消渴病診療方案

1、消渴?。ㄌ悄虿。┮? 定義中醫(yī):消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。根據(jù)消渴病 的臨床特征，主要指西醫(yī)學(xué)的糖尿病。消渴的病因比較復(fù)雜，歷代醫(yī)家認(rèn)為，英與稟賦不足.五臟虛弱、飲食不節(jié).過食肥甘、情志失調(diào)、 勞欲過度密切相關(guān)，傳統(tǒng)中醫(yī)多認(rèn)為其基本病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病變臟腑主要在肺、脾、腎三臟, 多執(zhí)三消辯證之說。我們結(jié)合現(xiàn)代消渴患者發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，參照近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純、施今墨等名家學(xué)術(shù) 思想，認(rèn)為糖尿病發(fā)病主要臟器在脾臟。脾主升淸運(yùn)化，明代醫(yī)家戴元禮證治要訣消渴說：“三消得 之氣之實(shí)，血之虛，久久不治，氣盡虛則無能為力矣?！鄙w脾胃氣虛則健運(yùn)無力，生化乏

2、源，不能輸布水谷 精微達(dá)于四肢肌肉，故乏力倦怠.四肢瘦削：水谷精微失于輸布，聚于中焦，則腹大肥胖：脾不升淸，津 不上承，則口渴：脾虛氣陷，水谷精微直趨膀胱，隨尿液外漏，則尿甜；脾氣虧虛，氣血津液生化無源， 日久則陰虧，水谷精微失運(yùn)，聚而化熱，更傷陰津，終致陰虛燥熱，發(fā)為消渴。脾虛不運(yùn)，內(nèi)生痰瘀，阻 于脈絡(luò)，終致變證叢生西醫(yī)：糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為基本病 生理改變的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂綜合征?？砂l(fā)生酮癥酸中毒等急性代謝紊亂；病程遷延日久，易 發(fā)生心、腦.腎、眼底.足等多種慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥。二. 診斷與鑒別診斷（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

3、參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/一2007）。 2口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要 依據(jù)。2. 有的患者“三多一少”癥狀不箸，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并發(fā)眩皐.胸痹 心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者.應(yīng)考慮消渴可能3消渴發(fā)生與稟賦不足關(guān)系密切，有本病家族史可供診斷參考。4査空腹、餐后2小時血糖、尿糖及葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于明確辨病診斷。鑒別診斷1 消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，科出現(xiàn)于多種臨床疾病過程，尤以外感熱病多見。但這類口渴各隨 其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，不伴多食、多尿

4、、尿甜、瘦削等消渴特點(diǎn)。2 消渴與櫻病痿病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，手抖，頸部一 側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。英中多食易饑、消瘦類似消渴：但眼突.手抖、頸前櫻腫有形則與消渴有別。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會中國2型糖尿病病防治指南（2007 年）。（1）糖尿病癥狀（髙血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿.體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂 表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖全I(xiàn)（2）空腹血糖（FPG） Ml（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖圭I,無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查毎別診斷：型糖尿病特點(diǎn)：多無家族遺傳史，發(fā)病年齡輕，“三多一少癥狀典型，有酮癥傾向，應(yīng)髙

5、度懷疑1型糖 尿病，可進(jìn)一步查胰島B細(xì)胞相關(guān)的自身免疫抗體可確診。2型糖尿病特點(diǎn)：多40歲以上起病，癥狀不典 型，體重指數(shù)多超標(biāo)，有家族史，女性患者有巨大兒分娩史，為2型糖尿病特征。2.尿糖陽性：腎糖閾下降所致，可行OGTT試驗(yàn)同時測尿糖鑒別。吸收過快，儲存延遲，如：甲狀腺 功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后導(dǎo)致進(jìn)食破水化合物后血糖快速升高而出現(xiàn)尿糖。三. 治療方案（一）中醫(yī)證候診斷及治療方案：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007 年）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組消渴病（2型糖尿?。┰\療方案”。 具體證候：主證 肝胃郁熱證：）臨床表現(xiàn)：皖腹痞滿，胸脅脹悶,面色紅赤,形體偏胖，腹

6、部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干,小便 色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：開郁淸熱。方藥：大柴胡湯典型處方：柴胡15g、黃苓9g、白芍9g、淸半夏9g、枳實(shí)9g.大黃6g、生姜15g、大棗10g 胃腸實(shí)熱證：臨床表現(xiàn)：脫腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲， 飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)匚治法：通腑泄熱。方藥：大黃黃連瀉心湯典型處方：大黃9g、黃連9g 脾虛胃熱證：臨床表現(xiàn)：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便澹，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸, 或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。治法：辛

