三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展幻燈

1、三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 急性髓系白血病急性髓系白血病 的診斷和治療進(jìn)展的診斷和治療進(jìn)展 1 1 1 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類分類 伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML AML伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞，伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RA

2、R)及變異型及變異型 AML伴有伴有11q23(MLL)異常異常 伴有多系病態(tài)造血伴有多系病態(tài)造血AML 繼發(fā)于繼發(fā)于MDS或或MDS/MPD 無(wú)先期無(wú)先期MDS或或MDS/MPD 治療相關(guān)性治療相關(guān)性AML和和MDS 烷化劑相關(guān)型烷化劑相關(guān)型 拓?fù)洚悩?gòu)酶拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑相關(guān)型抑制劑相關(guān)型(某些可為淋巴細(xì)胞型某些可為淋巴細(xì)胞型) 其他型其他型 2 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不另做分類的不另做分類的AML AML 微分化型微分化型 AML 無(wú)成熟型無(wú)成熟型 AML 有成熟型有成熟型 急性粒單核細(xì)胞白血病急性粒單核細(xì)胞白血病 急性原始單核細(xì)胞急性原始單核細(xì)胞

3、 / 急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 急性紅白血?。t系急性紅白血?。t系 / 粒單核系和純紅系白血?。┝魏讼岛图兗t系白血病） 急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病 急性嗜堿粒細(xì)胞白血病急性嗜堿粒細(xì)胞白血病 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化 髓系肉瘤髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血??；急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病 MDS: 骨髓增生異常綜合征；骨髓增生異常綜合征； MPD:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 3 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 AML: WHO分類的特點(diǎn)分類的特點(diǎn) 與與FAB分類的區(qū)

4、別分類的區(qū)別 1. WHO分類綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺分類綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺 傳學(xué)和患者臨床特征作為分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡傳學(xué)和患者臨床特征作為分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡 可能使每一亞類可能使每一亞類 成為具有不同實(shí)驗(yàn)、臨床、成為具有不同實(shí)驗(yàn)、臨床、 預(yù)后特點(diǎn)的特定病種。預(yù)后特點(diǎn)的特定病種。 而而FAB分類是簡(jiǎn)單的形態(tài)學(xué)分類。分類是簡(jiǎn)單的形態(tài)學(xué)分類。 2. WHO分類中診斷分類中診斷AML的血或骨髓原始細(xì)胞的血或骨髓原始細(xì)胞 下限從下限從FAB的的30%，降為，降為20%。 4 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 3. 當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)當(dāng)患者

5、被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué) 異常異常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或或 t(16;16) (p13;q22)以及以及t(15;17) (q22;q12)時(shí)，時(shí)， 即使原始細(xì)胞即使原始細(xì)胞20%,也應(yīng)診斷為也應(yīng)診斷為AML。 4. 將伴有多細(xì)胞系病態(tài)造血的將伴有多細(xì)胞系病態(tài)造血的AML及治療及治療 相關(guān)性相關(guān)性AML和和MDS,分別單獨(dú)劃分為分別單獨(dú)劃分為WHO- AML分類的一個(gè)獨(dú)立亞型。分類的一個(gè)獨(dú)立亞型。 5 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML 約占約占AML的的30%

6、 伴伴t(8;21), inv(16)或或t(16;16), t(15;17) 兒童、年輕成人多見(jiàn)；兒童、年輕成人多見(jiàn)； 常為原發(fā)常為原發(fā)(無(wú)無(wú)MDS病史病史); 細(xì)胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常高度相關(guān)；細(xì)胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常高度相關(guān)； 染色體核型：易位、倒位；染色體核型：易位、倒位； 常有獨(dú)特臨床表現(xiàn)，治療效果好。常有獨(dú)特臨床表現(xiàn)，治療效果好。 伴伴11q23(MLL)異常異常 細(xì)胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常缺乏相關(guān)性；細(xì)胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)異常缺乏相關(guān)性； 多為原發(fā)，少數(shù)屬治療相關(guān)性多為原發(fā)，少數(shù)屬治療相關(guān)性(Topo抑制劑抑制劑)。6 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 伴有多

