發(fā)作性前庭綜合征的臨床診斷及治療

1、發(fā)作性前庭綜合征的臨床診斷及治療 發(fā)作性前庭綜合征 (EVS) 是一組以短暫發(fā)作的眩暈、頭 暈、站立不穩(wěn)為主要癥狀的綜合征，持續(xù)幾秒到數(shù)小時，偶 有數(shù)天者，通常包括一些暫時的、短暫的前庭系統(tǒng)功能障礙 (如眼震、跌倒發(fā)作 )。也有一些癥狀和體征提示耳蝸或中樞 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 EVS 通常具有發(fā)作性疾病引起的多次反 復發(fā)作 (誘發(fā)性或自發(fā)性 ) 的特點，但也可能為首發(fā)事件之后 初次表現(xiàn)。表現(xiàn)為 EVS 的疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV) 、梅尼埃病 (MD) 、前庭性偏頭痛 (VM) 、驚厥發(fā)作、 低血糖以及短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 引起的中樞或外周前庭 系統(tǒng)結構損害。 良性陣發(fā)

2、性位置性眩暈 BPPV 作為臨床最常見的眩暈疾病，近年來得到廣泛關注， 臨床診治水平有很大提升。目前，這一疾病在病因、臨床診 斷和治療研究等方面應該向縱深發(fā)展，避免診斷泛化，實現(xiàn) 科學干預。診療要點如下。 1BPPV 經(jīng)典的發(fā)病機制有兩種： 管結石癥學說和嵴頂結石癥學說，這兩個學說幾乎可以解釋 BPPV 的臨床主要癥狀。但有些患者在耳石復位后還可以有 不穩(wěn)感等癥狀，而檢查時可以看不到眼震，對這一問題的解 釋可能與耳石在前庭內(nèi)有關，雖然不能誘發(fā)出眼震，但可以 存在前庭癥狀。因此，在 BPPV 的發(fā)病機制中，前庭結石也 是一個可能的原因，針對這一機制應有對應的處理策略。 2BPPV 診斷的金標準是

3、變位試驗 （也稱位置試驗 ）有下述一些 要點：首先，應該注意雙側(cè)評價，以往可能重點關注一側(cè)， 而對側(cè)往往視為沒有異位耳石存在，這種思維定式可能會導 致對雙側(cè)或多個半規(guī)管累及的患者發(fā)生誤診或漏診，因此在 評價時應常規(guī)分別評價左側(cè)和右側(cè)；此外，若第 1 次檢查為 陰性結果，應進行重復檢查。有研究發(fā)現(xiàn)在第1 次檢查陰性 后，第 2 次檢查仍可能出現(xiàn)陽性結果。所以，變位試驗為陰 性結果時至少應檢查兩次。原因在于耳石在半規(guī)管內(nèi)的不同 位置可以影響潛伏期等眼震參數(shù)， 即使第 1 次檢查時不明顯， 第 2 次檢查也可能會觀察到明顯的眼震和眩暈。 3 難治性 BPPV :難治性BPPV指BPPV發(fā)生后經(jīng)過3個

4、月治療仍然 反復發(fā)作。但實際工作中對于這一情況的診斷標準要寬一 些，一般病程超過 2 周基本上就列入難治之列。 難治性 BPPV 歸納起來有下述情況：（1）繼發(fā)性BPPV，尤其在前庭神經(jīng)（元） 炎后并發(fā)的BPPV（突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV 一般不難治療）；2） 水平半規(guī)管 BPPV 的背地性水平眼震類型，其治療難度高于 向地性眼震的類型； （3 ）上半規(guī)管 BPPV 診斷有時有難度，復 位的次數(shù)可能也要多于其他類型的 BPPV； （4）多個半規(guī)管受 累是難治的另一可能原因，究其原因可能是評價不全面，忽 略了并存的其他半規(guī)管內(nèi)的耳石。 4 多個半規(guī)管受累在診斷 時需要仔細分析多個半規(guī)管受累時會出現(xiàn)

5、不同類型眼震疊 加在一起的現(xiàn)象，了解這些情況也是正確診斷的前提。鑒于 此，在診治中可使用輔助設備進行眼震記錄，以備檢查結束 后回放分析。 5 如果 BPPV 復位后癥狀遷延，應關注下列問 題并進行積極干預： (1)BPPV 并發(fā)其他疾病，如突發(fā)性聾、 前庭神經(jīng) (元 )炎、梅尼埃病或多個半規(guī)管受累及； (2)BPPV 并發(fā)前庭系統(tǒng)外的疾病，如后顱窩腫瘤； (3)精神心理評價與 干預； (4) 前庭康復的應用，尤其對有明確前庭損傷的患者； 類似BPPV，但不是BPPV，如前庭陣發(fā)癥、前庭性偏頭 痛等。梅尼埃病 梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征 的內(nèi)耳病，并且存在一定的家族遺傳

6、性傾向。典型的臨床癥 狀包括： 發(fā)作性眩暈、 波動性聽力損失、 耳鳴和 /或耳脹滿感。 需要注意的是，內(nèi)淋巴積水僅是此病的主要病理過程，而不 是梅尼埃病獨有的病理變化；而且要注意排除其他疾病引起 的眩暈。2015年B広印y學會發(fā)布了新版梅尼埃病的診斷和 治療指南， 我國的新版指南也在修訂完善中。 診療要點如下。 1 各研究報道的梅尼埃病發(fā)病率差異較大其原因可能與其病 程多變、早期癥狀不典型或者早期診斷相對困難有關。臨床 上，梅尼埃病的診斷主要依靠病史和體格檢查，其四大典型 臨床癥狀可以先后出現(xiàn)或存在交叉重疊，早期多不會同時出 現(xiàn)。 2 梅尼埃病的診斷目前屬于臨床癥狀診斷范疇包括確定 診斷和可疑