7、開苦降。方藥：半夏瀉心湯典型處方：半夏12g、黃苓9g、黃連3g、姜9g、人參9g、炙甘草9g、大棗10g 上熱下寒證：臨床表現(xiàn)：心煩口苦，胃脫灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部 腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。治法：清上溫下。方藥：黃連湯典型處方：黃連9g、炙甘草9g、 姜9g、桂枝9g、人參6g.半夏9g、大棗：LOg 陰虛火旺i正：臨床表現(xiàn)：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，沒赤便秘，舌 紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：知柏地黃丸典型處方：知母6g、黃柏6g、熟地黃24g、山萸肉12g、山藥12g、茯苓9g、澤

8、瀉9g、丹皮9g 氣陰兩虛證：臨床表現(xiàn)：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，腳悶憋氣，骯腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便澹，口干口苦, 舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參罠地黃湯典型處方：黨參15g、生黃罠15g、熟地15g.山萸肉9g、山藥9g、茯苓i5g、澤瀉15g、丹皮9g 陰陽兩虛證：臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一液一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，而色 黨黑：畏寒肢涼，而色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，膠腹脹滿，食納不香，陽痿，而目浮腫，五更泄瀉， 舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。治法：陰陽雙補(bǔ)。）方藥：金匱腎氣丸典型處方：桂枝3g、附子3g、熟地

9、黃24g.山萸肉12g、山藥12g.茯苓9g、丹皮9g、澤瀉9g兼證 瘀證：臨床表現(xiàn)：腳悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠.或中風(fēng)偏癱，語言 容澀，或視物不淸，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫遷曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯典型處方：熟地12g、川茸6g、白芍9g.當(dāng)歸9g、桃仁9g.紅花6g。/ 痰證：臨床表現(xiàn)：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈:，口黏痰多，食汕膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。 治法：行氣化痰。方藥：黃連溫膽湯典型處方：黃連6g、半夏6g、陳皮6g、茯苓iOg、竹茹22g、枳實(shí)6g、甘草3g、生姜6g.大棗iOg

10、濕證：臨床表現(xiàn)：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，膠腹脹滿，食少納呆，便?；蛘硿凰?，舌 胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。治法：健脾燥濕。方藥：三仁湯典型處方：杏仁15g、蔻仁6g、慈該:仁18g、厚樸6g、半夏15g.通草6g、滑石18g、竹葉6g 濁證：臨床表現(xiàn)：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢査血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。治法：消膏降濁。方藥：大黃黃連瀉心湯典型處方：大黃9g、黃連9g（二）其他特色療法辨證分型穴位刺激：1穴位刺激處方穴位刺激基礎(chǔ)方：足三里.三陰交、涌泉、然谷、胰俞.肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元方釋：消渴病的病機(jī)與0臟腑關(guān)系密切.背俞穴通臟腑，故選擇各背俞穴調(diào)理臟

11、腑氣血胰俞是治療消渴 病的經(jīng)驗(yàn)效穴。足三里.三陰交、涌泉、然谷為足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)的特左穴，配合肝俞、脾俞、腎俞以 疏肝淸熱、益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。消渴病人病機(jī)多虛實(shí)夾雜，在祛實(shí)邪時多選擇補(bǔ)虛要穴關(guān)元以扶正。諸 穴配合，達(dá)到調(diào)理臟腑功能、扶正祛邪的功效分型配穴主證 陰虛內(nèi)熱基礎(chǔ)方加少府、 方釋：加太溪. 氣陰兩虛基礎(chǔ)方加氣海、 方釋：加氣海、 陰陽兩虛基礎(chǔ)方加命門、 方釋：加氣海.太溪、復(fù)溜、太沖。復(fù)溜以滋腎陰;加少府、太沖以淸心、肝之火太溪、復(fù)溜。太溪、復(fù)溜益氣養(yǎng)陰，生津止渴。氣海。命門以扶腎陰腎陽。兼證濕證基礎(chǔ)方加百會、中腔、豐隆、公孫.行間。方釋：加中脫.公孫、豐隆調(diào)理中焦氣機(jī)、健脾化濕：