7、系病態(tài)造血伴有多系病態(tài)造血AML 老年人多見(jiàn)；老年人多見(jiàn)； 又分為：又分為： 有先期有先期MDS或或MDS/MPD; 無(wú)先期無(wú)先期MDS或或MDS/MPD; 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： a.治療前血或骨髓原始細(xì)胞治療前血或骨髓原始細(xì)胞20%； b.髓細(xì)胞系中至少兩系髓細(xì)胞系中至少兩系50%的細(xì)的細(xì) 胞呈現(xiàn)病態(tài)造血；胞呈現(xiàn)病態(tài)造血； 染色體核型：缺失、復(fù)雜核型；染色體核型：缺失、復(fù)雜核型； 治療反應(yīng)差。治療反應(yīng)差。 7 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 治療相關(guān)性治療相關(guān)性AML和和MDS 發(fā)病年齡偏高發(fā)病年齡偏高 又分：烷化劑相關(guān)性又分：烷化劑相關(guān)性接受致突變劑接受致

8、突變劑56年年 內(nèi)發(fā)病，患者內(nèi)發(fā)病，患者2/3為為MDS(常為常為RCMD),1/3為有為有 多系病態(tài)造血的多系病態(tài)造血的AML或或RAEB, 細(xì)胞遺傳學(xué)異細(xì)胞遺傳學(xué)異 常類似常類似MDS(5、7號(hào)異常多見(jiàn)號(hào)異常多見(jiàn)),預(yù)后很差。預(yù)后很差。 Topo抑制劑相關(guān)性抑制劑相關(guān)性常常 在使用在使用 鬼鬼 臼毒素、阿霉素者發(fā)生，潛伏期臼毒素、阿霉素者發(fā)生，潛伏期23年，通常年，通常 無(wú)先期無(wú)先期MDS階段，細(xì)階段，細(xì) 胞遺胞遺 傳學(xué)有傳學(xué)有 11q23 異常、異常、 t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，預(yù)后與原發(fā)病者等，預(yù)后與原發(fā)病者 相似。相似。 8 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件

9、AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不另做分類的不另做分類的AML 包括不符合前述三種亞群中任一診斷標(biāo)包括不符合前述三種亞群中任一診斷標(biāo) 準(zhǔn)的準(zhǔn)的AML; 無(wú)法獲得遺傳學(xué)結(jié)果的無(wú)法獲得遺傳學(xué)結(jié)果的AML。 其多數(shù)亞型的定義、命名與其多數(shù)亞型的定義、命名與FAB分類的分類的 相應(yīng)病種相同，但關(guān)于急性紅白血病和急相應(yīng)病種相同，但關(guān)于急性紅白血病和急 性全髓增殖癥伴骨髓纖維化需做些說(shuō)明。性全髓增殖癥伴骨髓纖維化需做些說(shuō)明。 9 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 急性紅白血?。悍謨尚图毙约t白血?。悍謨尚?紅系紅系/粒單核系白血病粒單核系白血病 a.較多見(jiàn)，約占較多見(jiàn)，約占

10、 AML的的56%； b.骨髓紅系前體細(xì)胞骨髓紅系前體細(xì)胞50%(ANC),原?；蛟瓎卧；蛟瓎?0% (NEC); c.紅系細(xì)胞有明顯的不成熟和病態(tài)造血；紅系細(xì)胞有明顯的不成熟和病態(tài)造血； d.“伴多系病態(tài)造血伴多系病態(tài)造血AML,急性紅系急性紅系/粒單核系白血病粒單核系白血病”。 純紅系白血病純紅系白血病(FAB無(wú)此型無(wú)此型) a.很少見(jiàn)；很少見(jiàn)； b.骨髓紅系前體細(xì)胞骨髓紅系前體細(xì)胞80%(ANC),原粒或原單極少或缺原?；蛟瓎螛O少或缺 如；如； c.紅系形態(tài)極原始，甚至難以鑒分系別。紅系形態(tài)極原始，甚至難以鑒分系別。 10 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻

