三甲評(píng)審抗菌藥物核心條款一般條款專項(xiàng)

1、三甲評(píng)審抗菌藥物核心條款一般條款專項(xiàng)COmPany number 1089WT-1898YT-IW8CB-9UUT-92108抗菌藥物4核心條款2般條款專項(xiàng)4.5.2.3 C 1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物 使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨 床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4.定期開(kāi)展 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。4. 6. 5.1 C 1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí) 際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對(duì)相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制

2、度與規(guī)范。【B】1. I類切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%o2. 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.15. 5.1 C 1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合 理、職責(zé)明確。2.召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議24次/年。3.有全院抗 菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物 合理應(yīng)用培訓(xùn)。4. 15. 5. 2 C 1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌 藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物 臨床應(yīng)用程丿子，實(shí)行責(zé)任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技 術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物

3、臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3.有本院檢 驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6 個(gè)月一次。4. 15. 5. 3 C 1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù) 防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2.有圍術(shù)期預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和 有效管理，并有月報(bào)告制度。4. 15. 5. 4 C 1.醫(yī)院抗菌藥物釆購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品 種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備 案。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可

4、以啟 動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。1、查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。（4.15.5.1）（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù) 前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的IOO份門診處方、IOO份 急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與 記錄完整。（4. 15. 5. 1）（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。（4. 15.5. 1）（4）參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。（4.5.2.3）（5）當(dāng)年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌 藥物使用強(qiáng)度。（4

5、.15.5.1）（6）呼吸科醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床 應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（4. 15. 5.2）（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)管理情況。（4. 15.5.2）（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況（4. 15.5.2）（9）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（4. 15.5.3）（10）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（4.15.5.4）（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料。（4. 15. 5.4）（12）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。2、現(xiàn)場(chǎng)訪談及考

6、核：（見(jiàn)考核表格）（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其 門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各 50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）， 進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（4）抽查近半年I類切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其 預(yù)防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管 理情況。（6）抗菌藥物使用指標(biāo)臨床科室沒(méi)有分解到每位醫(yī)師，科室主任管理不 到位（省衛(wèi)計(jì)委）（7）抗菌藥物一類切口預(yù)防用藥、DDD值

7、、送檢率、（使用率）未達(dá)標(biāo)（省衛(wèi)計(jì)委）（8）對(duì)抗菌藥物使用相關(guān)要求、相關(guān)制度了解不夠（省衛(wèi)計(jì)委）（9）科主任對(duì)科室對(duì)抗菌藥物使用情況及藥占比、DDD, 一類切口預(yù)防 用藥比例目標(biāo)值了解不夠，對(duì)抗菌藥物使用指征掌握不夠，對(duì)其分級(jí)管 理落實(shí)不夠（省衛(wèi)計(jì)委）（10）手術(shù)科室術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物在科室使用，無(wú)法做到術(shù)前30分 種使用（省衛(wèi)計(jì)委）（11）醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度嗎如何監(jiān)控、分析和評(píng)審評(píng)價(jià)抗 菌藥物使用情況答：實(shí)行分級(jí)管理制度；每月都實(shí)行監(jiān)控、分析等。見(jiàn)質(zhì)控月報(bào)。3. 系統(tǒng)追蹤及個(gè)案追蹤法住院患者抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢個(gè)案追蹤路線圖【起點(diǎn)】先到檢驗(yàn)科，找微生物標(biāo)本報(bào)告單，針對(duì)其結(jié)果對(duì)患者抗菌藥 物使用情況進(jìn)行逆向追蹤微生物標(biāo)本追蹤圖檢驗(yàn)科微生物査看檢驗(yàn)單反向追査到患者所住院臨床科室査看患者病歷.醫(yī)囑情況同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)醫(yī)師使用抗菌藥物合理性經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物表格核對(duì).計(jì)分、分析整改抗菌藥物分級(jí)管理：抗菌藥物分級(jí)管理追蹤圖査看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物抽査1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例査看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考査 其對(duì)醫(yī)