乙肝病毒生物危害評估

1、一、乙型肝炎病毒的傳播與致病乙型病毒性肝炎是常見傳染病,在我國廣泛流行,人群感染率高,是危害人民健康最嚴(yán)重的常見傳染病之一。我國約10的人為乙型肝炎HBsAg攜帶者，約有1000萬慢性肝炎病人，全世界共有乙肝病毒攜帶者3.5億，我國占1/3。我國每年新發(fā)病例200萬，其中2025%為乙型肝炎。乙型肝炎病毒通常是經(jīng)過腸道外途徑傳播,其典型的傳播途徑是輸入污染的血及血制品。 HBV的傳染性很強(qiáng)，據(jù)報(bào)道，接種0.00004ml含病毒的血液足以使人發(fā)生感染。外科和口腔手術(shù)、針剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮膚微小操作污染含少量病毒的血液，均可成為傳染源。通過呼血吸昆蟲傳染乙型肝炎亦有報(bào)道。對獻(xiàn)血者作H

2、BsAg的常規(guī)檢查已使輸血后HBV感染大大降低,吸毒者共用針頭的傳播仍是一個(gè)重要問題。腎透析和腫瘤治療單位的患者感染此病毒的風(fēng)險(xiǎn)增加,而且醫(yī)務(wù)工作者接觸血液時(shí)也易受感染。另外, 由于乙型肝炎患者和HBsAg攜帶者的精液、陰道分泌物均可檢出HBsAg，因此，兩性接觸傳播乙型肝炎的可能性是存在的。這種病毒也可在被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中擴(kuò)散,但傳染性遠(yuǎn)低于甲型肝炎病毒,而且感染的方式也不清楚。昆蟲叮咬在傳播中的作用仍不清楚。許多散在發(fā)生的急性乙型肝炎病例沒有明確的傳染源。近來有人報(bào)告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者唾液標(biāo)本中檢測到HBsAg及Dane顆粒，因此，HBsAg隨唾液經(jīng)口傳

3、播的途徑應(yīng)當(dāng)重視。孕婦在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生兒容易感染此病。 慢性乙肝病毒攜帶者是世界范圍的乙肝病毒傳播源,其流行性隨地理環(huán)境和其他因素不同而有很大的差異,北美和北歐0.5%,而在遠(yuǎn)東地區(qū)則10%。母嬰垂直傳播也是擴(kuò)散的部分原因,這種情況尤見于高發(fā)區(qū)。肝炎的前驅(qū)表現(xiàn)為突然厭食(對香煙厭惡也是早期的一個(gè)特征性表現(xiàn)),全身不適,惡心,嘔吐和發(fā)熱,有的病人可能突發(fā)蕁麻疹,關(guān)節(jié)疼痛,尤其在乙肝病毒感染患者,而感染310日后出現(xiàn)尿色加深,隨后出現(xiàn)黃疸(即黃疸期)。全身癥狀在黃疸期可能好轉(zhuǎn),盡管黃疸不斷加深,但病人感覺會好一些。肝內(nèi)膽汁淤積可能發(fā)生,而且通常在發(fā)病的12周內(nèi)黃疸最明顯,然后在24

4、周的恢復(fù)期逐漸消退。體檢可見不同程度的黃疸,通常肝腫大并觸痛,但邊緣平滑且質(zhì)軟,15%20%的病人有輕度的脾腫大。在無并發(fā)癥的患者找不到慢性肝病的體征。HBV還與很多肝臟疾病有關(guān),從亞臨床型的攜帶者到急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,甚至肝細(xì)胞肝癌。它還和許多原發(fā)的非肝臟疾病,如多結(jié)節(jié)性動脈炎,其他膠原血管疾病,膜性腎小球腎炎,混合性冷球蛋白血癥,幼年型丘疹樣肢皮病有關(guān),但病毒所起的作用還不清楚,但在部分患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)含有病毒抗原的免疫復(fù)合物在組織中沉積。二、乙型肝炎病毒的生物學(xué)特性乙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒顆粒為直徑42nm的圓球形。在病毒感染者的外周血中還有直徑22nm的圓形和管形

