醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：心律失常一中文

1、心律失常 Arrhythmia 1. 掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征 和治療原則 2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和心律失 常的藥物治療 3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融、起搏器植入 等治療方法 講授目的和要求 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供 o迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織 的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減 慢 o交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速 o竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，40%來(lái)源于左冠 回旋支 o房室結(jié)動(dòng)脈80%來(lái)于右冠狀動(dòng)脈，20%來(lái)源于左冠狀動(dòng)脈 心律失常的分類心律失常

2、的分類 o 心律失常定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速 度或激動(dòng)次序的異常。 o 分類： 按發(fā)生機(jī)制分為：沖動(dòng)形成異常；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。 按心率快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。 心律失常的分類心律失常的分類 o一、沖動(dòng)形成異常 1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊； 竇性停搏 2.異位心律 被動(dòng)性異位心律:逸搏心律(房性、房室交界性、室性） 主動(dòng)性異位心律 期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速: 房性、交界性、房室折返性、室性 心房撲動(dòng)、顫動(dòng) 心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 心律失常的分類心律失常的分類 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、生理性：干擾及房室分離

3、 2、病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征，旁道（Accessory Passway） 心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常發(fā)生的機(jī)制 o 沖動(dòng)形成異常: 1.自律性增強(qiáng) 2.觸發(fā)活動(dòng) o 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 3.折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制 房撲、大折返性房速，AVRT，AVNRT，室速 1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連 接成一個(gè)閉合折返環(huán)。 2.其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯。 3.另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動(dòng)。 折返機(jī)制折返機(jī)制（reentry） 心律失常的診斷 o 病史 o 體格檢查

4、 o 心電圖 o 動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器 o 食道心電圖 o 臨床電生理檢查 第二節(jié) 竇性心律失常 o 竇性心動(dòng)過(guò)速 o 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。 o 二、臨床意義 ：可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)， 主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無(wú)癥狀者無(wú)需處理。

5、 竇性停搏竇性停搏 o 一、心電圖特點(diǎn) o 較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與 基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 o 二、臨床意義 o 治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯 o 一、心電圖特點(diǎn) nI度體表心電圖無(wú)法診斷； nII度1型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng) PP間期小于基本PP間期的兩倍； nII度2型的長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的兩倍。 nIII度者與竇性停搏難以鑒別。 o 二、臨床意義 參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 sick sinus syndrome,SSS 一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等 二、臨床表現(xiàn) 與心

6、動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。 如頭暈、黑矇、暈厥。 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（1 年、SSS無(wú)起搏器保護(hù)。 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無(wú)心房附壁 血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝 素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險(xiǎn)主要 是栓塞和心律失常。 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。 2. 控制心室率 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80 bpm，中 量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控 制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道 拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)

7、竇 性心律對(duì)患者更有益處。 3. 預(yù)防血栓栓塞 除60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林100- 300mg/天。 房顫的藥物治療不理想 o陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)率高：50%-70% o維持竇律效果不理想：30% o長(zhǎng)期口服副作用顯著 房顫的發(fā)病機(jī)制 局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō) 多發(fā)子波折返假說(shuō) 主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō) 轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō) o1920s，Garrytzl猜測(cè)房顫是由不停移動(dòng)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)形成，即“多發(fā) 子波” o1959，Moe and Abildiskov通過(guò)犬房顫模型正式提出多發(fā)子波理論 o1981，Hoffman

8、提出房顫隨機(jī)折返環(huán)，強(qiáng)調(diào)房顫的隨機(jī)特性 o1982，Allessie在動(dòng)物模型上證實(shí)了Moe的“多折返子波”理論 o1991，Cox 提出主導(dǎo)折返環(huán) o o2012， Narayan等通過(guò)針對(duì)轉(zhuǎn)子消融 ，開啟基于房顫維持機(jī)制的房顫消融 新方法 離體動(dòng)物心臟房顫模型：光學(xué)標(biāo)測(cè)轉(zhuǎn)子形成 High-Resolution Endocardial and Epicardial Optical Mapping in a Sheep Model of Stretch-Induced Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. 2011(53), e3103, 房顫根治性治療的三座里程碑 Cox 迷宮手術(shù)迷宮手術(shù) Cox JL, Ann Throaic Surg 1993; 55: 578-580 Haissaguerre M, et al. Circulation, 2000:102:2463 Carlo Pappone, Circulation. 2004;109:327-334 Haissaguerre 肺靜脈口節(jié)段消融肺靜脈口節(jié)段消融 Pappone 環(huán)肺靜脈線性消融環(huán)肺靜脈線性消融 目 前 主 流 術(shù) 式 FI