三甲評審抗菌藥物核心條款一般條款專項

1、三甲評審抗菌藥物核心條款一般條款專項COmPany number 1089WT-1898YT-IW8CB-9UUT-92108抗菌藥物4核心條款2般條款專項4.5.2.3 C 1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物 使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。3.實行三級管理，臨 床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4.定期開展 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。4. 6. 5.1 C 1.根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院實 際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。2.對相 關人員進行培訓。3.相關人員知曉并執(zhí)行上述制

2、度與規(guī)范?！綛】1. I類切口（手術時間W2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%o2. 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。4.15. 5.1 C 1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合 理、職責明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議24次/年。3.有全院抗 菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物 合理應用培訓。4. 15. 5. 2 C 1.有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌 藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物 臨床應用程丿子，實行責任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技 術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物

3、臨床應用技術支持。3.有本院檢 驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。4. 15. 5. 3 C 1.手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預 防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。2.有圍術期預 防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥 物進行規(guī)范管理。3.對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和 有效管理，并有月報告制度。4. 15. 5. 4 C 1.醫(yī)院抗菌藥物釆購目錄（包括采購抗菌藥物的品 種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備 案。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可

4、以啟 動臨時采購程序的制度與程序。1、查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。（4.15.5.1）（2）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預措施及干預 前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的IOO份門診處方、IOO份 急診處方和30份住院病歷進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關資料與 記錄完整。（4. 15. 5. 1）（3）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關知識培訓記錄。（4. 15.5. 1）（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網情況。（4.5.2.3）（5）當年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌 藥物使用強度。（4

5、.15.5.1）（6）呼吸科醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床 應用提供技術支持情況。（4. 15. 5.2）（7）檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成細菌耐藥監(jiān)測分析與干預管理情況。（4. 15.5.2）（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況（4. 15.5.2）（9）對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物使用進行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（4. 15.5.3）（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（4.15.5.4）（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（4. 15. 5.4）（12）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料。2、現(xiàn)場訪談及考

6、核：（見考核表格）（1）隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其 門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各 50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術室落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）， 進行感染預防控制工作的情況。（4）抽查近半年I類切口（手術時間W2小時）手術病歷50份，考查其 預防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術患者運行病歷2份，考查其圍術期預防感染的規(guī)范管 理情況。（6）抗菌藥物使用指標臨床科室沒有分解到每位醫(yī)師，科室主任管理不 到位（省衛(wèi)計委）（7）抗菌藥物一類切口預防用藥、DDD值

7、、送檢率、（使用率）未達標（省衛(wèi)計委）（8）對抗菌藥物使用相關要求、相關制度了解不夠（省衛(wèi)計委）（9）科主任對科室對抗菌藥物使用情況及藥占比、DDD, 一類切口預防 用藥比例目標值了解不夠，對抗菌藥物使用指征掌握不夠，對其分級管 理落實不夠（省衛(wèi)計委）（10）手術科室術前預防使用抗菌藥物在科室使用，無法做到術前30分 種使用（省衛(wèi)計委）（11）醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度嗎如何監(jiān)控、分析和評審評價抗 菌藥物使用情況答：實行分級管理制度；每月都實行監(jiān)控、分析等。見質控月報。3. 系統(tǒng)追蹤及個案追蹤法住院患者抗菌藥物微生物標本送檢個案追蹤路線圖【起點】先到檢驗科，找微生物標本報告單，針對其結果對患者抗菌藥 物使用情況進行逆向追蹤微生物標本追蹤圖檢驗科微生物査看檢驗單反向追査到患者所住院臨床科室査看患者病歷.醫(yī)囑情況同時進行評價醫(yī)師使用抗菌藥物合理性經管醫(yī)師進行抗菌藥物表格核對.計分、分析整改抗菌藥物分級管理：抗菌藥物分級管理追蹤圖査看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物抽査1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例査看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考査 其對醫(yī)