三類人考核申請表

1、附表1:安全生產(chǎn)許可證變更備案表申請單位名稱（章）單位地址資質(zhì)聯(lián)系等級電話變更類型企業(yè)名稱變更企業(yè)主要負(fù)責(zé)人變更企業(yè)地址變更企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型變更變更內(nèi)容：市地建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日說明：安全生產(chǎn)許可證變更時(shí)，企業(yè)應(yīng)隨表提供下列材料：（一）企業(yè)名稱變更的1、變更后的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件；3、變更后的企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員的崗位證書、安全生產(chǎn)考核證書 復(fù)卬件。（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人變更的1、變更后的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件；3、變更后企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證。（三）企業(yè)地

2、址變更的1、變更后的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件。（四）企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型變更1、變更后的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；2、變更后的企業(yè)資質(zhì)證書復(fù)印件。注：1、各市地建設(shè)行政主管部門對材料進(jìn)行核實(shí)并簽署意見；2、企業(yè)提供申報(bào)材料時(shí)，應(yīng)出示復(fù)印件的原件核查；3、木表由企業(yè)填寫，一式三份。省建設(shè)主管部門、企業(yè)各保留一份，聘用企業(yè)報(bào)送所在市 地建設(shè)行政主管部門一份。附表2：申請編號(hào)：受理編號(hào)：申請時(shí)間：受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請表申請人姓名：填報(bào)日期：年 月 日考核 類別：初次考核延期考核黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明一、本表用于

3、申請 建筑施工企 業(yè)主要 負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專 職 安全生產(chǎn)管理人員安全任 職資格初次考核或延期考核。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。iff!三、申請編號(hào)、申請時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證 機(jī)關(guān)填 寫，其它由申請人或聘用企 業(yè)填寫（蓋章）。申請 人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫, 不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按目錄順序用A4型紙與申請表合 并裝訂成冊（一式三份）；申請人在申請時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉 及的所有 證件、憑證原件。七、本表可在黑龍江建設(shè)安全監(jiān)督網(wǎng)

4、（）下載后用A4型紙打印。3-申請人聲明本人（申請人）鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施工企業(yè) 主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考核申請表及 附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本人此次申請建筑 施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全任職資格考 核，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本人愿意接受建設(shè)主 管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。申請人：簽名）年 月曰申請人基本情況姓名性別照片年齡民族學(xué)歷職稱身份證號(hào)申請考核資格類別聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員執(zhí)業(yè)資格證書 崗位證書）號(hào)聘用

5、企業(yè)意見（公章）年月日注：中青考核資格類別包括：主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員。、考核情況考核部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日三、附件材料目錄（一）初次考核材料1、身份證；2、最高學(xué)歷、學(xué)位證書；3、工程或工程經(jīng)濟(jì)類專業(yè) 技術(shù)職稱證書，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建造師 執(zhí)業(yè) 資格證書；4、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員企業(yè)年度 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格證明；5、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知 識(shí)考試合格證明。（二）延期考核材料1、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員年度安全生 產(chǎn)教育培訓(xùn)證明；2、證書有效期內(nèi)無事故 證明（由市地建設(shè)主管部門認(rèn)定）；3、

6、原安全生產(chǎn)考核證。注：附件材料為復(fù)印件。附表3：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證變更申請表申請單位名稱（章）單位地址資質(zhì)聯(lián)系等級電話變更類別聘用單位變更所在企業(yè)名稱變更個(gè)人信息變更變更內(nèi)容：市地建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日省建設(shè)行政主管部門意見：（章）年月日說明：辦理三類人員安全生產(chǎn)考核證變更時(shí)，企業(yè)應(yīng)隨表提供下列材料：（一）聘用單位變更的1、聘用單位聘用證明；2、原單位解聘證明；3、聘用單位資質(zhì)證書和營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；4、需變更的考核證原件；5、近期免冠一寸照片一張。（二）所在企業(yè)名稱變更的1、變更后的資質(zhì)證書和營業(yè)執(zhí)照復(fù)卬件；2、需變更的考核證原件；3、近期免冠

7、一寸照片一張。（三）個(gè)人信息變更的1、公安部門出具的信息變更材料復(fù)印件；2、需變更的考核證原件；注：1、各市地建設(shè)行政主管部門對中報(bào)材料進(jìn)行核實(shí)并簽署意見；2、企業(yè)提供申報(bào)材料時(shí)，應(yīng)出示復(fù)印件的原件核查；3、本表由聘用企業(yè)填寫，一式三份。變更后，省安全站、聘用企業(yè)各保留一份，聘用企 業(yè)報(bào)送所在市地建設(shè)行政主管部門一份。-6-附表4：申請編號(hào):申請時(shí)受理編號(hào):受理時(shí)間:建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核）申請表申請人姓名：填報(bào)日期：年月 日申請類別：首次申請延期復(fù)核黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明一、本表用于首次申請建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定或延期復(fù) 核建筑施工特種作業(yè)人員資格。二、本表

8、應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字 跡要工整，不得涂改。三、申請編號(hào)、申請時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證 機(jī)關(guān)填 寫，其它由申請人或聘用企 業(yè)填寫（蓋章）。申請 人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫， 不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按目錄順序用A4型紙與申請表合并裝訂 成冊（一式三份）；申請人在申請時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有 證件、憑證原件。七、本表可在黑龍江建設(shè)安全監(jiān)督網(wǎng)(www. hl j js. gov. cn) 下載后用A4型紙打印。申請人聲明本人（申請人）鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施

9、工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核）橢表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無 任何隱瞞和欺騙行為。本人此次申請建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核），如隱瞞情況和提供虛假材料以及其他 違法行為，本人 愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。申請人：簽名）年 月曰一、申請人基本情況姓名性別照片年齡民族文化程度聯(lián)系電話身份證號(hào)中請資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別是否有妨礙從事申請類別特種作業(yè)的疾病和生理缺陷聘用企業(yè)意見（公章）年月日注：申青資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別包括：建筑電工、建筑架子工、建筑起重信號(hào)司索工、建筑起重機(jī)械司機(jī)、建 筑起重機(jī) 械安裝拆卸工、攪拌機(jī)械操作工、施工升降機(jī)司機(jī)、物料提升機(jī)司機(jī)（卷揚(yáng)機(jī)）。、資格認(rèn)定（延期復(fù)核）情況資格認(rèn)定（延期復(fù)核）部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日三、附件材料目錄（一）首次申！資格認(rèn)定材料1、身份證;2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明;3、初中及以上學(xué)歷證明；4、安全教育培訓(xùn)考試合格證明。（二）延期復(fù)核材料1、身份證；2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng) 二級乙等以上醫(yī)院體 檢合格證明;3、初中及以上學(xué)歷證明；