醫(yī)學教學課件：心血管系統(tǒng)疾病 動粥、冠心

1、心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 病理學病理學 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 1.atherosclerosis; coronary atherosclerosis; 2.hypertension; cardiomyopathy; myocarditis 3.rheumatism; rheumatic carditis; 4.infective endocarditis(bacterial endocarditis); 5.valvular disease; 病史病史 朱某，男，朱某，男，57歲。半年前，提水時突感歲。半年前，提水時突感心前區(qū)心前區(qū) 疼疼痛，同時痛，同時伴左上臂、左肩疼痛伴左上臂、

2、左肩疼痛，并有氣急、肢體冷、，并有氣急、肢體冷、 面色蒼白，出冷汗，經休息后緩解。以后，每當勞累后，面色蒼白，出冷汗，經休息后緩解。以后，每當勞累后， 上述癥狀時有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，上述癥狀時有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，血總血總 膽固醇、脂蛋白膽固醇、脂蛋白。數(shù)周前上樓后，心前區(qū)。數(shù)周前上樓后，心前區(qū)劇痛劇痛，出現(xiàn)呼，出現(xiàn)呼 吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時，突然昏倒，經吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時，突然昏倒，經 搶救無效搶救無效死亡死亡。 尸檢尸檢 左左冠狀冠狀A前降支前降支動脈動脈粥樣硬化粥樣硬化內有血栓形成，內有血栓形成， 管腔閉塞。左室前壁多發(fā)性管腔閉塞。左

3、室前壁多發(fā)性梗死，梗死，腦腦Willis環(huán)、大環(huán)、大腦腦中中A 粥樣硬化粥樣硬化，左，左內囊軟化內囊軟化并出血。并出血。 病理診斷病理診斷: ? 死亡原因死亡原因: ? 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 （Atherosclerosis, AS） 概念：概念：是一種與血脂異常及血管是一種與血脂異常及血管 壁成分改變有關的動脈疾病壁成分改變有關的動脈疾病 累及累及 大中動脈大中動脈 彈力動脈（主彈力動脈（主A A及一級分支）及一級分支） 彈力肌型動脈（冠狀彈力肌型動脈（冠狀A A、腦、腦A A） 動脈內膜脂質沉積動脈內膜脂質沉積內膜灶性纖維化內膜灶性纖維化 粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成 動脈壁硬化動脈壁硬化

4、 動脈硬化動脈硬化(arteriosclerosis)(arteriosclerosis) 1. 動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化：大中大中A內膜脂質沉積內膜脂質沉積粥樣硬化斑粥樣硬化斑 2. 動脈中膜鈣化動脈中膜鈣化(medial calcification)： 老人頸老人頸A、四肢、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大，中層壞死，鈣化，意義不大 3. 細動脈硬化：高血壓病細動脈硬化：高血壓病、糖尿病、糖尿病 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS) 發(fā)達國家：主要死因發(fā)達國家：主要死因 我國：我國：尸檢尸檢40-49歲歲 冠狀冠狀A 58% 主主A 88% 北方高于南方，老

5、人多北方高于南方，老人多 40-49發(fā)展最快發(fā)展最快 一、病因和發(fā)病機制：一、病因和發(fā)病機制：不清楚，與下列因素有關不清楚，與下列因素有關 (1)(1)致病因素（危險因素）致病因素（危險因素） 1.1.高脂血癥：高脂血癥：TCTC高膽固醇脂高膽固醇脂；TGTG高甘油三酯高甘油三酯 血漿血漿LDLLDL、VLDLVLDL 發(fā)病率發(fā)病率 HDLHDL清除清除A A壁膽固醇壁膽固醇 防止防止LDLLDL氧化氧化 抗粥樣硬化抗粥樣硬化 阻斷阻斷LDLLDL與內皮受體結合與內皮受體結合 2.高血壓：高血壓： 發(fā)病早、病變嚴重發(fā)病早、病變嚴重 高血壓冠狀動脈高血壓冠狀動脈AS 4倍倍 正常血壓者正常血壓者

