輻射安全許可證申請表

1、附表輻射安全許可證申請表申請文號:申請單位（蓋章）申請日期受理編號：受理日期：年F月曰中華人民共和國環(huán)境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附 材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4號）或復印，并加蓋申請 單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為I類放射源、類放射源、川類放 射源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、H類射線裝置、 川類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范 圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和H類放射源， 使用I類射線裝置。（

2、四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）1類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871 -2002 ）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射 性同位素與射線裝置生產(chǎn)、 銷售、使用設計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號碼涉源 部門序號名稱

3、地址負責人種類和氾圍所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“V）” 1企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件； &審批的環(huán)境影響評價文件； 3滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十二條至第十六條相應規(guī)定的證明材料；廊境保護主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項 的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范圍、放

4、射源序號核素類別總活度（貝可）/ 活度（貝克）X枚數(shù)活動種類、非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所等級核素日等效最大操 作量（貝可）年最大用量（貝可）活動種類三、射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細登記、放射源序號核素出廠 日期出廠活（貝可）編碼類別用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向、非密封放射性物質(zhì)序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場所來源/去向來源去向來源去

5、向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風個人劑量計其他輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱聯(lián)系人姓名電話手機傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)職務或職稱工作部門專/兼職輻射工作人員登記表序號姓名性別出生 日期證件 類型號碼工作崗位畢業(yè)學校學歷專業(yè)輻射安全與 防護培訓時間培訓 證號附表二河南省輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許號原核準事項變更后的事項單位名稱（蓋

6、章）地址法定代表人姓名姓名證件類型證件類型號碼號碼種類和氾圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件輻射安全許可證正、副本變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復印件變更后的法定代表人身份證復印件其他環(huán)保部門意見：同意變更不同意變更（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：1本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、變更后的事項”未變更的填寫“一”單位蓋章須蓋變更后的單位公章。附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請表申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和氾圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件輻射安全許可證

7、正、副本監(jiān)測報告許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護工作總結(jié)其他環(huán)保部門意見同意延續(xù)不同意延續(xù)（另附理由）（蓋章） 經(jīng)辦人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、監(jiān)測報告包括個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請表編號：豫環(huán)輻許規(guī)號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機許可證內(nèi)容編號活動種類和氾圍發(fā)證日期年月日有效期至年月日部分 終止 內(nèi)容放射源序號核素名稱活度（Bq）編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場所序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向增加 內(nèi)容放射源序號核素名稱單枚放射源活度（Bq）數(shù)量射線裝置序號名稱型號數(shù)量工作場所

8、序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件部分終止的：輻射安全許可證副本廢源或射線裝置處置證明輻射項目退役環(huán)評及審批意見其他增加：輻射安全許可證副本擴建輻射項目環(huán)評及審批手續(xù)其他省級環(huán)保部門意見（單位蓋早） 經(jīng)辦人：審核人：批準人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、請在已提供附件前的里打 “V”。3、“變更內(nèi)容”填寫不下時可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“一”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和氾圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件輻射安全許可證正、副本廢舊放射源回收（收貯）備案表已獲批準的放射性工作場所退役證明材料其他環(huán)保部門意見：同意注銷，原許可證正、副本收回不同意注銷（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補發(fā)申請表編號：豫環(huán)輻許號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼原許可證內(nèi)容編號活動