11、燈 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化(APMF) 又稱急性骨髓纖維化、急性骨髓硬化癥、急性又稱急性骨髓纖維化、急性骨髓硬化癥、急性 骨髓增生異常癥伴骨髓纖維化。骨髓增生異常癥伴骨髓纖維化。 罕見(jiàn)，占罕見(jiàn)，占AL1-2%,預(yù)后極差，診斷困難；預(yù)后極差，診斷困難； 急性病程，明顯全血細(xì)胞減少，無(wú)或有輕度急性病程，明顯全血細(xì)胞減少，無(wú)或有輕度 脾大，進(jìn)展迅速；脾大，進(jìn)展迅速； 粒、紅、巨核三系增生，原始細(xì)胞顯著增多，粒、紅、巨核三系增生，原始細(xì)胞顯著增多， ，常伴多系病態(tài)造血；，常伴多系病態(tài)造血； 原巨和巨核細(xì)胞顯著增多，伴骨髓纖維化；原巨和巨核細(xì)胞顯著增多，伴骨髓纖維化； 應(yīng)與

12、急性巨核細(xì)胞白血病伴骨髓纖維化鑒別。應(yīng)與急性巨核細(xì)胞白血病伴骨髓纖維化鑒別。 11 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 目前成人目前成人AML的治療水平的治療水平 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060% 5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020% 誘導(dǎo)期死亡率誘導(dǎo)期死亡率 1020%，隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng) CR患者復(fù)發(fā)率患者復(fù)發(fā)率 5080% 初治難治率初治難治率 1020% 難治復(fù)發(fā)者難治復(fù)發(fā)者OS率率 10% 12 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML的誘導(dǎo)緩解治療的誘導(dǎo)緩解治療

13、 蒽環(huán)類蒽環(huán)類(DNR、Ida為主為主)聯(lián)合聯(lián)合AraC仍是一線方案仍是一線方案 用法：用法：DNR45mg/m2 3天天 (Ida 1012mg/m2 3天天) AraC 100200mg/m2,連續(xù)靜輸連續(xù)靜輸 7天天 (AraC 100200mg/m2,日分兩次靜注日分兩次靜注 10天天) 說(shuō)明：說(shuō)明：50歲患者的一療程歲患者的一療程CR率、率、CR期，期，IA 方案優(yōu)于方案優(yōu)于DA方案；方案； AraC的上述兩種用法，療效相同；的上述兩種用法，療效相同； 方案中還可加用方案中還可加用VP16、6TG等。等。 13 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 DNR

14、與與Ida誘導(dǎo)治療療效的比較誘導(dǎo)治療療效的比較 方案方案 例數(shù)例數(shù) CR率率(%) OS(月月) 文獻(xiàn)文獻(xiàn) IA 60 80 19.5* Blood,1991 DA 60 58 13.5 IA 107 70 12.9* Blood,1992 DA 107 59 8.7 88* 18-50歲歲 70 IA 105 71* 24.7 J Clin Oncol, DA 113 58 23.1 1992 DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2, IDA 12-13mg/m2 *p60 48 MA 46 32 22 10 3.3 51 DA 37 41 22 8 2 Mandelli 62

15、 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.3 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 Wiernik 60 38 IA 50 - - - 3.4 45 DA 44 - - - 3.2 Reiffers 55 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.5 75 108 DA 61 24 14.9 11 9 Lowenberg 68 247 MA 47 30.2 21.1 9 10 242 DA 38 47.1 14.9 9 9 中位年中位年 例數(shù)例數(shù) 誘導(dǎo)誘導(dǎo) CR 耐藥發(fā)耐藥發(fā) 誘導(dǎo)死誘導(dǎo)死 中位中位DFS 中位生存中位生存 齡齡(歲歲) 方案方案 % 生率

16、生率% 亡亡% 月月 月月 16 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 誘導(dǎo)緩解采用蒽環(huán)類聯(lián)合誘導(dǎo)緩解采用蒽環(huán)類聯(lián)合 HD AraC(13g/m2, q12h46天天),通常不提高通常不提高CR率，有人認(rèn)為可延率，有人認(rèn)為可延 長(zhǎng)長(zhǎng) 緩解生存，但尚有爭(zhēng)議。緩解生存，但尚有爭(zhēng)議。 ALSG資料：誘導(dǎo)緩解采用資料：誘導(dǎo)緩解采用HD和和SDAraC(HD AraC3g/m2/12h,d1、3、5、7 ;SDAraC100mg/m2， d1-7;兩組均聯(lián)合兩組均聯(lián)合DNR和和VP16)的中位緩解期分別的中位緩解期分別 為為45個(gè)月和個(gè)月和12個(gè)月。個(gè)月。 目前目前HD、ID

