特種行業(yè)許可證申請(qǐng)表

1、附件3:特種行業(yè)（）許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)地址經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)主管部門企業(yè)負(fù)責(zé)人所在地公安 派出所名稱治安負(fù)責(zé)人企業(yè)總?cè)藬?shù)人其中特業(yè) 從業(yè)人數(shù)人外商派駐 特業(yè)人數(shù)人保安機(jī)構(gòu)名稱人數(shù)人電話旅館企業(yè)樓層層至層房間數(shù)間床位張數(shù)張限接人人數(shù)人是否提供上網(wǎng)服務(wù)是否口是否安裝網(wǎng)絡(luò) 安全管理系統(tǒng)是否口公 安 派 出 所承 辦 人意 見簽名：年 月日負(fù)責(zé)人意見簽名（蓋章）年月日公安分局治安部門承辦人意 見簽名：年月日負(fù)責(zé)人意見簽名（蓋章）年月日公 安 分 局負(fù)責(zé)人意見簽名（蓋章）年月日核發(fā)特種行業(yè) 許可證字號(hào)（）公特證字號(hào)發(fā)證人：發(fā)證日期：年月日填 表 說(shuō) 明一、特種行業(yè)許可證申請(qǐng)范圍：旅館業(yè)、公章刻制

2、業(yè)、典當(dāng)業(yè)（其中申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)旅館的要填 寫客房數(shù)、床位數(shù)、限接人數(shù)）。二、 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：全民、集體、個(gè)體、私營(yíng)、聯(lián)營(yíng)（股份）、中外合資（合作）、外商獨(dú)資。 二、經(jīng)營(yíng)方式：私人承包、集體承包。申請(qǐng)人聯(lián)系電話填表日期年月日注：本申請(qǐng)表一式兩份。申報(bào)條件與材料一、旅館業(yè)特種行業(yè)許可證1、特種行業(yè)許可證申請(qǐng)表。2、工商部門核發(fā)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效復(fù)印件。3、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告或房屋安全鑒定（需住建部門加蓋備案章）。4、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地房產(chǎn)所有權(quán)證明資料（即房屋產(chǎn)權(quán)證書或租賃合約）。5、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地平面設(shè)計(jì)圖、安全設(shè)施結(jié)構(gòu)圖（包括：房屋結(jié)構(gòu)情況，樓房 應(yīng)標(biāo)明服務(wù)臺(tái)、房間、床號(hào)、消防栓或滅火筒位置、照

3、明應(yīng)急燈位置、監(jiān)控 設(shè)備、出入通道等）6、法定代表人和治安責(zé)任人的身份證及有關(guān)證明文件的有效復(fù)印件。7、 公安部門出具的法定代表人及實(shí)際經(jīng)營(yíng)者無(wú)犯罪記錄證明（或違法犯 罪記錄）。8安裝旅館業(yè)治安管理信息系統(tǒng)及安全技術(shù)防范設(shè)施的憑證。9、規(guī)章制度（包括：旅館治安管理制度，照明、消防應(yīng)急措施，突發(fā)事 件的應(yīng)急措施）。二、公章刻制業(yè)特種行業(yè)許可證1、特種行業(yè)許可證申請(qǐng)表。2、工商部門核發(fā)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效復(fù)印件。3、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房產(chǎn)所有權(quán)證明資料（即房屋產(chǎn)權(quán)證書或租賃合約）。4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地平面設(shè)計(jì)圖。5、法定代表人、治安責(zé)任人及實(shí)際經(jīng)營(yíng)者的履歷表、身份證復(fù)印件。6、 公安部門出具的法定代表人及實(shí)際經(jīng)營(yíng)者無(wú)犯罪記錄證明（或違法犯 罪記錄）。三、典當(dāng)業(yè)特種行業(yè)許可證1、特種行業(yè)許可證申請(qǐng)表。2、典當(dāng)經(jīng)營(yíng)許可證有效復(fù)印件。3、工商部門核發(fā)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書有效復(fù)印件。4、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地房產(chǎn)所有權(quán)證明資料（即房屋產(chǎn)權(quán)證書或租賃合約）。5、法定代表人、個(gè)人股東和其他高級(jí)管理人員的簡(jiǎn)歷及有效身份證件有 效復(fù)印件。6、公安部門出具的法定代表人、實(shí)際經(jīng)營(yíng)者、個(gè)人股東和其他高級(jí)管理 人員無(wú)犯罪記錄證明（或違法犯罪記錄）。7、典當(dāng)業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及保管庫(kù)房平面圖、建