6、 血流沖擊力血流沖擊力 內皮內皮 病變病變 血管分支處病變重、發(fā)生早血管分支處病變重、發(fā)生早 3.吸煙：吸煙： 血血LDL易氧化；易氧化；CO 內皮損傷內皮損傷 糖蛋白激活糖蛋白激活因子、突變物質因子、突變物質 SMC 血小板粘集血小板粘集，不飽和脂肪酸、，不飽和脂肪酸、HDL 4.疾病疾?。梢鹄^發(fā)血脂癥）（可引起繼發(fā)血脂癥） 糖尿病糖尿病高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥 高胰島素血癥高胰島素血癥SMC、HDL 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退高膽固醇血癥高膽固醇血癥 腎病綜合癥腎病綜合癥高膽固醇血癥高膽固醇血癥 5.遺傳因素：遺傳因素：家族性高脂血癥家族性高脂血癥 LDL受體基因突變受體基因突變

7、 6.其它因素：其它因素： 年齡：年齡：病變的程度隨年齡增加而增加病變的程度隨年齡增加而增加 性別：性別：女：絕經期前女：絕經期前AS發(fā)病低于男性發(fā)病低于男性 HDLLDL 雌激素作用，絕經期后差異消失雌激素作用，絕經期后差異消失 肥胖肥胖 發(fā)生機理學說發(fā)生機理學說 1.1.脂質滲入學說脂質滲入學說：（19251925年年） 血脂異常血脂異常 動物實驗證明：高脂血癥與本病有因果關系動物實驗證明：高脂血癥與本病有因果關系 2.2.平滑肌增殖或突變學說平滑肌增殖或突變學說 3.3.慢性炎癥學說慢性炎癥學說 4.4.內皮損傷學說：內皮損傷學說： 各種原因各種原因 內皮損傷內皮損傷 單核單核C C遷入

8、遷入 斑塊斑塊 內皮損傷內皮損傷 增生增生 SMCSMC遷入增生遷入增生 斑塊斑塊 5.5.單核單核- -巨噬細胞作用學說巨噬細胞作用學說 1.1.吞噬：吞噬：單核細胞單核細胞泡沫細胞泡沫細胞（foam cellfoam cell，F(xiàn)CFC） 2.2.促進增殖：促進增殖：SMCSMC的遷移增殖的遷移增殖 3.3.炎癥、免疫炎癥、免疫 內皮損傷內皮損傷- -應答反應學說應答反應學說 二、基本病變二、基本病變 部位：彈力型、彈力肌型部位：彈力型、彈力肌型A A杈杈 分支開口分支開口 彎曲的凸面彎曲的凸面 鏡下：鏡下： 內皮下內皮下泡沫細胞（泡沫細胞（FCFC）聚集聚集 泡沫細胞：圓形、體積大泡沫細

9、胞：圓形、體積大 胞漿內有大量小空泡（脂滴）胞漿內有大量小空泡（脂滴） 單核巨噬細胞單核巨噬細胞遷入遷入 內膜的內膜的SMCSMC增生增生 2 2纖維斑塊纖維斑塊（fibrous plaquefibrous plaque，F(xiàn)PFP） 大體大體 隆起，灰黃色斑塊隆起，灰黃色斑塊 表面膠原纖維表面膠原纖維玻璃變玻璃變瓷白色瓷白色 鏡下鏡下 表面表面 纖維帽纖維帽(SMC(SMC、基質、基質) )覆蓋覆蓋 其下其下 SMCSMC、MCMC、FCFC、基質、脂質、炎細胞、基質、脂質、炎細胞 3.3.粥樣斑塊粥樣斑塊(atheromatous plaque)(atheromatous plaque) “

10、粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma） 大體大體 灰黃斑塊，既向內膜表面隆起灰黃斑塊，既向內膜表面隆起 又向深部壓迫中膜又向深部壓迫中膜 切面切面 纖維帽纖維帽 瓷白瓷白 深部黃色粥糜樣物深部黃色粥糜樣物 鏡下：鏡下： 表層表層 纖維帽，玻變、基質有纖維帽，玻變、基質有SMCSMC 深部深部 無定形壞死物，膽固醇結晶、鈣化無定形壞死物，膽固醇結晶、鈣化 底周底周 肉芽組織，少許肉芽組織，少許FCFC、淋巴、淋巴C C 嚴重嚴重 中膜中膜 SMCSMC萎縮萎縮 變薄變薄 外膜外膜 不同程度外膜炎不同程度外膜炎 血管、纖織血管、纖織 炎細胞浸潤炎細胞浸潤 粥 樣 斑 塊 4. 4. 斑塊斑