17、 AraC并非誘導(dǎo)緩解的常規(guī)治療，并非誘導(dǎo)緩解的常規(guī)治療， 更多還是用于緩解后鞏固治療。更多還是用于緩解后鞏固治療。 17 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML的緩解后鞏固強(qiáng)化治療的緩解后鞏固強(qiáng)化治療 緩解后若不予鞏固治療，患者的中位緩解后若不予鞏固治療，患者的中位CR期僅期僅4月。月。 方法：方法： 常用蒽環(huán)類常用蒽環(huán)類+AraC24療程；療程； 其中包括其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h6-12 次次)聯(lián)合方案，至少聯(lián)合方案，至少1（1-4）療）療 程；程； HD、ID AraC 的最佳用藥劑量、天數(shù)、療的最佳用藥劑量、天數(shù)、療

18、 程數(shù)，仍有不同意見(jiàn)。程數(shù)，仍有不同意見(jiàn)。 18 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 原發(fā)初治原發(fā)初治AML標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量AraC治療效果的比較治療效果的比較 ALSG組組 誘導(dǎo)期誘導(dǎo)期 279 74% 71% MRD HD 36.9月月 (Bishop) SD 12.7月月 SWOG組組 誘導(dǎo)和誘導(dǎo)和/或或 723 56% 50% 4年年EFS 50歲歲 (Weick) 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 HD 33% 21% SD 21% 9% ECOG組組 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 170 - - 4年年EFS HD 27% (Cassileth) SD 16% CALGB

19、組組 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 596 - - 4年年EFS HD 39% (Mayer) ID 25% SD 21% 注：注：CALGB: SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7 19 研究者研究者 HDAC 例數(shù)例數(shù) CR率率 遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)期療效(P0.05) 使用時(shí)期使用時(shí)期 SD組組 HD組組 (患者年齡患者年齡35M 5-year DFS,% 38 61 0.03 Median survival 24M 43M 5-year survival,% 44 76 0.04 *Data from Byrd et al. AML with i

20、nv(16) also benefits from high-dose AraC in relation to decreased incidence of central nervous system disease(from 30% to less than 5%)。 20 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML的緩解后維持治療的緩解后維持治療 采用劑量較小，療程較短，不引起嚴(yán)重骨髓采用劑量較小，療程較短，不引起嚴(yán)重骨髓 抑制的低弱化療方案。抑制的低弱化療方案。 如如Ara C 短療程，皮下注射短療程，皮下注射 6MP、VP16 口服，歷時(shí)口服，歷

21、時(shí)23年年 可有延長(zhǎng)緩解作用，但不改善可有延長(zhǎng)緩解作用，但不改善OS率，適用于率，適用于 老年，不耐強(qiáng)烈誘導(dǎo)、鞏固化療的患者。老年，不耐強(qiáng)烈誘導(dǎo)、鞏固化療的患者。 21 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 AML的雙誘導(dǎo)治療的雙誘導(dǎo)治療 誘導(dǎo)方案誘導(dǎo)方案 DCTER:4天一療程天一療程 DNR:20mg/m2/d AraC:200mg/m2/d 混合于同一輸液袋中混合于同一輸液袋中 VP16:100mg/m2/d 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴持續(xù)靜脈點(diǎn)滴96小時(shí)小時(shí) Dex:6mg/m2/d 6-TG:100mg/m2/d 誘導(dǎo)間隔時(shí)間誘導(dǎo)間隔時(shí)間 雙誘導(dǎo)：雙誘導(dǎo)：6天天 標(biāo)準(zhǔn)誘

22、導(dǎo)：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)：10天天 例數(shù)例數(shù) CR% 3年生存年生存% 3年年DFS% 雙誘導(dǎo)雙誘導(dǎo) 295 75 427 559 標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo) 294 70 276 379 22 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 AML的強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)治療的強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)治療 第一療程誘導(dǎo)方案第一療程誘導(dǎo)方案 DAT:DNR 60mg/m2,d3-5 AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-8 6TG 100mg/m2,d3-9 第二療程誘導(dǎo)方案第二療程誘導(dǎo)方案 DAT或或 HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3 Mito 10mg/m2,d3-5 誘導(dǎo)間隔