5、顆粒。這種顆粒為乙型肝炎表面抗原，沒有核酸，無傳染性。（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)1大球形顆粒：亦稱Dane顆粒，它是一種由一個(gè)囊膜和一個(gè)含有DNA分子的核衣殼組成的病毒顆粒，直徑約42nm。核衣殼為20面體對稱結(jié)構(gòu)。游離的核衣殼只能在肝細(xì)胞核內(nèi)觀察到。血中Dane顆粒濃度以急性肝炎潛伏期后期為最高，在疾病起始后則迅速下降。Dane顆粒表面含有HBsAg，核心中還含有雙股有缺口的DNA鏈和依賴DNA的DNA多聚酶。目前認(rèn)為Dane顆粒即完整的HBV。HBV DNA的兩鏈長短不一，長鏈（L）完整，為負(fù)鏈，長度恒定，約3200個(gè)核苷酸。短鏈（S）為正鏈，長度可變，約為長鏈長度的50100%，鏈的增生按5-3順

6、序進(jìn)行。在不同分子中短鏈3端的位置是可變的，而短鏈和長鏈的5端位置固定點(diǎn)為粘性末端，通過250300個(gè)核苷酸堿基配對，以維持DNA分子的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。在粘性末端兩側(cè)，兩鏈5端各有一個(gè)由11個(gè)bp組成的直接重復(fù)序列（Direct repeat DR）-5TTCACCTCTCC，該DR位于第1824個(gè)核苷酸者稱DR1，位于第1590個(gè)核苷酸者稱DR2，在病毒復(fù)制中起作用。2小形球顆粒：直徑約22nm的小球形顆粒是HBV感染后血液中最多見的一種。它由HBsAg，即病毒的囊膜組成?；瘜W(xué)組成為脂蛋白，可按其特有的密度與正常血清蛋白部分分離。在此顆粒中未檢出達(dá)DNA多聚酶活性。目前認(rèn)為HBV的小顆粒不是HBV

7、，可能是它感染肝細(xì)胞時(shí)合成過剩的囊膜而游離于血循環(huán)中。3管形顆粒：直徑約22nm，長度可在100700nm之間。實(shí)際上它是一串聚合起來的小顆粒，但同樣具有HBsAg的抗原性。（二）基因結(jié)構(gòu)目前，已可從感染HBV病人的血清中及感染肝臟提純的病毒核心中分離出環(huán)狀雙股DNA，從而確定HBV屬DNA病毒。目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已經(jīng)確定，現(xiàn)已證實(shí)HBsAg和HBcAg都是由Dane顆粒的DNA所編碼，并且二類基因存在同一DNA分子上。有人比較病毒基因編碼能力和病毒多少，發(fā)現(xiàn)HBV DNA負(fù)鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，而其正鏈開放讀碼區(qū)，不能編碼病毒蛋白。HBVDNA負(fù)鏈有四個(gè)開放區(qū)，分別稱

8、為S、C、P及X，能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)。S區(qū)可分為二部分，S基因和前S基因。S基因能編碼主要表面蛋白。S基因之前是一個(gè)能編碼163個(gè)氨基酸的前S基因，編碼Pre S1和Pre S2蛋白。C區(qū)基因包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)最長，約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)可能編碼有154個(gè)氨基酸的堿性多肽。三、乙型肝炎病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查及其診斷乙型肝炎的臨床表現(xiàn)形式多樣，診斷的依據(jù)除病人癥狀，體征外，須根據(jù)流行病學(xué)，實(shí)驗(yàn)室檢查和或肝活檢等手段進(jìn)行綜合分析，動態(tài)觀察診斷。1、急性型肝炎1）流行病學(xué)資料：半年內(nèi)接受過血及血制品或曾有其他醫(yī)源性感染，生活中的

9、密切接觸，尤其是性接觸。2）癥狀：近期出現(xiàn)的無其他原因可解釋的持續(xù)一周以上的明顯乏力和消化道癥狀。3）體征：肝腫大，伴有觸痛或叩痛；皮膚，鞏膜黃染。4）肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯增高，血清膽紅素（Bil）大于17.1mol/L（大于1mg/dL）和/或尿膽紅素陽性并排除其他疾病所致的黃疸。5）HBV標(biāo)記物檢查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性， 抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀釋仍陽性），兩項(xiàng)陽性或僅后者陽性。如患者皮膚，鞏膜無黃染，肝功能檢查血清膽紅素正常，尿膽紅素陰性為急性無黃疸性乙型肝炎，反之為急性黃疸性乙型肝炎。2、慢性遷延型肝炎（簡稱慢遷肝）1）急性乙肝病程超過半年

