(2) 腦溝、腦池情況。(3) 腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。(4) 腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。(5) 中線結(jié)構(gòu)就是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述

19、苴發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變 化等情況。2、眼眶：(1) 眶壁計(jì)質(zhì)結(jié)構(gòu):眶頂、眶底、眶內(nèi)外計(jì)壁(2) 眶裂與視神經(jīng)管。(3) 眼球:大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。(4) 視神經(jīng)情況。(5) 眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。(6) 如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況?？糁艽寰吒]與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨:(1) 外耳道情況。(2) 中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽卄鏈等情況。(3) 內(nèi)耳:包括耳蝸、半規(guī)管、而神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。(4) 鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。(5) 頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圉區(qū)域卄質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇(1)

20、鼻腔竹質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。(2) 各組副鼻竇大小、形態(tài)及丹壁等情況。(3) 鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。(4) 鼻后孔及周用結(jié)構(gòu)如眼眶,上頜齒槽骨、顓下窩、眾隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告1、鼻咽部：鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2) 咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。(3) 咽后間隙情況。(4) 咀嘯肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5) 鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：(1) 聲門上區(qū):會(huì)厭、杓會(huì)厭皺ft假聲帶等情況。(2) 聲門區(qū):真聲帶,喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。(3) 聲門下區(qū)情況。(4) 甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5) 舌竹、會(huì)厭軟計(jì)

21、、甲狀軟卄、環(huán)狀軟骨、杓狀軟丹等情況。(6) 喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3、頸部：(1) 臟器區(qū)情況:甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常.(2) 兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況:有無占位灶。(3) 頸后區(qū)情況:有無占位腫塊情況。4、涎腺：(1) 腮腺大小。形態(tài)、位宜、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。(2) 頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告1、氣管:主氣管及其各分支情況。2、肺門:肺門結(jié)構(gòu),血管與淋巴管情況。3、肺野:肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜:壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5

22、、縱隔:大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁:骨骼卅質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告1、心肌:厚度、密度或信號(hào)有無異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房:大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室:大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊：(1 )肝臟外形與務(wù)葉比例有無關(guān)調(diào)。(2) 肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。肝內(nèi)動(dòng)靜脈(包括門脈)主干與分支情況。(4) 肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情

23、況。(5) 膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。(6) 腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：(1) 胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。(2) 總膽管下端與胰管情況。(3) 胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。(4) 胰周有無異常情況。(5) 掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。(6) 周用臟器情況。3、脾臟：(1) 艸!臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。(2) 增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。(3) 脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：(1) 腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常改變情況。(2) 腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與骼質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。(3) 增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況

24、。(4) 腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。(5) 腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告1、男性盆腔：(1) 膀胱:包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。(2) 精囊情況。(3) 前列腺情況。(4) 直腸情況。(5) 盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、“(6) 盆腔內(nèi)其它組織情況。(7) 盆腔竹質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔：(1) 膀胱情況。(2) 子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3) 宮頸、陰道情況。(4) 直腸情況。(5) 盆腔各臟器間脂肪間隙情況。(6) 盆腔內(nèi)其它組織情況。(7) 盆腔符質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部計(jì)質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信 號(hào)有無異常情況。2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況:有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：1計(jì)皮質(zhì)、竹膜、骨髓腔、件質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟竹、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