23、時(shí)間：誘導(dǎo)間隔時(shí)間：11天天 23 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 鞏固治療：鞏固治療：DAT， 1療程療程 維持治療：每月一療程，至緩解后維持治療：每月一療程，至緩解后3年年 Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 2: 6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 3:CTX 1g/m2,d3 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 4: same as course 2 Cou

24、rse 5: same as course 3 24 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)的治療效果強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)的治療效果 合計(jì)合計(jì) DAT-DAT DAT-HAM P 病例數(shù)病例數(shù) 725 360 365 CR(%) 68(64-72) 65(59-70) 71(66-76) 0.072 未緩解未緩解(%) 16(13-19) 17(13-22) 15(11-20) 0.491 早期死亡早期死亡(%) 16(13-19) 18(14-23) 14(10-18) 0.108 無(wú)病生存無(wú)病生存 中位時(shí)間中位時(shí)間(月月) 9(7.5-11.5) 9(6-12)

25、 10(8-12) 0.208 5年生存率年生存率(%) 22(18-26) 19(14-24) 25(19-30) 整體生存整體生存 中位時(shí)間中位時(shí)間(月月) 19(15.5-24) 18(13.5-25) 20(14.5-25) 0.338 5年生存率年生存率(%) 31(27-35) 30(24-36) 32(26-38) 緩解患者緩解患者DFS 中位時(shí)間中位時(shí)間(月月) 20(15-24) 23(16.5-30) 18(12-24) 0.897 5年生存率年生存率(%) 32(27-37) 29(22-36) 35(28-42) 25 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治

26、進(jìn)展 幻燈幻燈 強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)對(duì)不同預(yù)后因素的影響強(qiáng)烈雙誘導(dǎo)對(duì)不同預(yù)后因素的影響 LDH700U LDH700U 或有不良核型或有不良核型 無(wú)不良核型無(wú)不良核型 或第或第16天原始細(xì)胞天原始細(xì)胞40% 第第16天原始細(xì)胞天原始細(xì)胞40% DAT-DAT DAT-HAM P DAT-DAT DAT-HAM P 病例數(shù)病例數(shù) 136 150 70 63 CR(%) 49 65 0.04 81 76 NS 5年年EFS(%) 12 17 0.01 34 34 NS 5年生存年生存(%) 18 25 0.01 46 41 NS 5年年RFS(%) 25 26 NS 40 44 NS 26 三十個(gè)血液病課件

27、三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 Cytogenetic Prognostic Groups of AML SWOG標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) MRC標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后良好預(yù)后良好 t(15;17)-with any other abnormality inv(16)/t(16)/del(16q) -with any other abnormality t(8;21) without del(9q) or complex t(8;21) with any other abnormality karyotype 預(yù)后中等預(yù)后中等 +8,-Y,+6,del(12p) abn 11q23 normal k

28、aryptype del(9q),del(7q) without other abn complex karyotype,3,5 abn All abn of unknown significance 預(yù)后不良預(yù)后不良 -5/del(5q),-7/del(7q) t(8;21) with del(9q) or complex karyotype inv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q) t(6;9),t(9;22),abn 17p Complex karyotype( 3 abnormalities complex karyotype(5abnormalities)

29、不明不明 All other abrrations with abnormalities 27 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療CR率與細(xì)胞率與細(xì)胞 遺傳學(xué)改變的關(guān)系遺傳學(xué)改變的關(guān)系 預(yù)后良好預(yù)后良好 預(yù)后中等預(yù)后中等 預(yù)后不良預(yù)后不良 n CR% n CR% n CR% MRC,Blood,1998 289 90 853 84 130 57 ECOGSWOG,Blood,2000 121 84 278 76 184 55 GOELAM,Blood,1997 48 87 226 76 36 58 CALOB,Blood,2002

30、177 88 800 67 147 32 28 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML的的5年生存率與細(xì)胞年生存率與細(xì)胞 遺傳學(xué)改變的關(guān)遺傳學(xué)改變的關(guān) 細(xì)胞遺傳學(xué)分組細(xì)胞遺傳學(xué)分組 MRC ECOG/SWOG CALGB 預(yù)后良好預(yù)后良好 65% 56% 64% 預(yù)后中等預(yù)后中等 41% 38% 35% 預(yù)后不良預(yù)后不良 14% 12% 26% 29 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 中國(guó)醫(yī)科院血研所中國(guó)醫(yī)科院血研所 AML研究治療方案研究治療方案 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 HAD(HHT+AraC+DNR) HHT 2.5 3