10、尚未痊愈者：如無急性乙肝史，乙肝病程超過半年未痊愈者；病情較輕不足以診斷慢性活動性肝炎者2）肝功能檢查ALT持續(xù)或間歇異常3）HBV標(biāo)記物檢查：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，抗HBc IgM滴度低于1：32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一項(xiàng)陽性，病程持續(xù)半年以上。4）肝臟病理組織檢查可出現(xiàn)三類情況：慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死；慢性間隔性肝炎主要是匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔；慢性門脈性肝炎門脈區(qū)有少量炎性細(xì)胞浸潤，致使門脈區(qū)增大。3、慢性活動性肝炎（簡稱慢活肝） 有明顯的肝炎癥狀。1）體征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸（排除其他原因）。2

11、）肝功能檢查：ALT反復(fù)和或持續(xù)升高，血漿蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和或膽紅素長期或反復(fù)異常。3）HBV標(biāo)記物檢測：4）肝臟病理組織學(xué)特征：臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區(qū)別，確診須借助病理組織學(xué)特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以鑒別。慢活肝的病理改變以碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)點(diǎn)狀或灶狀壞死，甚至灶性融合性壞死以及變性和炎癥反應(yīng)。并依據(jù)壞死程度分為輕型，中型和重型慢活肝。4、重型肝炎1）急性重肝 既往無乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（度以上的肝性腦病），黃疸迅速加深，嚴(yán)重的消化道癥狀。 體征：肝濁音界迅速縮小等。 肝功能異常： 特別是凝血酶原時(shí)

12、間延長，凝血酶原活動度低于40%。 HBV檢測：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，但HBsAg可陰性而早期出現(xiàn)抗HBs陽性和抗HBe陽性。 肝病理組織特點(diǎn)：有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細(xì)胞相互擠壓呈多邊形，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有少數(shù)大小不等的壞死灶，腫脹的肝細(xì)胞間有明顯的毛細(xì)膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現(xiàn)有廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死處肝細(xì)胞消失，遺留網(wǎng)織支架，肝竇充血，有中性、單核淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤，部分殘留的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見小膽管淤膽。2）亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙（度以上的肝

13、性腦?。?，同時(shí)黃疸迅速升高，并有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢測：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171mol/L或每天上升大于17.1mol/L，膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40。 HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)。 肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：可見新舊不等的大片壞死和橋型壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯匯管區(qū)集中現(xiàn)象，可見大量增生的膽管和淤膽殘存的肝細(xì)胞增生呈團(tuán)，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。3）慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎5、淤膽型肝炎1）急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續(xù)24個(gè)月或更長2）臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻型黃疸，并能除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻型黃疸3）實(shí)

14、驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶，r-GT，膽固醇明顯升高4）HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)5）肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：必要時(shí)可做肝臟活檢，其表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相似，并有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，該細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀顆粒，匯管區(qū)有小膽管擴(kuò)張及中性白細(xì)胞浸潤等。四、乙肝病毒的預(yù)防及治療1、預(yù)防措施1）健康教育：應(yīng)向群眾宣傳乙肝知識，認(rèn)清乙肝病毒傳播途徑的復(fù)雜性和乙肝在我國人群中的普遍性，樹立預(yù)防為主，自我保護(hù)意識。2）執(zhí)行新生兒乙肝疫苗計(jì)劃免疫，做好產(chǎn)前檢查，特別是HBsAg伴有HBeAg的雙陽母親新生兒，用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝高效價(jià)免疫球蛋白注射以阻斷母嬰