7、診斷兩個層面，其他實驗室檢查可作為鑒別診斷 的重要補充。對于可疑診斷一定注意隨訪跟蹤和指導。確定 診斷的標準為： (1)發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈 2 次或 2 次以上，每次 持續(xù)20 min至12 h,常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無 意識喪失； (2) 有波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失且 逐漸加重，至少有 1 次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失； (3) 伴有耳鳴和 /或耳脹滿感； (4)排除其他疾病引起的眩暈。 不符 合上述標準則為可疑梅尼埃病診斷，包括：(1)僅有 1 次眩暈 發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失伴耳鳴和耳脹滿感； (2)發(fā)作性眩暈 2 次或 2 次以上，每次持續(xù) 20 min

8、 至 24 h， 聽力正常； (3)波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失，無明顯眩暈 發(fā)作。 3 梅尼埃病的合理治療應該是一個綜合的治療計劃 85%以上的梅尼埃病患者可以通過改變生活方式、藥物治療 使病情得到緩解和良好控制。主要包括：( 1 )改變生活方式是 非常關鍵的環(huán)節(jié)，以減少食鹽攝入為主；(2)藥物治療是臨床 最主要的治療方法，包括對癥用藥、倍他司汀、利尿劑等， 急性期可使用糖皮質(zhì)激素； (3)當系統(tǒng)保守治療不能控制癥狀 時，可考慮其他方法，包括手術治療。 4 梅尼埃病的診斷要 盡早，干預要及時治療程序包括急性發(fā)作期治療和緩解期治 療，急性期治療以改善癥狀為主，緩解期治療以改善聽力為 目標。要避

9、免梅尼埃病的漏診和誤診， 減少聽力殘疾的發(fā)生。 前庭性偏頭痛 (VM) 臨床上有涉及頭痛和頭暈的患者，曾經(jīng)被診斷為 VM 、偏頭 痛性眩暈、偏頭痛相關性前庭病等，2012年B drdiy學會和 國際頭痛學會 (IHS) 共同探討制定了 VM 的診斷標準。診療要 點如下。 1 VM 發(fā)病機制仍在探討， 目前認為它是一種中樞 性眩暈疾病，可以繼發(fā)外周性前庭損害，臨床上可出現(xiàn)中樞 或外周性眩暈疾病的表現(xiàn)。 2VM 缺少特異性生物學標志， 其臨床表現(xiàn)具有多樣性。 前 庭癥狀可表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈、 位置性眩暈、 視覺引發(fā)的眩暈、 頭部運動引發(fā)的眩暈、頭部運動引發(fā)的頭暈伴眼震惡心。眩 暈具有發(fā)作性的特點，發(fā)

10、作持續(xù)時間個體差異很大，一般為 5 min 至 72 h8 。眩暈發(fā)作和偏頭痛的關系不固定，眩暈可 發(fā)生在偏頭痛之前，也可以出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之中或之后， 約 30%患者眩暈發(fā)作與頭痛或先兆表現(xiàn)不同時出現(xiàn)。 3與梅尼埃病的鑒別要點在于 VM 可以有聽力下降的主觀 感受，卻缺少聽力損害的客觀證據(jù)； VM 眼震符合中樞型眼 震特點 (持續(xù)性、變化性 ) ，不顯示單一半規(guī)管特性， 可與 BPPV 以時間短、潛伏期、疲勞性、角速度性變位特性的眼震相鑒 別；與基底型偏頭痛的鑒別在于后者同時具有后循環(huán)缺血的 表現(xiàn)。 4掌握 VM 的診斷要點可以提高眩暈疾病的診療水平；規(guī) 范 VM 的學術推廣避免泛化， 避免

11、將 VM 營造為又一個 概念 性垃圾箱 。 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作 典型后循環(huán) TIA 的特點為發(fā)作性眩暈、頭暈或平衡障礙，通 常持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，同時或相繼合并一過性構音障 礙、復視、視野缺損、面部或肢體麻木、共濟失調(diào)、雙下肢 無力、跌倒發(fā)作或不同肢體發(fā)作性無力等表現(xiàn)。 治療參照中 國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014。診 療要點如下。 1頭暈或眩暈是后循環(huán) TIA 的最常見癥狀， 但很少是孤立的唯一癥狀，多與其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和局灶性 體征相繼或伴隨出現(xiàn)。后循環(huán)缺血性病變很少有 6 周以上的 單發(fā)頭暈為唯一表現(xiàn)，而不出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的情 況。 2當頭暈或眩暈作為后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)時，容易與良 性內(nèi)耳疾病混淆。對于存在心腦血管病多重危險因素的中老 年患者，當頭暈或眩暈癥狀持續(xù)不緩解時，應注意除外后循 環(huán)供血動脈存在嚴重狹窄及代償不良的情況。對于伴有近期 出現(xiàn)的頸枕部疼痛的中青年患者，應注意除外動脈夾層