31、mg/m2, d1 7 HAM(HHT+AraC+Mito) DNR 30 40mg/m2, d1 3 HAA(HHT+AraC+Amsa) Mito 8mg/m2, d1- 3 Amsa 50 70mg/m2, d1 5 AraC 70 100mg/m2/12h, d 1 7 鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化 ：12療程，療程，1療程療程/月月 HA2DA2 MA1AA1重復(fù)上述重復(fù)上述6療程療程 CR% 中位生存中位生存 3年年DFS 5年年DFS 所有上述方案所有上述方案 85-90 鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化6療程療程 7.1 月月 12.9% 11.4% 鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化6療程療程 35.3 月月 43.2%

32、 27.0% 30 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 緩解及生存情況分析緩解及生存情況分析 ? 243例 例AML中誘導(dǎo)早期死亡中誘導(dǎo)早期死亡17例例(7%)，未緩解，未緩解55例例 (22.6%); ? CR 188 例，總例，總CR率率77.4%,CR 188例中例中80%的患者的患者 僅僅1療程即達(dá)緩解；療程即達(dá)緩解； ? CR 188 例的中位例的中位DFS為為29.58 (0.5 153) 個(gè)月，個(gè)月，3年年 DFS 率為率為 46.21%, 5年年DFS 率率43.14%, 10年年DFS率率 31.98 %； ? 243例的中位 例的中位OS為為1

33、8.58 (0.5154)個(gè)月個(gè)月,3年年OS率為率為 37.72%,5年年OS率率32.73%,10年年OS率率24.0%。 31 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不同染色體核型組患者的不同染色體核型組患者的CR率比較率比較 核型組 核型組 例數(shù)例數(shù) CR例數(shù)例數(shù) CR率率 預(yù)后良好預(yù)后良好 48 46 95.8% 預(yù)后中等預(yù)后中等 120 96 80.0% 預(yù)后不良預(yù)后不良 16 7 43.8% 合計(jì)合計(jì) 184 149 81.0% 三組三組CR率相比，具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異率相比，具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (p0.001) 32 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML

34、診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不同染色體核型組患者的不同染色體核型組患者的OS率比率比 核型組核型組 中位中位OS 3年年OS率率 5年年OS率率 預(yù)后良好預(yù)后良好 89月月 64.1% 57.89% 預(yù)后中等預(yù)后中等 19月月 35.67% 32.27% 預(yù)后不良預(yù)后不良 11月月 18.75% 18.75% 三組三組OS率相比具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異率相比具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0033) 33 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 0.0050.00100.00150.00 OS(月月) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 生生 存存 率率 組別 中 好

35、差 中-censored 好-censored 差-censored P=0.0033 三組核型三組核型OS曲線曲線 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不同染色體核型組患者的不同染色體核型組患者的DFS率比較率比較 核型組核型組 中位中位DFS 3年年DFS率率 5年年DFS率率 預(yù)后良好預(yù)后良好 87月月 62.14% 58.48% 預(yù)后中等預(yù)后中等 13月月 35.40% 33.67% 預(yù)后不良預(yù)后不良 0.5月月 18.75% 18.75% 三組三組DFS率相比，具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異率相比，具明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0014) 35 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液

36、病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 0.0050.00100.00150.00 DFS(月月) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 生生 存存 率率 組別 中 好 差 中-censored 好-censored 差-censored P=0.0014 三組核型組三組核型組DFS曲線曲線 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 成人成人AML緩解后緩解后 治療效果與細(xì)胞遺傳學(xué)的關(guān)系治療效果與細(xì)胞遺傳學(xué)的關(guān)系 ECOG/SWOG研究資料研究資料5年生存率年生存率(%) 核型組核型組 AlloBMT AutoBMT 化療化療 預(yù)后良好預(yù)后良好 63(4185