11、塊繼發(fā)繼發(fā)性改變性改變 （復合病變復合病變） 斑塊斑塊內出血內出血血腫，可機化血腫，可機化 斑塊斑塊破潰破潰潰瘍潰瘍形成形成 血栓血栓形成形成梗死，可機化再通梗死，可機化再通 鈣化鈣化、骨化、骨化A A壁壁硬、脆硬、脆 A A瘤瘤形成：中膜形成：中膜SMCSMC萎縮，血壓萎縮，血壓aneurysmaneurysm 血流血流 潰瘍潰瘍 中膜中膜夾層夾層A A瘤瘤 血管腔狹窄血管腔狹窄缺血性病變缺血性病變 復合病變復合病變( (Complicated lesion)Complicated lesion) 斑塊內出血斑塊內出血 斑塊破潰斑塊破潰 血栓形成；鈣化；動脈瘤血栓形成；鈣化；動脈瘤形成形成

12、冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化出血出血 二重要器官的二重要器官的A A粥樣硬化粥樣硬化 （一）（一）主主A A粥樣硬化粥樣硬化 部位部位 后壁及分支開口，腹主后壁及分支開口，腹主 胸主胸主 升主升主 病變病變 斑塊破裂斑塊破裂潰瘍潰瘍血栓血栓形成形成 可有可有主主A A瘤瘤形成形成偶偶破裂破裂大出血大出血致命致命 夾層夾層A A瘤瘤 累及主累及主A A根部者根部者主主A A瓣膜病瓣膜病 （二）（二）冠狀冠狀A A粥樣硬化粥樣硬化 部位部位 左前降支左前降支 右、左主干、左旋支右、左主干、左旋支 后降支后降支 病變病變 粥樣斑塊粥樣斑塊 部分阻塞管腔，心肌供血不足部分阻塞管腔，心肌供血不足冠心

13、病冠心病 繼發(fā)血栓形成完全性阻塞繼發(fā)血栓形成完全性阻塞 心肌梗死心肌梗死 （三）頸動脈、腦動脈粥樣硬化（三）頸動脈、腦動脈粥樣硬化 部位部位 頸動脈頸動脈：頸內動脈起始部，：頸內動脈起始部， 腦動脈腦動脈：基底動脈、大腦中動脈、：基底動脈、大腦中動脈、WillisWillis環(huán)環(huán) 病變病變 腦腦萎縮萎縮 癡呆癡呆 腦腦梗死梗死 軟化（顳葉、內囊、尾豆狀核、丘腦）軟化（顳葉、內囊、尾豆狀核、丘腦） 小小A A瘤形成瘤形成 腦出血腦出血偏癱偏癱死亡（重）死亡（重） （四）腎（四）腎A A粥樣硬化粥樣硬化 80% 80% 腎腎A A開口、主干近側開口、主干近側 狹窄狹窄 腎血管性高血壓腎血管性高血壓

14、 血栓形成血栓形成 梗死梗死 機化機化 多多 A A粥樣硬化性固縮腎粥樣硬化性固縮腎 腎表面腎表面不規(guī)則瘢痕不規(guī)則瘢痕 或或粗顆粒粗顆粒狀狀 （五）（五）四肢四肢A A粥樣硬化粥樣硬化 下下肢肢上上肢肢 髂動脈、股淺髂動脈、股淺A A 吻合支多，較小吻合支多，較小A A 無嚴重后果無嚴重后果 較大較大A A較輕狹窄較輕狹窄 間歇性跛行間歇性跛行 較重較重 梗死梗死 壞疽壞疽 （六）腸系膜動脈粥樣硬化（六）腸系膜動脈粥樣硬化： A狹窄、阻塞狹窄、阻塞劇烈腹痛、腹?jié)q和發(fā)熱劇烈腹痛、腹?jié)q和發(fā)熱 腸梗死、便血、腸梗阻腸梗死、便血、腸梗阻 冠狀冠狀A A粥樣硬化癥粥樣硬化癥（coronary arthe

15、rosclerosis） 冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （coronary artherosclerotic heart disease） 冠心病冠心病 冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病 (coronary heart disease(coronary heart disease， CHD)CHD) 因冠狀因冠狀A A狹窄狹窄缺血性心臟病缺血性心臟?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD） CHDCHD原因：原因：冠狀動