15、傳播。3）)獻(xiàn)血員的篩選：獻(xiàn)血員必須做到每次獻(xiàn)血前檢測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT），以敏感的方法（ELISA）檢測HBsAg，兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽性均不得獻(xiàn)血。4）防止醫(yī)源性傳播，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療衛(wèi)生用品及器械應(yīng)遵照GB15982有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、慢性HBsAg攜帶者的管理與隨訪，血液HBsAg陽性但無癥狀體征，各項(xiàng)肝功能正常，經(jīng)半年隨訪無變化者為慢性HBsAg攜帶者。1）慢性HBsAg攜帶者不能獻(xiàn)血，可以照常工作與學(xué)習(xí)。2）注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生，所用剃須刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等應(yīng)單獨(dú)使用。3、對病人、接觸者及直接接觸環(huán)境的管理1）疫情監(jiān)測：乙型肝炎是法

16、定傳染病，各地設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)測和管理全國肝炎監(jiān)測網(wǎng)工作。要求各地區(qū)醫(yī)院對乙肝病人做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和進(jìn)行病例報(bào)告。全國肝炎監(jiān)測網(wǎng)及時(shí)掌握疫情數(shù)字按月統(tǒng)計(jì)發(fā)病數(shù)，死亡數(shù)，按年統(tǒng)計(jì)發(fā)病率，死亡率，對臨床可疑病例作特異性血清學(xué)診斷（監(jiān)測抗HBcIgM抗體）確定誤診和漏診率以核實(shí)疫情。2）人群中乙肝指標(biāo)的監(jiān)測：人群中HBsAg、抗HBs和抗HBc的監(jiān)測可反映人群中乙肝病毒流行率及免疫狀況，對指導(dǎo)乙肝防治策略的制定具有重要意義。4、流行期措施 乙型肝炎在我國常年散發(fā)，感染人群基數(shù)很大，沒有明顯季節(jié)性，暴發(fā)流行的形勢也不常見，突然的暴發(fā)流行常見于血制品的污染、毒品使用人群，應(yīng)特別做好血制品管理工作，打擊販毒

17、以阻止暴發(fā)流行，控制流行的首選方法是新生兒免疫接種，降低下一代感染率，最終達(dá)到控制流行的目的。5、治療病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲灑、過勞或損害肝臟藥物。各臨床類型肝炎的治療重點(diǎn)則有所不同。1）急性肝炎以一般及支持療法為主。休息與隔離應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動。初感染的急性黃疸型肝炎患者，于隔離期（乙型肝炎至HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙型肝炎至HCV RNA陰轉(zhuǎn)）滿，臨床癥狀消失，血清總膽紅素在17.1mol/L以下，ALT在正常值2倍以下時(shí)可以出院。但出院后仍應(yīng)休息13個(gè)月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查13年。

18、飲食飲食宜清淡，熱量足夠，蛋白質(zhì)攝入爭取達(dá)到每日11.5g/kg，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族和C，進(jìn)食量過少者可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C。不強(qiáng)調(diào)高糖和低脂肪飲食。條件具備時(shí)，急性丙型肝炎應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。早期應(yīng)用干擾素可取得較高療效。重組白細(xì)胞干擾素1、2a、2b，及類淋巴母細(xì)胞干擾素N1的劑量為300萬U，隔日皮下或肌肉注射，36個(gè)月一療程。療程結(jié)束后近期療效（ALT復(fù)常，HCV RNA陰轉(zhuǎn)）可達(dá)70%，隨訪6個(gè)月后遠(yuǎn)期療效約為50%。復(fù)發(fā)時(shí)可以再用。丙型肝炎患者如加用利巴韋林（ribavirin，病毒唑）口服，8001 000mg/d，可增強(qiáng)療效。2）輕度慢性肝炎除一般及支持療法以外，還需要進(jìn)行

19、對癥和抗病毒治療。休息無需絕對臥床休息，宜用動靜結(jié)合的療養(yǎng)措施。處于活動期的患者，應(yīng)以靜養(yǎng)為主；處于靜止期的患者，可從事力所能及的輕工作。癥狀消失，肝功能正常3個(gè)月以上者，可恢復(fù)其原來工作，但仍需隨訪12年。飲食應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食較多的蛋白質(zhì)，避免過高熱量飲食。以防止肝臟脂肪變性。也不宜進(jìn)食過多的糖，以免導(dǎo)致糖尿病。對癥治療包括降低轉(zhuǎn)氨酶制劑，如聯(lián)苯雙脂、垂盆草、齊墩果酸等，具有非特異性降低ALT的作用。這些降酶藥物雖然可能具有護(hù)肝的作用，但停藥后容易產(chǎn)生ALT反跳。故在顯效后應(yīng)注意逐漸停藥。一般的非特異性護(hù)肝藥物，主要包括維生素類（B族、C、E、K等），促進(jìn)解毒功能藥物如葡醛內(nèi)脂（肝泰樂）、還原型谷