37、) 72(5389) 35(1556) 預(yù)后中等預(yù)后中等 52(3766) 36(2052) 55(3673) 預(yù)后不良預(yù)后不良 44(2167) 13(029) 15(031) 37 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 不同細(xì)胞遺傳學(xué)改變患者的緩解后治療選擇不同細(xì)胞遺傳學(xué)改變患者的緩解后治療選擇 預(yù)后良好預(yù)后良好 鞏固鞏固24療程，其中使用療程，其中使用HD、IDAraC聯(lián)合方聯(lián)合方 案至少案至少 1 療程；對(duì)療程；對(duì)CR1患者不主張采用患者不主張采用Allo- 或或 Auto-HSCT。 預(yù)后中等預(yù)后中等 鞏固治療同上；鞏固治療同上；1 年的復(fù)發(fā)患者也可行年的

38、復(fù)發(fā)患者也可行 Auto - HSCT。 46 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 APL的治療策略的治療策略誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 1. APL對(duì)蒽環(huán)類治療非常敏感，對(duì)蒽環(huán)類治療非常敏感，Tallman等等(2002)介紹誘介紹誘 導(dǎo)治療單用導(dǎo)治療單用DNR或或Ida的的CR率達(dá)率達(dá)55%88%,加用加用Ara C 并不提高并不提高CR率；率； 2. 誘導(dǎo)緩解采用誘導(dǎo)緩解采用ATRA+蒽環(huán)類，有助于改善蒽環(huán)類，有助于改善APL的凝血的凝血 異常，控制異常，控制WBC數(shù)升高，減少數(shù)升高，減少RAS發(fā)生率發(fā)生率(RAS發(fā)生率發(fā)生率 單用單用ATRA為為25%，AT

39、RA+蒽環(huán)類為蒽環(huán)類為10%)和死亡率；和死亡率； 3. 使用使用ATRA+化療時(shí)，一般先用化療時(shí)，一般先用ATRA 24天使凝血異天使凝血異 常改善，再加用化療使常改善，再加用化療使WBC10109/L是是APL的獨(dú)立不良預(yù)后因素。的獨(dú)立不良預(yù)后因素。 47 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 APL單用化療和單用化療和ATRA+化療對(duì)生存率的影響化療對(duì)生存率的影響 (患者初診時(shí)患者初診時(shí)WBC數(shù)均數(shù)均10109/L) 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療 4年年EFS 5年年OS EAPLG(2000) 單純化療單純化療 15% ATRA+化療化療 50% JALSG(2001)

40、 單純化療單純化療 37% ATRA+化療化療 60% 對(duì)對(duì)APL伴初診時(shí)高伴初診時(shí)高WBC數(shù)患者，誘導(dǎo)治療采數(shù)患者，誘導(dǎo)治療采 用用ATRA+化療可改善長(zhǎng)期生存?；熆筛纳崎L(zhǎng)期生存。 48 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 APL的治療策略的治療策略 鞏固治療鞏固治療 鞏固治療采用蒽環(huán)類鞏固治療采用蒽環(huán)類 AraC方案方案23 療程，通?？墒苟鄶?shù)患者療程，通?？墒苟鄶?shù)患者PML/RAR融合融合 基因轉(zhuǎn)陰?；蜣D(zhuǎn)陰。 HD AraC對(duì)對(duì)APL 的鞏固治療，一般無(wú)的鞏固治療，一般無(wú) 明顯作用。明顯作用。 49 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展

41、 幻燈幻燈 JALSG APL97 研究研究(2003) 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療 ATRA Ida AraC WBC10109/L 45mg/m2/d 12mg/m2,d13 100mg/m2,d15 初治初治 APL 256例，例，CR率率95%，剛達(dá)，剛達(dá)CR時(shí)，時(shí)， 50% 的的CR患者患者 PML/RAR仍陽(yáng)性。鞏固治仍陽(yáng)性。鞏固治 療采用療采用 Ida+AraC 標(biāo)準(zhǔn)劑量化療標(biāo)準(zhǔn)劑量化療3療程，此時(shí)療程，此時(shí) 全部全部220例的例的 PML/RAR均呈陰性。均呈陰性。 MRC, PETHEMA, GACC, GIMEMA 采用采用 類似鞏固治療，獲相同結(jié)果。類似鞏固治療，獲相同結(jié)果。 50

42、 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 APL的治療策略的治療策略 維持治療維持治療 例數(shù)例數(shù) 維持方法維持方法 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 3年年DFS Tallman等等,1997 94 ATRA 32% 65% 105 觀察觀察 57% 40% Sanz等等,1999 123 ATRA+化療化療 5% Fenaux等等,1999 63 ATRA 20% 63 化療化療 22% 64 ATRA+化療化療 9% 67 觀察觀察 32% ATRA: 45mg/m2, 每每3月用月用15天天 化療：化療：6MP 90mg/m2/d, MTX 50mg/m2/W ATRA維持治療有助