16、脈供血不足冠狀動脈供血不足 心肌耗氧增加供血不能相應增加心肌耗氧增加供血不能相應增加 原因：原因：1 1 冠狀冠狀A A粥樣硬化（最常見）粥樣硬化（最常見） 2 2 冠狀冠狀A A痙攣痙攣 3 3 炎癥性狹窄（各種炎癥性狹窄（各種A A炎累及，較少見）炎累及，較少見） 冠心病冠心病= =冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 CHD= CHD= coronary artherosclerotic heart disease 冠狀冠狀A A粥樣硬化粥樣硬化（coronary artherosclerosiscoronary artherosclerosis） 好發(fā)部位：好發(fā)部位：前降支

17、前降支 右主干、左主干、左旋支右主干、左主干、左旋支 后降支后降支 斑塊發(fā)生于血管的心壁側，呈斑塊發(fā)生于血管的心壁側，呈新月形新月形 偏心性狹窄偏心性狹窄 狹窄程度：狹窄程度： 級：級： 76% 76% 心肌缺血心肌缺血 冠狀動脈輕度硬化冠狀動脈輕度硬化 1.1.心絞痛心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時缺血心肌急劇暫時缺血 2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴重持久急性缺血心肌嚴重持久急性缺血 3.3.心肌纖維化心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長期慢性缺血長期慢性缺血, ,慢性心衰慢性心衰 4.4.冠狀冠狀A

18、 A性猝死性猝死（Sudden coronary death，SCD） 6h(1h),75%75% 不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛：負荷、休息，強度、頻度心絞痛：負荷、休息，強度、頻度 斑塊破裂斑塊破裂+ +血栓形成血栓形成 彌漫心肌壞死彌漫心肌壞死+ +纖維化纖維化 變異型（又：變異型（又：PrinmetalPrinmetal心絞痛）：心絞痛）： 多休息時發(fā)作多休息時發(fā)作A A痙攣痙攣+ +狹窄狹窄 2 2 心肌梗死心肌梗死（myocardial farctionmyocardial farction，MIMI） 冠狀冠狀A A供血中斷供血中斷持續(xù)持續(xù)性缺血性缺血引起引起心肌壞死心肌壞死 （1 1）

19、心內膜下心肌梗死（）心內膜下心肌梗死（subendocardial MIsubendocardial MI） 特點：累及室壁內層特點：累及室壁內層1/31/3， 波及肉柱、乳頭肌波及肉柱、乳頭肌 多發(fā)性小灶狀多發(fā)性小灶狀 （0.5-1.5cm0.5-1.5cm） 嚴重嚴重 壞死灶擴大融合壞死灶擴大融合整個心內膜下整個心內膜下環(huán)狀梗死環(huán)狀梗死 原因原因 三大支三大支嚴重狹窄嚴重狹窄（無阻塞）（無阻塞） （2 2）透壁性（區(qū)域）心肌梗死）透壁性（區(qū)域）心肌梗死(transmural or regional MI)(transmural or regional MI) 發(fā)病發(fā)病 多多 特點特點 典型

20、，病灶大典型，病灶大( (2.5cm)2.5cm), ,心壁心壁全層或全層或2/32/3室壁室壁 左心室前壁、心尖、室間隔前左心室前壁、心尖、室間隔前2/32/3 病因病因 冠狀冠狀A A血栓形成血栓形成 冠狀冠狀A A痙攣痙攣 過度負荷心肌供血不足過度負荷心肌供血不足 部位、范圍部位、范圍 與閉塞的冠狀與閉塞的冠狀A A供血一致供血一致 50% 50% 左前降支左前降支 左室前壁、心尖部、室間隔前左室前壁、心尖部、室間隔前2/32/3 25% 25% 右冠狀右冠狀A A 左室后壁、室間隔后左室后壁、室間隔后1/31/3，右室，右室 此外此外 左旋支，左旋支，左室側壁左室側壁 病變病變 大體大

21、體 貧血性梗死灶貧血性梗死灶 不規(guī)則地圖狀不規(guī)則地圖狀 6h 6h 才可認，蒼白才可認，蒼白 8-9h 8-9h 土黃，干硬、無光土黃，干硬、無光 4d 4d 充血、出血帶充血、出血帶 1-2w 1-2w 肉芽組織肉芽組織紅色紅色 3w 3w 疤痕疤痕灰白灰白 鏡下鏡下 梗死心肌梗死心肌凝固性壞死凝固性壞死，紅染、核，紅染、核 周圍：充血出血反應帶周圍：充血出血反應帶 myocardial infarction: 凝固性壞死凝固性壞死 生化變化生化變化 5min5min后后心肌糖原心肌糖原 早期早期肌紅蛋白釋放肌紅蛋白釋放血血尿尿 某些酶某些酶血液（血液（6-12h6-12h）：）： 谷谷-