20、胱甘肽、維丙胺、硫辛酸等，促進(jìn)能量代謝藥三磷酸腺苷（ATP）、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（肝安、水解蛋白等）以改善微循環(huán)藥物（丹參、低分子右旋糖酐等）可作為輔助治療，但宜精簡，避免使用過多藥物。免疫調(diào)節(jié)特異性免疫增強(qiáng)劑可試用特異性抗-HBV免疫RNA。非特異性免疫增強(qiáng)劑可選用胸腺肽、胸腺素等?？共《局委煟篴. 干擾素慢性乙型肝炎時(shí)干擾素使用的指征為：HBV在活動性復(fù)制中；肝炎處于活動期；HBV DNA血濃度低；抗-HBc IgM 陽性。使用干擾素治療時(shí)劑量應(yīng)偏大（300萬600萬U/次），療程應(yīng)偏長（6個(gè)月1年）。干擾素一般僅能抑制HBV復(fù)制，使HBeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰，而難以使HBsAg轉(zhuǎn)陰。

21、慢性丙型肝炎時(shí)干擾素使用方法同急性丙型肝炎，但療程應(yīng)延長至612個(gè)月，同時(shí)加用利巴韋林8001 000mg/d口服。使用干擾素要注意適應(yīng)癥和禁忌證。有心、肝、腎代嘗功能不全者不宜使用。開始用前應(yīng)詳細(xì)體檢和化驗(yàn)檢查。療程第一、二周要密切觀察不良反應(yīng)，以后每月復(fù)查肝功能和血常規(guī)。白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)給予提高白細(xì)胞藥物。肝硬化失代償期為禁忌證。b. 核苷類似物 拉米夫定（lamivudine，3TC，TM）主要通過抑制HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶的活性及抑制共價(jià)閉合環(huán)DNA（covalently closed circle DNA,cccDNA）的合成而抑制HBV DNA的合成。它不抑制線粒體DNA和骨髓，無直

22、接調(diào)節(jié)免疫作用，因而基本上無不良反應(yīng)?？诜追蚨?00mg/d，約2周內(nèi)平均血清HBV DNA水平下降90%以上。采用斑點(diǎn)雜交法檢測，服藥12周后血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)率可達(dá)85%100%。服藥52周后肝組織學(xué)改變明顯優(yōu)于對照組。長期（6個(gè)月以上）用藥可使HBV DNA發(fā)生YMDD變異（HBV P基因第741位核苷酸的AG點(diǎn)突變）而產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)HBV DNA反跳。停藥后大部分病人在4周內(nèi)HBV DNA恢復(fù)至治療前水平，但再次給藥仍然有效。3）中度和重度慢性肝炎除上述治療以外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，包括定期輸注入血清白蛋白和血漿，其劑量和療程視血液內(nèi)白蛋白濃度而定。免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng) 選用，如

23、注射1L-2、自體LAK細(xì)胞回輸?shù)?。在其他療法?dāng)中，可試用豬苓多糖注射液（并用乙型肝炎疫苗）、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。五、乙型肝炎病毒的生物安全防護(hù)根據(jù)病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）乙型肝炎病毒屬于三類，BSL-2。防護(hù)對策包括避免暴露和暴露后管理。避免職業(yè)性血液及體液暴露是實(shí)驗(yàn)室預(yù)防HBV傳播的主要措施，然而，乙型肝炎疫苗免疫接種和血液攜帶病原暴露后的管理是完整的預(yù)防感染計(jì)劃的重要內(nèi)容，也是工作場所安全的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓員工知曉關(guān)于即時(shí)報(bào)告、評估、咨詢、處理和跟蹤置醫(yī)務(wù)人員于血液攜帶病原感染危險(xiǎn)的職業(yè)暴露的書面方案。 避免暴