43、于維持治療有助于APL減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā),延長(zhǎng)生存延長(zhǎng)生存,尤其尤其 是初診時(shí)伴高是初診時(shí)伴高WBC數(shù)的患者或老年患者。數(shù)的患者或老年患者。 51 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 復(fù)發(fā)難治復(fù)發(fā)難治APL的治療的治療 As2O3 例數(shù)例數(shù) CR例數(shù)例數(shù) CR率率 Zhang 等等,1996 42 22 52% Niu 等等,1996 47 40 85% 25 24 96% Soignet 等等,1998 12 11 92% Soignet 等等,2001 40 35 85% 砷劑是復(fù)發(fā)、難治砷劑是復(fù)發(fā)、難治APL的治療選擇的治療選擇(尤其是尤其是ATRA停藥停藥

44、12月的復(fù)發(fā)患者月的復(fù)發(fā)患者)，治療中應(yīng)注意砷有相當(dāng)?shù)男?、肺、，治療中?yīng)注意砷有相當(dāng)?shù)男?、肺?肝毒性；肝毒性； 砷劑治療再獲砷劑治療再獲CR后，可以砷劑加化療鞏固，比單用砷后，可以砷劑加化療鞏固，比單用砷 劑劑,DFS可能較高可能較高,也可考慮采用也可考慮采用 Allo- 或或 Auto- HSCT。 52 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 APL的髓外復(fù)發(fā)的髓外復(fù)發(fā) 過(guò)去，過(guò)去，APL 的髓外白血病很少見(jiàn)。但自采用的髓外白血病很少見(jiàn)。但自采用 ATRA方案治療以來(lái)，髓外復(fù)發(fā)比既往頻見(jiàn)。原方案治療以來(lái)，髓外復(fù)發(fā)比既往頻見(jiàn)。原 因可能是因可能是 ATRA 治療使

45、白血病細(xì)胞黏附分子治療使白血病細(xì)胞黏附分子 的表達(dá)增加；伴隨的表達(dá)增加；伴隨ATRA同時(shí)使用的化療，用同時(shí)使用的化療，用 藥劑量通常偏低，使藥劑量通常偏低，使“庇護(hù)所庇護(hù)所” (包括包括CNS)內(nèi)的內(nèi)的 白白 血病細(xì)胞不能被殺滅；血病細(xì)胞不能被殺滅；ATRA治療，使更多的治療，使更多的 APL患者獲得長(zhǎng)期生存?；颊攉@得長(zhǎng)期生存。 預(yù)防性鞘注預(yù)防性鞘注MTX和和AraC，對(duì)，對(duì)APL患者是必需患者是必需 的。的。 53 三十個(gè)血液病課件三十個(gè)血液病課件AML診治進(jìn)展診治進(jìn)展 幻燈幻燈 如何進(jìn)一步提高如何進(jìn)一步提高APL的治愈率的治愈率(Ohno等等,2003) 1. 盡可能在出現(xiàn)盡可能在出現(xiàn)APL相關(guān)凝血異常之前，早期發(fā)現(xiàn)和診相關(guān)凝血異常之前，早期發(fā)現(xiàn)和診 斷斷 APL; 2.誘導(dǎo)治療聯(lián)合使用誘導(dǎo)治療聯(lián)合使用ATRA和化療和化療(尤其是初診時(shí)尤其是初診時(shí) WBC數(shù)數(shù) 較高的患者較高的患者)； 3. CR后的鞏固治療，采用強(qiáng)烈化療后的鞏固治療，采用強(qiáng)烈化療23療程；療程； 4. 鞏固治療后，鞏固治療后，MRD檢測(cè)呈陰性者，可停止治療；檢測(cè)呈陰性者，可停止治療； 5. 鞏固治療后，鞏固治療后，MRD檢測(cè)呈陽(yáng)性者，選擇檢測(cè)呈陽(yáng)性者，選擇 ATRA、6MP 和和 MTX, As2O3 或強(qiáng)烈化療作為維持治療，也可試或強(qiáng)烈化療作