12、加行間以淸熱：加百會以養(yǎng)淸竅。 瘀證基礎(chǔ)方加膈俞.合谷.地機(jī)、中都、水泉。方釋：加合谷、隔俞行氣活血：地機(jī)、中都、水泉為足三陰經(jīng)鄭穴，鄭穴為經(jīng)氣深聚之所，可治療血證和 痛證。穴位刺激時間:餐后ih-餐后2h之間，每日1次。不良反應(yīng)處理：刺激度以患者耐受為度，如出現(xiàn)局部皮膚紅腫嚴(yán)重、破潰停止使用，并對癥處理。 排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖高于正常，但通過飲食控制、增加活動量等血糖降至診斷值以下者：妊娠、哺乳期婦女; 不愿意合作者;年齡小于18歲或大于80歲者;合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如嚴(yán)重的肝腎功能不全或心 腦血管疾病不穩(wěn)左期者;合并糖尿病酮癥、酗癥酸中毒等急性并發(fā)癥者;局部皮膚破潰者。四. 預(yù)防調(diào)攝1

13、本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如儒門事親三消之說當(dāng)從火斷說：“不 減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣其中，尤英是節(jié)制飲食， 具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜 以適量米.麥.雜糧，配以蔬菜.豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進(jìn)餐。2戒煙酒、濃茶及咖啡等。3保持情志平和，制圧并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度。五. 療效評價療效判定標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)鄭筱萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2002版）：（一）血糖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1 空腹血糖及餐后兩小時血糖下降至正常范隔或空腹血糖及餐后兩小時血糖值下降超過治療前的4

14、0%, 糖化血紅蛋白值下降至以下，或下降超過30%。2空腹血糖及餐后兩小時血糖下降超過治療前的20%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療 前的10%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。3空腹血糖及餐后兩小時血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白無下降，或下降未達(dá)到有效 標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹、餐后應(yīng)分別進(jìn)行療效評估（二）證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少$90%：2顯效：中醫(yī)臨床癥狀.體征明顯改善，證侯積分減少270%；$3有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少230%：4無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%；注：

15、計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分治療后積分）寧治療前積分 X100%六難點(diǎn)分析：在糖尿病治療過程中，對于血糖控制西醫(yī)西藥有較好療效，但對于一些病理狀態(tài)、改善臨床癥狀方而 效果并不理想，臨床上常有患者服用西藥后血糖水平基本正常，但不適癥狀仍然存在，一些病理狀態(tài)未能 糾正，比如患者常有失眠.便秘、情緒（抑郁、焦慮人各種感染、過勞、月經(jīng)不調(diào).疼痛等癥狀，這些 因素通過血糖生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響血糖，西醫(yī)藥物沒有較好辦法處理匚這對這些治療上的難點(diǎn)，我們采取了 中醫(yī)藥辯證施治，并輔以針灸.足療、中藥外治、食療及其他一些非藥物療法，緩解了患者的不適癥狀， 凋整了臟腑功能，從而減輕了胰島素抵抗因素，使血糖控制

16、更為順利，取得了顯著效果。常用難點(diǎn)治療方法1、失眠1）睡前飲茶或咖啡一一改變習(xí)慣 2 ）焦慮一一心腎不交一一黃連阿膠湯 應(yīng)用要點(diǎn)：失眠、心煩治療機(jī)理：陰分不足一一火盛一一失眠、抑郁3）胃不和一一小半夏湯、加味保和丸、黃連溫膽湯應(yīng)用要點(diǎn)：失眠、胃脹4）瘙癢一一糖尿病引起或老年性一一祛風(fēng)止癢2、便秘氣虛便秘：大便不干但難解一一補(bǔ)中益氣湯等；陰虛便秘：大便干燥如羊屎一一麻仁潤腸丸等腸熱便秘：大便干而臭 一一增液承氣湯等3、情緒波動 肝郁一一柴胡疏肝散、逍遙散：肝經(jīng)濕熱一一龍膽瀉肝丸：肝陽上亢一一鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯4、月經(jīng)不調(diào) 血瘀一一桃紅四物湯；血虛一一四物湯；痰濕一一二陳湯：肝郁一一柴胡疏肝散5、疼痛末梢