24、露措施實(shí)驗(yàn)室管理者應(yīng)建立關(guān)于去除或減少員工職業(yè)暴露的書面的暴露控制計(jì)劃。暴露控制計(jì)劃應(yīng)包括暴露確定（exposure determination）、貫徹應(yīng)遵守的操作方法（methods of compliance）的日程和措施、乙型肝炎疫苗免疫接種和暴露后評估與跟蹤、讓員工了解危險(xiǎn)、暴露記錄等等。該計(jì)劃應(yīng)每個(gè)員工人手一冊，應(yīng)與法規(guī)一致。該計(jì)劃應(yīng)每年修訂和更新，以適應(yīng)新的、變化的影響職業(yè)暴露的工作任務(wù)、程序和崗位。應(yīng)對實(shí)驗(yàn)室員工進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)和安全再教育，提高員工安全操作的意識。在醫(yī)療服務(wù)中執(zhí)行普遍預(yù)防原則。普遍預(yù)防是一種感染控制的方法，它將所有人的血液和一些體液當(dāng)作具有潛在HBV傳染性的標(biāo)本

25、來處理。實(shí)驗(yàn)室管理方應(yīng)提供安全的工作環(huán)境，改善設(shè)施以減少職業(yè)暴露。如逐步采取無針頭系統(tǒng)（needleless systems）和工程化防護(hù)銳器損傷的銳器（sharps with engineered sharps injury protections）以減少針刺及銳器損傷和暴露。實(shí)驗(yàn)室員工應(yīng)嚴(yán)格按照應(yīng)遵守的操作方法操作，處理臨床標(biāo)本時(shí)采取普遍預(yù)防措施。 暴露后管理管理者應(yīng)建立包括對員工暴露后的跟蹤、事故報(bào)告要求的暴露控制計(jì)劃。提供暴露后處理的醫(yī)生應(yīng)24小時(shí)在崗。應(yīng)儲備乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin, HBIG）、乙型肝炎疫苗以便及時(shí)施與。負(fù)責(zé)提供暴露

26、后管理的醫(yī)生應(yīng)熟悉評估和處理方案。應(yīng)教育實(shí)驗(yàn)室員工，一旦職業(yè)暴露發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告。尤其是因?yàn)樵诒┞逗蟊M能可快地施與HBIG、乙型肝炎疫苗對大多數(shù)暴露有效。處于職業(yè)暴露于血液攜帶病原危險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室員工應(yīng)熟悉暴露后管理的原則，應(yīng)將該原則作為定崗和崗位繼續(xù)培訓(xùn)內(nèi)容的一部分。1、暴露點(diǎn)（exposure site）的處理傷口和接觸血液或體液的皮膚位點(diǎn)應(yīng)以肥皂和水洗滌；黏膜應(yīng)以水沖洗。沒有證據(jù)支持使用抗菌劑處理傷口或擠壓傷口以排出液體可進(jìn)一步減少血液攜帶病原傳播的危險(xiǎn)；當(dāng)然，也不禁止使用抗菌劑。不推薦使用腐蝕劑（如漂白粉）處理傷口，也不推薦在傷口處注射抗菌劑和消毒劑。2、暴露報(bào)告如果職業(yè)暴露發(fā)生，暴露情況

27、和暴露后管理應(yīng)記錄在個(gè)人暴露的機(jī)密醫(yī)學(xué)記錄（通常為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此目的專門設(shè)計(jì)的表格）里。并且，管理者應(yīng)遵守國家和地方的要求，記錄和報(bào)告職業(yè)損傷和暴露。3、暴露和暴露源（exposure source）的評估 暴露評估應(yīng)基于暴露物質(zhì)類型、暴露途徑和暴露嚴(yán)重程度評估暴露傳播的可能性。血液、含有可見血液的體液或其它潛在感染性體液（包括精液、生殖道分泌物、腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、胸腹水、心包液和羊水）和組織是具有血液攜帶病毒感染性的。通過穿皮損傷或黏膜接觸暴露于這些液體或組織使實(shí)驗(yàn)室員工處于血液攜帶病毒傳播的危險(xiǎn)，需要進(jìn)一步臨床評估。而且，在研究實(shí)驗(yàn)室和產(chǎn)業(yè)實(shí)驗(yàn)室，直接接觸（如沒穿戴個(gè)人防護(hù)裝備或個(gè)人防護(hù)裝備

