克羅恩病臨床路徑

1、克羅恩病臨床路徑 （ 2016 年版） 一、克羅恩病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為克羅恩病 （CD） （ ICD-10 ：K50 ）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識意見 （中華醫(yī)學(xué) 會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組， 2012 年，廣州） 1. 臨床表現(xiàn)：包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn) 及并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身 性表現(xiàn)主要有體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等， 并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變 （肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等） ，較少見的有消化 道大出血、急性穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。 2. 內(nèi)

2、鏡檢查： （ 1）結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD 診斷 的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段 性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表 現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。 （ 2）小腸膠囊內(nèi)鏡檢查：主要適用于疑診CD 但結(jié)腸 鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者 （ 3）小腸鏡檢查：適用于其他檢查（如 SBCE 或放射 影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑 小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者；或已確診 CD 需要 BAE 檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下 CD 病變特征與結(jié)腸鏡 所見相同。 （ 4）胃鏡檢查：少部分 CD 病變可累及食管、胃和十 二指

3、腸，但一般很少單獨(dú)累及。 3. 影像學(xué)檢查 （ 1）CT 或磁共振腸道顯像：活動期 CD 典型的 CT 表 現(xiàn)為腸壁明顯增厚 （ 4mm ）；腸粘膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層 改變，粘膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈 “靶癥 ”或“雙暈 征” ；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈 “木梳征 ” ；相 應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。 （2）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：所見為多發(fā)性、跳躍 性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔 狹窄、僵硬，可見瘺管。 （3）腹部超聲檢查：對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具 有一定價值。 4. 粘膜病理組織學(xué)檢查 CD 粘膜活檢標(biāo)本的病理組織 學(xué)改變有： （1

4、）固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤； （2）裂隙狀潰瘍； （ 3）阿弗他潰瘍； （ 4）隱窩結(jié)構(gòu)異常 , 腺體增生， 個別隱窩膿腫， 粘液分 泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生； （5）非干酪樣壞死性肉芽腫； （6）以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤， 以固有膜底部和粘膜下層為重，常見淋巴濾泡形成； 7）粘膜下淋巴管擴(kuò)張； （8）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎。 5. 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上CD 上 述特點(diǎn)。 在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié) 核等感染性結(jié)腸炎及潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性 結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： （

5、1 ） 具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診 , 安排進(jìn)一步檢 查； （ 2）同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡 （病變局限在小腸者 ） 特征以及影像學(xué) （CTE 或 MRE ，無條件者采用小腸鋇劑造影 ） 特征者，可臨床擬診； （ 3）如再加上活檢提示 CD 的特征性改變且能排除腸 結(jié)核，可作出臨床診斷； （ 4）如有手術(shù)切除標(biāo)本 （包括切除腸段及病變附近淋巴 結(jié) ） ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診； （5）對無病理確診的初診病例，隨訪612個月以上， 根據(jù)對治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合 CD 自然病程者，可 作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按 CDAI ) 腸結(jié)核作診斷性治療 812周，再行鑒

6、別。 疾病活動性評估：臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（ 評估疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評價。 簡化CDAI計算法 項目 分?jǐn)?shù) 般情況 0：良好；1：稍差；2:差;3:不 良；4:極差 腹痛 0:無;1:輕;2:中;3:重 腹瀉 稀便每日1次記1分 腹塊 0:無；1:可疑；2:確定;3:伴觸 痛 伴隨疾?。P(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié) 節(jié)性紅斑、 壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂 溝、新痿管及膿腫等） 每種癥狀記1分 注：V4分為緩解期；58分為中度活動期；9 分為 重度活動期 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（中華醫(yī)學(xué) 會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，廣州） 1. 基本

7、治療：包括戒煙、營養(yǎng)支持、糾正代謝紊亂、心 理支持及對癥處理等。 2. 藥物治療：根據(jù)病情選擇水楊酸類制劑，病情重時改 用免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇激素，激素?zé)o效時視情況應(yīng)用英 夫利昔單抗，腸道繼發(fā)感染時加用廣譜抗菌藥物。 3. 必要時手術(shù)治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 17毘1日。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ： K50 克羅恩病疾病編碼。 2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以 進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1. 必需的檢查項目： （ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血； （ 2）糞