17、神經(jīng)病變一一桃紅四物湯，配合糖尿病足浴七.療效分析、總結(jié)及評估：我科制定的消渴病診療規(guī)范是根拯臨床實(shí)際情況，參照2002版中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行） 消渴病分型，結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)方、效方編寫的，臨床應(yīng)用取得了較好的治療效果，20H年年來 共收治糖尿病患者266例，按診療常規(guī)加減用藥的180例，37例拒絕服中藥，服藥率。同時配合西藥 的264例，西藥主要是胰島素、促泌劑、雙肌、糖昔酶抑制劑。性別年齡分布情況：216例中，男124例， 女92例，年齡32-78歲，平均年齡士歲，病程10天至25年，高脂血癥92例，高血壓868例，冠心病49 例。臨床療效：顯效M3例，有效102例，無效

18、2例，顯效率52%,總有效率99%。存在問題（1）缺乏對終點(diǎn)事件的觀察，包括各種并發(fā)癥、再住院率、死亡等。我們的臨床研究大多是短期觀察， 對疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后缺少科學(xué)的評價。（2）中藥湯劑對患者的依從性差，很難長期堅(jiān)持服用，市場上的中成藥很繁多，但都缺乏辨證，品質(zhì)不 一。非藥物療法缺乏。改進(jìn)措施：基于以上分析，提出如下措施：1、在今后的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長時間的觀察，特別是要觀查各種并發(fā)癥、死亡事件和再住院率。2、為提髙糖尿病的臨床療效，改善糖尿病患者生活質(zhì)量，降低病死率和致殘率，要提髙早期中藥干預(yù)治 療。2012年六月，在辨證分型方面，結(jié)合臨床實(shí)際情況及參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指指南（200

19、7年）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組消渴?。?型糖尿?。┰\療方案”修訂了 臨床證候分型標(biāo)準(zhǔn)，目前正在運(yùn)行時施驗(yàn)證。為了進(jìn)一步提髙療效，發(fā)揮非藥物療法特色，我科結(jié)合中醫(yī) 局課題診療方案中增加入穴位刺激療法，進(jìn)一步提髙了療效及患者依從性。具體方案如下：辨證分型穴位刺激：1穴位刺激處方穴位刺激基礎(chǔ)方：足三里、三陰交.涌泉.然谷、胰俞、肝俞.脾俞、腎俞、關(guān)元I方釋：消渴病的病機(jī)與并臟腑關(guān)系密切，背俞穴通臟腑，故選擇各背俞穴調(diào)理臟腑氣血，胰俞是治療消渴 病的經(jīng)驗(yàn)效穴。足三里、三陰交、涌泉、然谷為足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)的特左穴，配合肝俞、脾俞、腎俞以 疏肝淸熱、益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。消渴病人病機(jī)多虛實(shí)

20、夾雜，在祛實(shí)邪時多選擇補(bǔ)虛要穴關(guān)元以扶正。諸 穴配合，達(dá)到調(diào)理臟腑功能、扶正祛邪的功效分型配穴主證基礎(chǔ)方加少府、 方釋：加太溪、氣陰兩虛基礎(chǔ)方加氣海、 方釋：加氣海.陰虛內(nèi)熱 太溪.復(fù)溜、太沖。太溪.復(fù)溜。太溪、復(fù)溜益氣養(yǎng)陰，生津止渴。復(fù)溜以滋腎陰；加少府、太沖以淸心、肝之火 陰陽兩虛基礎(chǔ)方加命門.氣海。方釋：加氣海、命門以扶腎陰腎陽。兼證 濕證基礎(chǔ)方加百會.中腔、豐隆、公孫、行間。方釋：加中脫、公孫、豐隆調(diào)理中焦氣機(jī)、健脾化濕：加行間以淸熱；加百會以養(yǎng)淸竅。瘀證基礎(chǔ)方加膈俞、合谷、地機(jī)、中都、水泉。方釋：加合谷、膈俞行氣活血：地機(jī)、中都、水泉為足三陰經(jīng)鄭穴，鄭穴為經(jīng)氣深聚之所，可治療血證和 痛證。穴位刺激時間:餐后lh餐后2h之間，每日1次。不良反應(yīng)處理：刺激度以患者耐受為度，如岀現(xiàn)局部皮膚紅腫嚴(yán)重、破潰停止使用，并對癥處理。 排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖髙于正常，但通過飲食控制、增加活動量等血糖降至診斷值以下者；妊娠、哺乳期婦女;不愿意合作者;年齡小于18歲或大于80歲者;合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如嚴(yán)重的肝腎功能不全或心 腦血管疾病不穩(wěn)左期者;合并糖尿病酗癥、