28、沒有有效地保護(hù)皮膚和黏膜）濃縮病毒是要求臨床評估的暴露。對于皮膚暴露，僅暴露于以上列出的體液和皮膚完整性受損（如皮炎、擦傷或開放性傷口）時(shí)需進(jìn)行跟蹤。 暴露源評估應(yīng)對導(dǎo)致職業(yè)暴露的暴露源個(gè)體的血液或體液進(jìn)行評估，以確定其HBV的感染狀況。a. 暴露時(shí)的可利用的醫(yī)學(xué)記錄信息（如實(shí)驗(yàn)室測試結(jié)果、入院診斷或以前的病史）或來自暴露源個(gè)體的信息，可確證或排除血液攜帶病毒感染。b. 如果暴露源的HBV感染狀況不清楚，應(yīng)通知事件的暴露源個(gè)體來進(jìn)行血液攜帶病毒感染的血清學(xué)測試。測試暴露源個(gè)體，應(yīng)取得暴露源個(gè)體的知情同意和遵守適用的國家和地方法規(guī)。應(yīng)給予感染HBV的暴露源個(gè)體適當(dāng)?shù)淖稍兎?wù)和處理。任何時(shí)候都應(yīng)保

29、護(hù)暴露源個(gè)體的醫(yī)密。確定暴露源個(gè)體HBV感染狀況的測試應(yīng)盡可能快地執(zhí)行，應(yīng)采用最合適的測定方法，快速地獲取結(jié)果。在作出暴露后管理的決定以前，沒必要作陽性反應(yīng)的確證試驗(yàn)，但在通知暴露源個(gè)體以前應(yīng)完成確證試驗(yàn)測試c. 如果暴露源是未知的或不能測試的，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)評估暴露發(fā)生的具體情況信息，確定傳播HBV的可能性。確定的情形和暴露類型可提示危險(xiǎn)的高低；應(yīng)對感染源物質(zhì)來源的普通人群（機(jī)構(gòu)或社團(tuán)）的HBV流行情況作重點(diǎn)考慮。例如發(fā)生在靜脈注射毒品高流行區(qū)的暴露或戒毒治療機(jī)構(gòu)的廢棄針頭暴露比發(fā)生在老年人家庭護(hù)理的暴露的傳播危險(xiǎn)高得多。不管是否知道暴露源個(gè)體，不推薦對涉及暴露的針頭或其它銳器進(jìn)行測試。這種

30、測試的可靠性和結(jié)果解釋尚值得懷疑，并且測試對銳器處理者具有潛在危險(xiǎn)。d. 當(dāng)評估暴露源個(gè)體的可能的HBV感染情況時(shí)，應(yīng)考慮的信息包括：實(shí)驗(yàn)室信息如HBV測試結(jié)果、免疫學(xué)檢查和肝臟功能（如ALT）、臨床癥狀和最近3個(gè)月的HBV可能暴露史。4、HBV 的暴露后預(yù)防與管理對穿皮或黏膜血液暴露，作出提供預(yù)防決定時(shí)應(yīng)考慮幾個(gè)因素。這些因素包括：暴露源的HBsAg狀態(tài)、暴露者的乙型肝炎疫苗接種情況和疫苗反應(yīng)狀態(tài)。這種暴露通常涉及進(jìn)行過乙型肝炎免疫的員工。對未免疫接種的員工的血液或體液暴露，應(yīng)啟動乙型肝炎疫苗接種。應(yīng)對暴露者的乙型肝炎疫苗接種情況和疫苗反應(yīng)狀態(tài)（如果知道）進(jìn)行評估。根據(jù)暴露源的HBsAg狀態(tài)及暴露者的乙型肝炎疫苗接種情況和疫苗反應(yīng)狀態(tài)作出的穿皮或黏膜血液暴露的推薦預(yù)防方案見表1。表1 暴露于HBV的PEP推薦方案 暴露者*的免疫接種和抗體反應(yīng)狀況 處理 暴露源HBsAg陽性 暴露源HBsAg陰性 暴露源不明確或未檢測 未免疫接種 HBIG1和啟動乙型肝炎疫苗接種 啟動乙型肝炎疫苗接種 啟動乙型肝炎疫苗接種 以前已免疫接種有反應(yīng)者* 不需處理 不需處理 不需處