22、-草轉氨酶（草轉氨酶（SGOTSGOT） 谷谷- -丙轉氨酶（丙轉氨酶（SGPTSGPT） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK） 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDTLDT） 2 2小時小時鉀鉀/ /鈉比例鈉比例 合并癥及后果合并癥及后果 心力衰竭心力衰竭：二尖瓣關閉不全，乳頭肌斷裂：二尖瓣關閉不全，乳頭肌斷裂 心臟破裂：心臟破裂： 較少見，較少見，3-13%3-13%，梗死后，梗死后1-2W 1-2W 壞死心肌軟化壞死心肌軟化 1 1）左室前壁下）左室前壁下1/31/3破裂破裂心包填塞心包填塞急死急死 2 2）室間隔斷裂）室間隔斷裂血左入右血左入右右心功能不全右心功能不全 3 3）左室乳頭肌

23、斷裂）左室乳頭肌斷裂急二尖瓣關閉不全急二尖瓣關閉不全 急左心衰急左心衰 心臟破裂致心包填塞心臟破裂致心包填塞 室壁瘤（室壁瘤（ventricular aneurysmventricular aneurysm）10-30%10-30% 左室前壁近心尖處左室前壁近心尖處 壞死組織、心壁纖維瘢痕修復壞死組織、心壁纖維瘢痕修復薄弱薄弱膨出膨出 室壁瘤室壁瘤破裂破裂大出血大出血死亡死亡 附壁血栓附壁血栓形成形成脫落脫落栓塞栓塞他器官他器官 附壁血栓形成附壁血栓形成（mural thrombosismural thrombosis）多左室）多左室 機化機化脫落脫落栓塞栓塞 心源性休克心源性休克 收縮力收縮

24、力左右心或全心充血性心衰左右心或全心充血性心衰 急性心包炎急性心包炎壞死組織壞死組織-纖維素性纖維素性 心律失常心律失常 3.3.心肌纖維化心肌纖維化 （myocardial fibrosismyocardial fibrosis） 持續(xù)、反復加重缺血持續(xù)、反復加重缺血 心肌萎縮、溶解、消失心肌萎縮、溶解、消失 多發(fā)性梗死或疤痕多發(fā)性梗死或疤痕 慢性充血性心衰慢性充血性心衰 4.4.冠狀冠狀A A性猝死性猝死 (Sudden coronary death(Sudden coronary death, , SCDSCD） 常見常見 40405050歲，男女歲，男女 約約4 4倍倍 臨床概念臨床概

25、念 幾分、幾時內幾分、幾時內 患者急死（占一半患者急死（占一半） 猝死發(fā)生猝死發(fā)生 誘因誘因 飲酒、勞累、吸煙、運動、爭吵、斗毆飲酒、勞累、吸煙、運動、爭吵、斗毆 夜間夜間睡眠中睡眠中發(fā)生發(fā)生 突然停搏、心室顫動突然停搏、心室顫動 機理機理 缺血梗死缺血梗死 生物電不穩(wěn)生物電不穩(wěn) 傳導系傳導系 心律失常心律失常 心室纖顫心室纖顫 心衰心衰 原因原因 廣泛心肌硬化，心輸出量急性廣泛心肌硬化，心輸出量急性 心源性休克、心破裂心源性休克、心破裂 乳頭肌斷裂、室間隔穿孔乳頭肌斷裂、室間隔穿孔 冠冠A A痙攣痙攣 病史病史 朱某，男，朱某，男，57歲。半年前，提水時突感歲。半年前，提水時突感心前區(qū)心前區(qū) 疼疼痛，同時痛，同時伴左上臂、左肩疼痛伴左上臂、左肩疼痛，并有氣急、肢體冷、，并有氣急、肢體冷、 面色蒼白，出冷汗，經休息后緩解。以后，每當勞累后，面色蒼白，出冷汗，經休息后緩解。以后，每當勞累后， 上述癥狀時有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，上述癥狀時有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，血總血總 膽固醇