8、便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲； 3 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙 肝五項、 HCV 抗體、 HIV 抗體、血型） 、血沉、 C 反應(yīng)蛋白 （ 4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B 超； （ 5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。 2. 不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患 者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。 3. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目： （1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測； （2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌； （3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ ANA、ANCA、ASCA ）； （4）病毒檢測（如 CMV 、EB、TORCH 等）； （5）腫瘤標(biāo)志物； （6）胃鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸造

9、影檢查（必要 時）。 （七）治療方案與藥物選擇。 1. 水楊酸制劑： （1）柳氮磺胺吡啶（SASP ）: 4g/日，分4次服用。對 磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5 SA類藥物 （2） 5 -氨基水楊酸類藥物（5 SA ）: 3 -4g/日，分3 - 4 次服用。 2. 糖皮質(zhì)激素：潑尼松 0.75mg kg-1 d-1（其他類型全身 作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算 ）達(dá)到癥狀完 全緩解開始逐步減量， 每周減 5 mg ，減至 20 mg d 時每周 減 2.5mg 至停用， 快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 注意藥物相關(guān) 不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理，宜同時補(bǔ)充鈣劑和維生素D 。 3. 抗生素（根據(jù)

10、病情，不能除外感染時使用）。 4. 腸道益生菌制劑。 5 .促腸粘膜修復(fù)藥物。 6. 英夫利昔單克隆抗體： 使用方法為5 mg / kg ,靜脈滴 注，在第 0、2、6 周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8 周給予 相同劑量作長程維持治療。在取得臨床完全緩解后將激素逐 步減量至停用 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善， 體溫基本正常。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 （九）變異及原因分析。 1.合并腹盆腔膿腫、內(nèi)瘺以及其他復(fù)雜性病例需要腸段 切除，不進(jìn)入本路徑。 2.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間 延長。 、克羅恩病臨床路徑表單 適用對象：第一診斷

11、為 克羅恩?。↖CD-10 : K50） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：17 - 21日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 初步擬定診斷 對癥支持治療 上級醫(yī)師查房 完成入院常規(guī)檢查 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 繼續(xù)對癥支持治療 申請必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一 /二級護(hù)理 少渣飲食 記大便次數(shù)及便量 維持原治療方案/酌情調(diào)整 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)

12、囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿 米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋 白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV 抗體、HIV抗體 ANCA ASCA（有條件） 糞便難辨梭菌毒素（有條件） T-spot （有條件） 胸片、心電圖、立位腹平片、腹部 B超 其他醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 發(fā)熱患者不能除外感染時給予口服或靜脈 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 大便常規(guī)+潛血 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲 其他醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化 監(jiān)測患者生命體征 教會患者

13、準(zhǔn)確記錄出入量 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第3 - 4天 住院第5 - 7天 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲 食情況 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成病程記錄 向患者及家屬簽署結(jié)腸鏡檢查冋意書 上級醫(yī)師查房 觀察腸道清潔情況 繼續(xù)對癥支持治療 完成結(jié)腸鏡檢查 完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、癥狀、大便次數(shù)、 性狀和腹部體征 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 大便常規(guī)+潛血

14、 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲 對癥支持 小腸CT 便次無增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查 腸道準(zhǔn)備 其他醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 對癥支持 結(jié)腸鏡檢查 其他醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 觀察患者腸道準(zhǔn)備情況 做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教 告知患者清潔腸道的重要性 觀察患者病情變化 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量 和性狀 注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第8 - 9天 住院第10 - 16天 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查

15、房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲 食情況 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡 結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確 定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他 疾病 注意觀察藥物治療的副作用，并對癥 處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷治療效果 注意觀察藥物治療的副作用，并對癥處理 完成病程記錄 重 占 八、 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者， 加用強(qiáng)的松0.75 - 1.0mg/kg/d 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī) 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 對癥支持 其他醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用 強(qiáng)的松 0.75 1.0mg/kg/d 停用抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR CRP 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 對癥支持 其他醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項 觀察患者病情變化 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住